介入科常见疾病 (2)

血管内介入治疗
使用1-2mm 粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅 动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌 握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下， 将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射 造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病 灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血 管成形术等。常用的体表穿刺点有股动静脉、 桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。
功能恢复。
主要护理诊断/护理问题
有受伤的危险。 潜在并发症：颅内出血，电解质紊乱。 感知改变。 有皮肤完整性受损的危险。 语言沟通障碍。 便秘。
一
概述
脑动脉瘤是由于局部血管异常 改变产生的脑血管瘤样突起，其主 要见于成年人（30～60岁）。主 要症状多由于动脉瘤破裂出血引起， 部分是由于瘤体压迫脑血管痉挛及 栓塞造成。动脉瘤破裂出血死亡率 很高，初次出血占15%，最多出血 可达6次，再次出血的40%～65% 死亡，而且再次出血最多出现在7 天之内。
2. 若动脉瘤破裂，患者通常发生突然的非常 严重的头疼。头疼可伴随有恶心、呕吐、
颈项强直、视物模糊或复视、畏光或感觉 消失。
Hale Waihona Puke 四 脑动脉瘤如何诊断 病史 神经系统检查 腰椎穿刺 CT或MRI/MRA检查 脑血管造影 鉴别诊断
1
病史
破裂出血往往是动脉瘤的首发症状，且是突 然起病，有剧烈头疼，恶心，呕吐。并应了 解意识障碍及其程度，有无上眼睑下垂，复 视，眼球偏斜，有无一侧肢体无力。并可因 并发急性脑积水出现颅内压增高。4天后因 继发脑血管痉挛而使病情加重。或再出血而 使病情加重甚至死亡。未破裂的动脉瘤，除 巨大动脉瘤因占位可引起颅内压增高或神经 受压症状体征外，一般没有症状体征。
观察头痛的性质、部位，给予对症处理。 病人出血后绝对卧床休息，避免不良刺激。 有癫痫发作的病人，注意观察癫痫发作的先兆、
持续时间、类型，发作时应保护病人，防止意 外发生，遵医嘱按时服用癫痫药。
护理常规
1. 术前：向患者介绍动脉瘤栓塞术的目的、方法及注意事项，消除疑 虑心理，给予心理安慰，避免精神紧张。 嘱患者注意休息，避免剧烈活动和情绪激动，以免血压升高引 发动脉瘤破裂。 遵医嘱术前应用预防脑血管痉挛药物。 避免各种不良刺激，如用力咳嗽，情绪过分激动等。 防止因大便干燥，用力排便，增加颅内压，导致动脉瘤破裂出 血的发生，给予缓泻剂。 给予清淡易消化饮食。 备腹股沟及会阴部皮肤。 做抗生素和碘过敏试验。 全麻者需禁食水8小时，局麻者禁食水4小时。 术前0.5H应用镇静剂，留置导尿。
2. 动脉瘤破裂出血后，患者病情属 Hunt五级者。
3. 患者不能耐受血管闭塞实验，脑血 管造影示颅内侧支循环不良者。
九 手术方法
需先行脑血管造影，明确动脉瘤部位、 种类，采用微导管技术将可脱性球囊 送入瘤体腔内，达到闭塞动脉瘤的目 的。
十 观察要点
严密观察神志、生命体征的变化，及时发现出 血体征。
二
破裂的诱因
大动脉瘤
高血压 吸烟 严重酗酒 家族史 药物滥用
三
症状
1. 小的未破裂的动脉瘤通常不会导致任何症 状。较大的动脉瘤则开始对临近组织产生 压迫，并导致局部疼痛。当动脉瘤增大时， 动脉瘤对脑组织或临近的神经产生足够大 的压力，患者可发生视野障碍，胳膊或腿 部麻木、无力，记忆障碍，言语障碍或癫 痫发作。
三 治疗的特点
介入治疗相对于传统的外科手术，优点在于：
1、它无需开刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了 危险性。
2、损伤小、恢复快、效果好，对身体的干扰不大，在最大程度上 保护正常器官。
3、对于目前尚无根 治方法的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物 局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。
护理常规
2.术后 患者卧床24H,穿刺部位压沙袋，该侧肢体平伸8H，
观察穿 刺部位有无渗血、出血，观察该侧肢体远 端血液循环情况。 遵医嘱监测生命体征，观察患者意识、瞳孔及肢体、 语言功能。如术中栓塞材料或空气误栓塞脑内非靶 血管，可于术后逐渐出现相应症状与体征。 为防止意外，限制患者活动，给予适当生活护理。 术后根据麻醉方式进食水的时间不同。 全麻者于清醒后6H，局麻者如无恶心、呕吐等症状 方可进食。
外周血管疾病组 恶性肿瘤疾病组
下肢动脉硬化闭塞症的旋切术和糖尿病足的低张球囊 扩张治疗主动脉夹层和腹主动脉瘤的腔内隔绝(覆膜 支架置入)治疗术 肾动脉支架成形术 门静脉高压肝内 门体分流术(TIPSS) 下肢深静脉血栓的再通治疗
经导管动脉灌注化疗和超选择化疗栓塞经皮 放射粒子植入治疗
脑动脉瘤介入栓塞术的 治疗与护理常规
二 介入治疗分类
非血管内介入治疗 是指没有进入人体血管系统，在影像设备的 监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体 现有的通道进入病灶，对病灶治疗的方法。 包括：经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术、 椎间盘穿刺减压术、椎间盘穿刺消融术等。
三 治疗的特点
1. 简便 2. 安全 3. 有效 4. 微创 5. 并发症少
3 并发颅内压增高与急性脑积水
颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高， 有下列情况时亦可引起颅内压增高。(1)巨大动脉瘤， 且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。（2）动脉瘤破裂 后形成颅内巨大血肿。（3）反复多次的蛛网膜下腔出 血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。（4） 由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。当患者有 颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。颅内动脉 瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路 时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状， 也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊 CT或MRI检查，以尽早明确诊断。
术后 协助进行术后治疗
预防脑水肿：应用肾上腺皮质激素、脱水剂和利 尿剂后，应观察其尿量、颜色，如尿量少于 100ML/H应及时报告医生。
抗凝治疗。 血压控制于正常水平或稍低于栓塞前基础水平。 辅助治疗：应用血管扩张剂、钙抑制剂、止吐剂、
大分子或蛋白质液体。 对瘫痪肢体应尽早进行功能锻炼，以便促进神经
六 脑动脉瘤如何治疗
1. 外科手术治疗方式分直接手 术与间接手术两类
2. 血管内栓塞术 3. 非手术治疗
1 ： 外科手术治疗方式分直接手术与间接手术两类
直接手术系指开颅暴露动脉瘤并对它 作各种手术的直接处理，如动脉瘤颈 夹闭或结扎术，动脉瘤孤立术及动脉 瘤壁加固术；间接手术系指结扎颈部 动脉的手术，本法适用于海绵窦内动 脉瘤或其他不能夹闭的巨大动脉瘤或 梭形动脉瘤。
六 脑动脉瘤如何治疗
由于显微神经外科技术的发展与麻醉的进步，大大 提高了手术的成功率，降低死亡率和残废率，对颅 内动脉瘤都主张积极进行手术治疗。由于DSA的出 现，导管，栓塞材料与插管技术的迅速发展，血管 内栓塞颅内动脉瘤治疗在近几年得到飞速发展，并 很可能因为其创伤小，疗效确切成为未来的主流发 展趋势。除上述两方面外，对颅内动脉瘤的非手术 疗法也不可忽视，尤其对破裂出血的颅内动脉瘤应 积极地使用三降（降血压，降颅压，降温），二抗 （抗纤溶与抗脑血管痉挛）及一引流（脑室外引流） 等措施。
3. 颅内或颈内动脉颈段巨大动脉瘤、颈内动脉海绵窦 段或后交通囊状动脉瘤。
4. 两侧颅内或颈内动脉段巨大动脉瘤、颈内动脉海绵 窦段或后交通动脉瘤。
5. 颈内动脉岩骨段巨大动脉瘤。 6. 一侧椎动脉巨大动脉瘤。 7. 基底动脉末端巨大动脉瘤。 8. 两侧椎动脉巨大动脉瘤。
八 介入治疗的禁忌症
1. 颅内囊状动脉瘤患者存在严重动脉 硬化、血管扭曲、或破裂出血后严 重血管痉挛。
3 腰椎穿刺
如病情允许应进行腰椎穿刺检查，可 见脑脊液呈均匀一致血性。
• CT或MRI/MRA检查
4 脑血管造影
造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级， 在出血后应尽早造影，以便尽早诊断， 尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好 转后再造影。对伴发颅内较大血肿， 情况紧急者，可紧急造影。
多发动脉瘤占15~20%，其中破裂动 脉瘤的征象是：（1）动脉瘤较大， 形态不规则，呈分叶状或哑铃状； （2）载瘤或主干动脉有血管痉挛； （3）出血动脉瘤的局部由于出血和 水肿而有脑血管移位。
2 神经系统检查
有无脑膜刺激征，查视力，视野和眼 底，有无动眼，滑车，外展神经麻痹 与一侧前额部感觉减退，有无偏瘫， 失语和精神症状，有无颅内压增高和 小脑幕切迹疝体征。
2 神经系统检查
应根据病史体检，对颅内动脉瘤按Hunt进 行病情分级：0级：未破裂的动脉瘤。 Ⅰ 级：微量出血，无症状或有轻度头疼和颈 项强直。Ⅱ级：有少量出血，清醒，头疼 较重，脑膜刺激征明显。 Ⅲ级：中等出血 量，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统 障碍和颅内压增高表现。Ⅳ级：中等量或 较大量出血，有明显神经系统功能障碍， 半昏迷和颅内压增高表现。Ⅴ级：严重出 血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧 瞳孔散大，去脑强直和病理呼吸等濒危状 态
3 非手术治疗
适应症：非手术治疗适用于：急性蛛 网膜下腔出血的早期，病情的趋向不 明确；
病情严重的Ⅳ，Ⅴ级病例不允许作开 颅手术，或手术需延期执行；
七 介入治疗的适应症
1. 未出血的囊状动脉瘤，如脑基底部、基底动脉末端、 基底动脉干、眼动脉的动脉瘤。
2. 颅内囊状动脉瘤破裂出血后，病情属Hunt一、二级； Hunt三、四级应在脑血管痉挛发生前行栓塞术。
5 鉴别诊断
应与高血压性脑出血，脑血管畸形， 脑底血管异网症，颅脑损伤和颅内肿 瘤等鉴别。
五 脑血管瘤有那些常见并发症
1. 脑血管痉挛 2. 颅内动脉瘤再破裂出血 3. 并发颅内压增高与急性脑积水
1 脑血管痉挛
脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发 症之一，发生率占约30~50%。发生率与出血后 的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉 主干上。大多在出血4天后发生，持续10~15天 消退。主要的临床表现：严重的脑血管痉挛可 引起脑缺血，从而时整个脑功能发生紊乱，在 出血4天后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅 内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血 管痉挛所致。除以上症状外，脑血管造影可显 示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普 勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少， CT与MRI或MRA对脑血管痉挛的诊断也有帮助。