磁共振在前列腺癌诊断中的应用

前列腺癌——MR
前列腺癌强化特点
时间-信号强度曲线
前列腺增生
时间-信号强度曲线
弥散加权成像原理及对前 列腺癌的诊断价值

DWI能检测活体组织水分子的扩散运动 活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响

细胞密度 细胞外间隙大小

大分子蛋白含量

正常前列腺外周带的腺泡沿着尿道呈放射 状分布，腺体和腺管结构丰富，水分子运 动自由度较高，ADC（表观扩散系数）值 也相应较高。 在肿瘤区域，细胞密度增大、高核浆和细 胞外水减少比可能会对分子扩散造成影响， 从而使ADC值下降，DWI图像表现为高信 号。
T4 D D1 D2
前列腺包膜不完整，周围浸 润，精囊体积和信号不对称 双侧精囊信号异常，肿瘤直 接侵入周围组织 膀胱底侵犯：膀胱底低信号 消失；直肠侵犯：直肠壁信 肿瘤侵犯邻近脏器，如膀 号中断；盆底肌：局限性或 胱、直肠、盆底肌 弥漫性 T2高信号。 原发肿瘤 +远处转移 盆腔淋巴结 淋巴结 <1.5cm 盆腔 淋巴结外转移 骨转移等



根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、 腺体排列结构分为Ⅰ～Ⅴ级。 Gleason评分的计算：主要分级区+次要 分级区 评分越高，恶性度越高，预后 越差 Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差
前列腺癌的常用检查手段
实验室检查(PSA筛查) 直肠指诊 经直肠超声 TRUS CT 同位素骨扫描 MRI（穿刺后短期内
MR新技术在前列腺癌中的应用
动态增强扫描 弥散加权成像（DWI） 磁共振波谱成像（MRS）

MRI动态增强原理及 诊断价值

揭示活体前列腺的血流动力学
动态强化方式反映了前列腺各部分的血 流变化
正常外周带的微血管密度值明显低于前 列腺癌与前列腺增生

时间-信号强度曲线类型
流入型 信号强度增高后持续增高 平台型 信号强度增高后出现平台期 流出型 信号强度早期增高后出现下降期 前列腺癌多见于流出型。
T1WI
T2WI
T2WI
T2WI
前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌
前列腺肉瘤
•临床上特点明显 •发病率低，多发生在中青年或儿童 •PSA水平一般不高 •瘤体增大明显 •早期转移
M/44Y 排尿困难伴尿痛20余天
梭形细胞肉瘤
前列腺转移瘤
M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年
小结


前列腺癌好发于外周带。 PSA正常值0 ~ 4.0 ng/ml ＞ 10 ng/ml应考 虑前列腺癌可能。 前列腺癌MR表现为等T1短T2信号，DWI 多为高信号，增强曲线多为流出型。MRS (Cho+Cre)峰显著升高，Cit峰降低， (Cho+Cre)／Cit升高。

胆碱（ choline,Cho ）Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和
时变 化 不大。位于 3.05ppm处。
PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小, PCa时Cho 升高明显。位于 3.25ppm处。

肌酸（creatine，Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca

前列腺癌的分期
Jewett A1 A2 B B1 B2 C TNM T1a T1a、 T1b 大体病理 触摸不到 触摸不到 MRI表现 正常 正常 前列腺内信号不均，多数为 低信号，包膜完整 同上
T2a T2b T3 T3a T3b
直径 <1.5cm 肿瘤直径 >=1.5cm 突破包膜，局部侵犯 侵犯前列腺旁组织或一侧 精囊腺 双侧精囊腺侵犯，或肿瘤 直径 >6cm
结语
MRI平扫
★ 前列腺癌分期
早期前列腺癌的诊 断和鉴别诊断
MRI高级功能 治疗后的动态监测
Thank you !
目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢 情况。
磁共振波谱分析
magnetic resonance spectroscopy
无创地反映体内的代谢信息
Cre
Cho
cho cit
cre cit
ppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5
ppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5
ppm 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5
癌区表现为Cit峰降低，(Cho+Cre)峰 显著升高，(Cho+Cre)／Cit的均值为 (1.94土1.43)； 非癌区表现为cit峰高，(Cho+Cre)峰 低，(Cho+Cre)／Cit的均值为(0.93土 0.28)
Kurhanewicz标准
Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌 (Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带， 在外周带正常值上基础上升高2倍标准差， 即＞0.75为可能为癌，大于正常比值3倍标 准差，即＞0.86肯定为癌。
与前列腺癌分期有关的表现
突破包膜 神经血管束侵犯 精囊侵犯 膀胱侵犯 直肠侵犯 淋巴结转移 骨转移
分期决定治疗
与前列腺癌分期有关的表现

突破包膜
•肿瘤与包膜关系密切
•包膜增厚、不规则、局限性突出
•前列腺癌灶生长进入周围脂肪
与前列腺癌分期有关的表现

神经血管束侵犯
• 病灶突破包膜后发生 • 神经血管束的局限性不对称增粗 •外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生 •T1WI显示较好
正常前列腺的MRI平扫表现

中央带及移行带T1T2中等信号。 外周带长T1长T2信号。 横轴位是观察前列腺最佳的位置

冠状位和矢状位T2WI： 显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系
前列腺癌的MR平扫表现
T1WI像前列腺癌组织与正常的前列腺 信号相近，难以显示肿瘤。 T2WI像PCa表现为外周带的高信号区 内出现低信号病灶。
磁共振在前列腺癌 诊断中的应用
内容


前列腺的解剖结构 前列腺癌的临床及病理 MRI在前列腺癌诊断中的应用
前列腺的解剖结构
前列腺是男性生殖系统中最大的附 属性腺。 前列腺大小约为4cmＸ3cmX2cm，质 量为16～20ｇ。


位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上 方，其形状与栗子相似。

Atrophy or Necrosis
Benign Tissue
Cancer
1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用


判断肿瘤的特性 肿瘤定位及范围 肿瘤的恶性程度 观察治疗后反应 治疗反应的时间曲线 治疗反应的机制

提高诊断的特异性
正常前列腺的1H-MRS表现
前列腺癌的MRS诊断标准
正常NVB
右侧NVB受侵
与前列腺癌分期有关的表现

精囊侵犯
•前列腺精囊角的消失
•精囊腺局限性低信号、壁增厚 •冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好
正常精囊腺T2WI
M/26Y
精囊腺受侵处T2WI高信号消失
与前列腺癌分期有关的表现

膀胱侵犯
• 前列腺与膀胱壁连接紧密
• 局部膀胱壁破坏，肿块形成
中央腺体Pca的1H-MRS表现
放化疗后疗效监测
前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高
治 疗 半 月 后 PSA值
16ug/L
2.5ug/L
良性前列腺增生的1H-MRS表现
外周带
中央腺体
MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高
病例
前列腺癌MR诊断的核心问题
早期发现 分期（MR最重要的临床应用） 确定侵袭性
正常前列腺
前列腺癌侵犯膀胱
与前列腺癌分期有关的表现

直肠侵犯
• 直肠前与前列腺之间有软组织肿块影 • 发生机率较低 • 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯
与前列腺癌分期有关的表现

淋巴结转移
• 多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 • 一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可 诊断淋巴结转移 • 轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好 • DWI的应用

前列腺组织结构
纤维肌肉基质区 1/3 外周带 70%
腺体部分 2/3
中央带 25% 移行带 5%-10% 尿道周围区1%
前列腺分区
前列腺的分带解剖
内容


前列腺的解剖结构 前列腺癌的临床及病理 MRI在前列腺癌诊断中的应用
概况


随着生活水平的提高，人口的老龄化，前 列腺癌发病率呈上升趋势。 前列腺周围带是前列腺癌的好发部位，约 占68％-75％ ，尤其是后叶周围带，而中 央带约占10％ ，移行带约占20％ ，大约 有10％ 的前列腺癌呈多发性。

不适宜MRI检查）
MR在前列腺癌中的应用
前列腺MRI 扫描技术
平扫：常规T1WI T2WI STIR 动态增强扫描 弥散加权成像（DWI） 磁共振波谱成像（MRS）

MR扫描前准备


保证检查时直肠内清洁 扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈
检查禁忌证

体内有心脏起搏器者
体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤 银夹结扎术 危重病人 幽闭恐惧症患者

MRI平扫检查的局限性

分期的准确性与诊断者的经验有关

56%-93%
判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确
对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性 差（55%） 对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断


诊断的假阳性率高
活检后出血 治疗后反应 前列腺炎

外周带高信号区内出现低信号病灶
除了PC之外： 正常人外周带内纤维组织分布不均时， 纤维组织较多的部位 慢性前列腺炎、增生 前列腺活检后出血 前列腺切除术后 中央带的PC侵袭周边带 放疗后
M/64Y 体检发现血清PSA值略增高
T2WI
穿刺活检病理结果为BPH 半年后复查血清PSA正常
良性前列腺增生


前列腺体积在40岁以后开始加速增长 50岁以上男性约有50%患BPH T1WI
前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称


T2WI
前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变 薄甚至消失
前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组 织组成。 前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称 前列腺囊 ，外层称前列腺筋膜。

动脉

前列腺的血液供应主要通过３支动脉。 它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉 和直肠下动脉。
膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应 来源。

淋巴及静脉

前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入 髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再 流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前 列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。 前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静 脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因 此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为 早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠 上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可 向肝内转移。
D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移 和/或骨转移
中央腺体Pca的MRI平扫表现
前列腺癌鉴别诊断



前列腺炎 (Prostatitis ) 良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH ) 发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤
前列腺炎


50岁以下男性最常见 慢性前列腺炎是泌尿外科门诊常见的疾病 磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难

T2WI
DWI
ADC
DWI
ADC
T2WI 中央腺体前列腺癌与BPH鉴别
治疗后的病灶监测
有利于转移灶的检出
1H-MRS诊断原理及价值
前列腺波谱的代谢产物

枸橼酸盐（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺
来自百度文库
上 皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit 分 泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。位于 2.6-2.7ppm 处。
临床表现

早期病变局限多无症状
体检时发现血清PSA值升高 良性前列腺增生手术标本中发现


晚期可出现一些特异性症状
血尿 排尿困难、尿潴留 病理骨折、骨痛

病理分型
90%以上前列腺癌为腺癌 其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤

前列腺癌病理分级
Gleason Score (Gleason 评分)系统
与前列腺癌分期有关的表现

骨转移
• 特异性高 • T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号 • 对应压脂T2WI上病变呈异常高信号
T1WI
T2WI
A期
MR平扫没有发现具体病灶
电切前列腺右份时病理示Pca
B期
前列腺可见不规则低信号影 前列腺包膜完整
C期
前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯