消化道出血小讲课

讲课内容：消化道出血的诊治

讲课时间：主讲人：职称：参加人：地点：具体内容：

定义：

消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz 韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展，新名

词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为

标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。

病因：

消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。

1•上消化道出血

2•中、下消化道出血

（1）肛管疾病痔、肛裂、肛痿。

（2）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠、

感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。

（3）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡性结肠炎、

憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。

（4）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。

临床表现：

根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。

1•一般状况

小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。

2•生命体征

脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪

不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状

^态。

3其他伴随症状及体征

根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、

便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。

检查：

1•常规实验室检查

包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。

2•内镜检查

依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。

3.X线钡剂检查

仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的患者的病

因诊断。

4•血管造影

通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。

5•放射性核素显像

近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物，从血管外溢的证据，可初步判定出血部位。

6•其他

根据原发疾病的需要，可以选择CT、MRI、CT仿真小肠、结肠造影等协助诊断。

鉴别诊断：

急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：

1•消化性溃疡急性穿孔

2•胆石症和急性胆囊炎

3•急性肠梗阻

4•心肌梗死

治疗：

根据原发疾病不同、出血量及速度不同，治疗原则各异。

1•上消化道出血

2•中、下消化道出血

（1）对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。急性大量出血时应

该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道

通畅，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的治疗。

（2）补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于6g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg ）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

（3）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠

道病变作用不大。具体方法有：氩离子凝固止血（APC）、电凝止血（包括单极或多极电凝）、冷冻止血、热探头止血以及对出血病灶喷洒肾上腺素、凝血酶、立止血等药物止血。对憩室所致的出血不宜采用APC、电凝等止血方法，以免导致肠穿孔。

（4）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。大部

分病例可达到止血目的，虽其中部分病例在住院期间会再次发生出血，但其间改善了病人的

全身情况，为择期手术治疗创造了良好条件。值得指出的是，肠道缺血性疾病所致的消化道

出血，当属禁忌。一般来说，下消化道出血的病例在动脉置管后不主张采用栓塞止血方法，

原因是栓塞近端血管容易引起肠管的缺血坏死，尤其是结肠。

（5）手术治疗在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查，若有

下列情况时可考虑剖腹探查术：①活动性大出血并出现血流动力学不稳定，不允许做动脉造

影或其他检查；②上述检查未发现出血部位，但出血仍在持续；③反复类似的严重出血。术

中应全面仔细探查，必要时采用经肛门和（或）经肠造口导入术中内镜检查。由内镜专科医生进行，手术医生协助导引进镜、并可转动肠管，展平黏膜皱襞，使内镜医生获得清晰视野, 有利于发现小而隐蔽的出血病灶。同时，手术医生通过内镜透照，有时亦可从浆膜面发现病

灶。