拨开循证迷雾看艾司西酞普兰在知名研究中的表现

NEJM Volume 358:252-260 January 17, 2008 Number 3
方法：效应值
效应值（Effect Size ）： 是表示差异大小及重要性的一种可相互比较、可进行 综合的统计方法。 效应值越大，说明药物与安慰剂差别越显著，药物疗 效越好 最终发表的文章，因为对数据进行筛选，效应值可能有轻度 的扩大，但存在人为扩大效应值的现象，本研究即观察该指 标的变化。
美国药物生产厂商在计划某一药物上市之前，所有的 临床试验都须在FDA注册。 公众能够通过公共媒介方便地了解临床试验的研究目 的、设计方案、实施过程、结果、研究发现
NEJM Volume 358:252-26Βιβλιοθήκη Baidu January 17, 2008 Number 3
背景
循证医学的价值在于临床证据的完整性和不带偏见。选择 性公布的临床试验会对药物有效性的判断，因而显著改变药 物的风险/受益比。
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结果：艾司西酞普兰
样本量 显著性
来士普(艾司西酞普兰)在FDA注册的4项安慰剂对照研究：
•3项为阳性，统计值均非常显著，体现艾司西酞普兰显著优于安慰剂 •1项有争议结果未发表 •注意到各研究样本量均较大
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结果
发表，与FDA结果一致 发表，与FDA结果不一致 未发表
•在FDA注册的74个抗抑郁药的 临床试验中，有23个(31%)没有 发表
•37项有阳性结果的研究得以发表 •仅1个为阳性结果的试验没有发表 •经FDA审阅为阴性或不确定结果 的研究，除了3项外，均未发表 （22项研究） •或者改成阳性结果而发表（11项 研究）
拨开循证迷雾
看艾司西酞普兰在知名研究中的表现
提要
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引言：循证时代 NEJM：抗抑郁药临床试验的选择性发 科学分析《Lancet》荟萃分析结果 艾司西酞普兰具有优势表现的原因
循证医学时代
循证医学是现代医学的里程碑 “慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来 确定患者治疗措施”。 临床证据主要来自： •多中心、大规模、前瞻性、随机双盲的研究 •对临床研究资料进行二次分析评价(荟萃分析) 循证证据大量涌现，遵循这些证据成为主流
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方法：FDA对研究结果的定义
阳性 阴性 有争议
• 药物在预先设定的主要终点结果与安慰剂有显著性差异
• 药物在预先设定的主要终点结果与安慰剂无显著性差异 • 在复合终点研究中，主要终点与安慰剂无显著性发现，但在一 些次要终点有显著性差异
舍曲林
FDA记录的 结果 阳性 有争议* 共计 (项 ) 1 1 发表 (项 ) 1 1
有争议
阴性
1
0
0
0
阴性
7
2
阴性
* 改为阳性发表
3
0
4项FDA注册研究 3项为阳性 未发表有争议文章
16项FDA注册研究 9项为阴性或有争议 2项阴性结果修改发表
5项FDA注册研究 4项为阴性或有争议 1项有争议结果修改发表
方法
从美国FDA 的注册资料库中获得12种抗抑郁药品，涉 及12564位病人的研究资料和报告 1987-2004年间 2期和3期临床研究 进行系统的文献检索，找出公开发表的临床试验论文。 比较发表的抗抑郁药数据结果与FDA的原始数据结果 同时还比较发表的临床试验的效应值(Effect size)与 FDA数据库内记载的临床试验效应值的差别
FDA的药物研究试验注册信息，为揭开可能的选择性偏倚
，反映药物真实的临床试验表现提供了可靠的证据
Erick Turner博士 本文主要作者。在决定开展这项关于药物试验调查 的研究后，从1998年到2001年期间，他在美国食 品药品管理局（FDA）以文献评论者的身份工作了 3年
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结果：主要抗抑郁药提交FDA研究阳性率
90%
80%
80%
75% 66%
70%
60%
50%
50%
50% 43% 40%
40%
30%
20%
20%
10%
0%
氟西汀
来士普 文拉法辛 度洛西汀 米氮平 帕罗西汀 西酞普兰 舍曲林
FDA判定的研究结果 阳性 结果为阴性 或争议的， 50%未发表
有争议
阴性
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结果：几种主要药物表现
艾司西酞普兰
FDA记录的 结果 阳性 共计 (项 ) 3 发表 (项 ) 3
帕罗西汀
FDA记录的 结果 阳性 有争议 共计 (项 ) 7 2 发表 (项 ) 7 0
系统评价/荟萃分析 一级 样本量足够的RCT研究
二级 三级 四级 五级
研究分级（按质量和可靠度）
有对照组但未用随机分组方法 无对照的病例观察 专家意见
抗抑郁药物治疗：循证密集区：
•抗抑郁药是全球最大的处方药领域之一，拥有数 百亿美元的年销售额。 •目前已进行超过1000个随机对照试验试验，发 表了数以千计的专业文献 •统计学显著的临床疗效被一次次证实，诞生出许 多令人兴奋的结果
循证迷雾：问题的由来
循证证据是否一定可靠？
1997年《英国医学杂志》： 避免“循证广告( evidence based advertising) ”
2003年再提：有偏倚的循证医学： evidence b ( i ) ased medicine
提要
• 引言：循证时代 • NEJM：抗抑郁药临床试验的选择性发表 • 科学分析《Lancet》荟萃分析结果 • 艾司西酞普兰具有优势表现的原因
新英格兰医学杂志(NEJM)和柳叶刀( Lancet)
是医学界比较有影响力的两个学术期刊
影 响 因 子
抗抑郁药临床试验论文的 选择性发表,及其对疗效判断的明显影响
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背景：FDA注册制度
FDA注册制度