呼吸衰竭的护理常规

呼吸衰竭的护理常规
一、护理目标
1．病人能维持最佳呼吸型态,呼吸困难缓解;
2．病人能维持最佳气体交换,缺氧情况得到改善;
3．患者能通过有效地咳嗽排除气道分泌物;
4．患者焦虑与恐惧减轻,营养改善;
5．患者无感染等并发症发生;
二、护理措施
一入院评估
如患者为急性呼吸衰竭入院,应先行急诊治疗处理,同时进行连续的护理评估;
了解患者发生呼吸衰竭的时间、地点、呼吸困难持续的时间；就诊前的病情变化及院前急救措施;了解患者有无意识不清,呼吸困难程度加重等其他症状;
局部情况;观察患者缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征,如有无发绀、肺部呼吸音及啰音变化;
全身情况;24小时心电监护,监测患者的生命体征及意识状况,注意有无尿量减少及全身浮肿情况,观察有无肺性脑病的表现及心力衰竭的症状和体征;
辅助检查;及时了解血气分析、血电解质、胸片等检查结果;
心理、社会状况;评估患者有无恐惧、焦虑的表现及程度,了解患者担忧的原因;评估患者及家属对治疗及可能发生并发症的认知度和心理承受能力;
二急救治疗
急救过程中应细致观察与评估,及时掌握患者有关资料;
首先协助医生处理危及生命的情况,如心跳骤停、窒息等;对已发生休克的患者立即建立2条或以上的静脉通路,及时输血,补液,纠正血容量不足；持续氧疗、心电监护;
保持呼吸道通畅;当患者呼吸停止,立即清理口腔分泌物,在呼吸道通畅情况下,以简易呼吸囊进行人工通气;如发生心跳骤停,采取体外心脏按压等有关的抢救措施;必要时协助医生行气管插管或气管切开,调节呼吸机进行合理的机械通气;
三氧疗的护理
1．呼吸衰竭患者需吸入较高浓度FiO2＞35%的氧气,使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO2＞90%;
2．呼吸衰竭患者一般在PaO2＜60%时才开始氧疗,应予低浓度持续给氧,使PaO2控制在
60mmHg或SaO2在90%或略高;
四用药护理
1．呼吸兴奋剂静脉点滴速度不宜过快,注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化及动脉血气的变化,以便调节剂量;如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现
象,需要减慢滴速;
2．禁用镇静催眠药物Ⅱ型呼吸衰竭的患者常因咳嗽、咳痰、呼吸困难而影响睡眠,缺氧及二氧化碳潴留引起烦躁不安,在执行医嘱时应注意加以判别,禁用对呼吸有抑制作用的镇静剂; 3．遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染;
五机械通气的护理
1．密切观察患者生命体征和病情的变化,准确记录出入量等;
2．掌握呼吸机的参数,及时分析并处理呼吸机报警的原因;
3．加强气道的护理,保持呼吸道通畅;
4．做好口腔护理,预防呼吸机相关性肺炎;
5．预防并及时发现、处理可能发生的并发症;
六心理护理和休息
1．多关心安慰患者,减轻焦虑程度;
2．避免激动和烦躁,保证足够的睡眠;
七健康指导
1．用通俗易懂的语言向病人讲解疾病的发病机制,发展和转归;
2．教会患者有效咳嗽、咳痰技术,戒烟,避免吸入有害烟雾和刺激性气体,提高患者自我保健能力;
3．遵医嘱用药,熟悉药物的剂量、用法和注意事项等;
4．指导患者根据自身情况适当活动,避免过度劳累,活动过程中注意休息;
5．改善机体营养情况,加强营养,提高蛋白及各种维生素摄入量;
6．预防上呼吸道感染;保暖、季节交换和流感季节少外出,少去公共场所;
三、护理评价
1．患者的呼吸频率、幅度和节律正常,呼吸困难缓解,动脉血气氧和情况好转;
2．患者掌握有效咳嗽、咳痰技术,呼吸道通畅;
3．患者焦虑缓解,无明显体重减轻;
4．患者没有发生与低氧血症和高碳酸血症相关的损害;
5．患者没有发生呼吸机相关性肺炎;
呼吸机相关性肺炎VAP护理常规
呼吸机相关性肺炎的诊断标准：
1．发热体温＞38℃,无法用其他原因解释;
2．外周血白细胞计数＞10×109/L,或＜4×109/L;
3．连续2次胸片显示：新出现、进展性或持续存在的浸润、实变、空洞;
一、护理目标
一患者口腔清洁,胃肠道无病原菌感染;
二镇静药使用正确;
三有效防止深静脉血栓的形成;
四营养供给足够;
五湿化充分;
六未受到外源性的感染;
七患者配合治疗,有效与医护人员沟通;
二、护理措施
一减少及清除口腔及胃肠道病原菌感染
1．防止胃内容物返流机械通气患者禁忌证：如血流动力学不稳定、颅内压低、颈椎或骨盆不稳定等除外应尽量取半坐卧位护理,即抬高床头30°~45°,可有效减少或避免返流与误吸;
2．预防消化性溃疡尽早行肠内营养,正确应用抗酸剂、H2-受体拮抗剂等药物,预防和治疗应激性溃疡所致消化道出血,降低VAP的发生率;
3．口腔护理每日2-4次口腔护理,口腔护理时,至少两人配合,一人固定导管,同时冲洗；另一人负责擦拭及吸引,确保病人口腔被彻底清洁;
4．声门下分泌物吸引适合于机械通气时间超过三天的患者;每班至少一次进行声门下分泌物吸引;
二正确使用镇静药每日中断镇静药输注直至病人清醒,缩短使用呼吸机的时间;做好病人意外拔管的潜在风险评估及应急预案,防止导管移位;
三深静脉血栓形成DVT的预防每日定时按摩双下肢腓肠肌,鼓励或协助患者床上适当活动,必要时正确及时使用防止DVT的药物;
四确保营养的供给肠道喂养时,尽量减少误吸,采取半卧位;
五持续氧湿化雾化吸入给予患者持续的湿化的氧气吸入;吸入的气体温度在32～36℃;雾化器的液体适当;
六切断外源性传播途径
1．洗手,护理前后,特别是接触呼吸道分泌物和护理气管插管病人都要洗手;
2．防止切口的感染,对于气管切开的患者,避免操作不当发生的感染;
3．给予吸痰时应使用一次性无菌吸痰管,严格无菌操作;
4．器械的消毒灭菌,纤支镜检查后并发的肺部感染发生率为0.5%～3.0%;部分与纤支镜消毒灭菌有关;
七心理支持;使用呼吸机的患者因病情较重,往往有焦虑、恐惧、失望等不良情绪的发生,应给予患者心理支持;
三、护理评价
一患者口腔清洁,胃肠道无病原菌感染;采取正确的卧位,未发生胃内容物返流；正确使用预防消化性溃疡药物；可根据病人口腔情况选择正确的口腔护理药物；正确操作进行声门下分泌物的吸引;
二镇静药使用正确;停用镇静药期间病人气管导管未出现移位及意外拔出;
三有效防止深静脉血栓的形成;
四营养供给足够;
五湿化充分;
六未受到外源性的感染;工作人员的主动洗手及严格无菌操作观念意识增强;
七患者配合治疗,可以用书写、身体语言等有效与医护人员沟通;。