《方剂学讲稿》邓中甲

《方剂学讲稿》邓中甲同学们我们现在开始上课。

上一次我们讨论到猪苓汤，讨论到猪苓汤的主治证候的病机分析和方义分析，以及猪苓汤的配伍特点。

下面我们把猪苓汤和五苓散从病机到配伍上进行一个比较，前面讲到了五苓散是属于外邪入里，循经传腑，这个腑是膀胱。

所以外邪入里，循经传腑，影响了膀胱的气化，导致了关门开合不利，所以以小便不利为主症，同时它伴随有水逆证，所以蓄水证，加水逆证。

蓄水证表现在由于水液不化不能布散，口干渴欲饮水，但是水入即吐。

这个水逆呢，还有脐下动悸，造成头眩心悸，也可以咳嗽，所以五苓散证主要是病位在膀胱。

五苓散证既有外邪入里，影响膀胱气化的一个层面，又有内因当中呢，脾的运化不足，阳不化气，有这个基础。

所以用药，以利水渗湿的泽泻、猪苓、茯苓和健脾、温阳化气的白术、桂枝组合。

就成为一个利水渗湿，温阳化气的、温阳健脾一张治疗蓄水证的名方。

猪苓汤和五苓散，有很多共同地方，从《伤寒论》角度来看，猪苓汤它也是指外邪入里化热，传入下焦，引起水蓄下焦，水热互结，小便不利。

然后由于热象明显，可以造成水气上逆，热扰心神，热伤阴液这些变化。

所以它可以有心烦、失眠、咳嗽、呕吐这些相应的表现。

从病机比较来看，虽然病位都涉及膀胱，但猪苓汤它涉及阳明胃，它实际水热互结，在里影响到膀胱、胃两个病位，所以涉及到胃，又加上热比五苓散证重，比较突出，所以伤阴明显。

因此在治法上猪苓汤就是利水渗湿和养阴清热相结合，所以它的功效，就是利水清热养阴，那用药呢，同样用了泽泻、猪苓、茯苓三个药来利水渗湿，但是相应的配了滑石和阿胶，配滑石增强了全方的利水渗湿作用；配阿胶呢，考虑到阴伤，考虑到一定程度的伤阴。

阿胶在这个方里的配伍，我们现代的研究发现，它有促进其它几味药的成分吸收的这个作用，当然古代不一定认识到这个，但实际当中的效果呢，恰恰从后来的我们现代的实验相吻合。

猪苓汤这个方在使用当中，当然《伤寒论》也提出来了，阳明有热，如果汗出多，这个方不适宜使用。

因为出汗多的话，又加上这个方利水力量很大，泽泻、猪苓、茯苓又加滑石，由于汗和水液、尿液都是人体津液，所以利水也会增强这个伤阴，既然多汗的情况下，说明阴液损伤严重，那不适宜用这个方，这是用这个方的使用注意了。

上面我们讨论了这个猪苓汤和五苓散的比较。

所以从这两个方比较可以看出来，五个药当中三个药都一样，那两个次要药物稍作变化。

整个方从病位、从疾病的性质、特点、主治都产生了明显的变化，这是从中可以领悟，这个在共性病机基础上，兼证差别，怎么通过这种配伍来适应病情变化。

猪苓汤临床运用呢，辨证要点，使用的基本依据，由于是水热互结在下焦，当然也存在个气化不利问题，所以小便不利是它的主症，像五苓散一样小便不利是主症；同时它热象很明显，热邪伤阴，所以口渴、身热、舌红脉细数，是一组它的佐证。

在随证运用当中，前面我们讲到过，这个方由于它有这个利水清热养阴作用，同时又用了阿胶，这个阿胶这味药呢又有止血作用，所以它不但用于热淋，还能用于血淋。

用于热淋，这个方里，可以增加清热利水力量，加栀子、车前子。

用于血淋，要加强凉血止血，加白茅根、大小蓟。

在使用注意方面，我们前面讲到了内热如果重，汗多口渴严重的不宜使用。

那前人也往往强调如果这个热盛汗多，口渴重的话，特别汗出多，这个方使用，又容易重伤气津，甚至于造成这个病情严重，这是猪苓汤的临床应用。

防己黄芪汤利水渗湿这一节，下面一个方是防己黄芪汤。

防己黄芪汤也是《金匮要略》的一个方，张仲景的经方。

这个方是属于二类方，我们教材大纲安排为二类方。

这张方在《金匮要略》上有两篇里边呢，都用了这个方，一篇《痉湿暍篇》，一篇《水气病篇》。

这两篇里边，两条条文，只有一字之差，《痉湿暍篇》里提到：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

”《水气病篇》里提的：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

”说明这个方，张仲景用来治疗风水、风湿两类病证。

而这两类病证同时发生的一个基础，都有汗出、恶风、脉浮、身重。

汗出、恶风、脉浮、身重，反应出来它是一个表虚不固，又感受风水、风湿，所以主治证候，它有两个方面，一个方面，正气的方面，正虚表现在表虚不固。

所以它可以有恶风、自汗。

汗出、恶风有这个表虚表现。

作为风邪兼湿邪，风湿伤于肌表，风湿证，或者风水，风水往往指的上半身为主的水湿泛滥、浮肿、水肿。

这两个水湿本为同类。

当然水湿侵袭，身重、身体沉重。

如果属于风湿主要反应在肢节疼痛上，我们现在所说痹证这一类，肢节疼痛。

浮肿是风水反应，水肿病啦。

从这个舌象、脉象来看，舌淡，这个舌苔，舌淡苔白，这个一般偏于虚，脉浮，有表邪的特点。

所以从这个方来讲，对内来说，正气不足，表现在表虚不固上，反应的症状呢，汗出恶风。

作为这个邪来讲，它有外来风邪或者风湿之邪，体内由于正虚，会产生水湿的病理产物。

内外合邪，以风湿的肢节疼痛或者风水的浮肿反应出来，这是它的主治。

针对这种情况，我们治法需要邪正兼顾。

所以这个方的功用反应了益气健脾、祛风利水，当然也可以提到益气、祛风、健脾、利水，虽然益气、健脾它是一个扶正。

由于它表虚，主要是气虚，气之源头在脾。

所以健脾呢，有助于气的不断化生。

祛风是散风祛表邪。

利水可以除湿，也能治水肿，所以这个方功用是益气、祛风、健脾、利水。

从方义分析来看，这个方的君药，当然历来讨论的这个设定这个君药，方案不尽相同。

有的防己为君，有的黄芪为君。

我们教材，根据多数意见，一般是以防己、黄芪联合为君。

这体现一个邪正兼顾，防己在这里呢，它可以祛风，又可以利水。

祛风能祛风湿止痛，利水呢，能够消水肿。

黄芪这味药是补气药，黄芪作为补气药，它有很重要的特点，有较强的固摄作用。

特别是黄芪量大的时候在方中，它往往侧重在固摄。

我们前面学了不少以黄芪为君药的，在方中用量比例较大的黄芪，你譬如说补阳还五汤或者当归补血汤，这些方里黄芪它不但有补气作用，而且有较强的固摄作用。

这种升举，像补中益气汤，升举和固摄，是同类的一种作用。

在当归补血汤里的血虚阳浮，它可以也有固摄、固表这种作用，在这个方里黄芪也是用来益气固表。

它既能补气，又能针对表虚。

有点像我们前面提到的玉屏风散，治疗表虚自汗的玉屏风散，玉屏风散里边跟这个方的前三味药相比很相像。

玉屏风散黄芪、防风、白术，这里是黄芪、防己、白术，就差一个字，可以领悟一下。

两个共同特点都有这种表虚不固、自汗恶风。

所以都有黄芪和白术联用了，黄芪在这里主要是益气固表，有固摄作用。

这臣药是白术，白术既可以健脾来燥湿，针对了风水、风湿含有的水湿为病问题。

白术又能协助黄芪补气和健脾相结合。

白术自身还有止汗作用。

这是白术这个作为臣药，所以它和黄芪相配，也构成治疗表虚常用的一种组合。

下面生姜、大枣、甘草都属于佐使药，生姜、大枣在这个地方，这个组合，由于外有风邪，所以它起到在表调和营卫的作用，在内，它可以调和脾胃。

生姜，当然还有散水湿的作用。

甘草这味药，在这里，既能协助黄芪、白术补气，又能调和药性，又能调和诸药，为佐使药。

这方药味不多，反应出来的一些基本配伍组合还比较丰富，而且在临床上，是治疗表虚风水、风湿(的)一个常用方。

实际上这个方临床应用还是非常常用，但是由于整个这个祛湿剂里的一类方比较集中，所以我们把它定作二类方。

防己黄芪汤的运用呢，这是辨证使用的要点。

汗出、恶风，前面讲了，这是很重要反应它的表虚特点。

小便不利，水湿壅滞。

因为如果说小便通利了，水湿就有出路了。

所以这个方主治来看，一般来说，这个特别是在风水证都会有小便不利表现。

在临床随证加减，这个方证出现兼有喘证，风水啊，往往水湿，这个由于外来风邪，造成风邪侵犯体表，造成肺气不能宣发，肺气失宣，水道不通，水湿泛滥。

这样造成影响到肺的一个宣发。

如果兼喘加麻黄，既能够平喘，宣肺平喘，又能够通过宣肺来畅通水道之水了。

如果腹痛用芍药可以缓急止痛。

如果水气重，可以水气上逆，侵及头眩，可以加桂枝，增加平冲降逆作用。

如果伴随有腰膝肿、风湿伴随有腰膝肿胀，加茯苓、泽泻增加利水作用，可以利水消肿，在使用当中，如果水湿壅盛，肿势很重的，这个方不适宜。

水湿量很重，水湿泛滥呢，肿势很重，这个方的利水消肿力量较小，它治疗风水证，一般肿势并不是很重，所以就要掌握这个尺度。

上面我们讨论了这个利水渗湿方面的三个方。

有五苓散、一个猪苓汤、一个防己黄芪汤，这三张方都是经方，都是《伤寒论》或者《金匮要略》的方。

那这三个方呢，共同特点利水渗湿，以利水为主要的，当然在防己黄芪汤里它有个表虚问题。

所以它祛风利水和益气固表相结合，这是和前两个方有区别的地方。

第四节温化寒湿下面我们讨论第四节，祛湿剂的第四节，温化寒湿。

既然说温化，那就是针对了这种湿的产生是阳气不足为主要原因。

阳虚不化，阳虚为寒，所以这是产生寒湿证候为主。

所以适应病证湿从寒化，阳虚不能化水，所引起的痰瘀水肿，主要用于这一类，由于痰瘀水肿为主要。

当然这种寒湿引起的范围还可以很广，这里举了主要的这个病证。

临床配伍，针对这种寒湿，要温化，用温阳药和利湿药相结合，这是主要的。

温阳药和利湿药相结合，这是往往配合方中的主体。

同时配伍健脾药、补肾药以及理气药。

为什么呢？湿喜归脾，水湿的产生往往都和脾的运化功能障碍或者减弱这有关。

同时，肾主水，特别是阳要化气的，阳气要温化水液的。

肾阳是非常重要的，五脏之阳气，非此不能化，所以它叫元阳。

所以在阳虚到一定程度，往往影响到脾肾阳虚，特别是肾阳虚。

这种对寒湿证候，根据它阳气虚弱的程度，我们选用的药物呢，往往健脾补肾，温阳药结合健脾补肾。

而有的时候，水湿阻滞气机严重，所以往往要结合理气药，当然总体上这类方剂多用温阳药和利湿药相配，这是主要的。

这是温化寒湿药物配伍上的一些共性。

苓桂术甘汤下面我们讨论温化寒湿的第一方，苓桂术甘汤。

苓桂术甘汤是《伤寒论》上的方。

主治证候是中阳不足的痰饮病。

中阳，脾胃阳气，中阳不足，实际上它是中焦虚寒的一种基础。

阳气不足，不能温化水液，水液停留为痰饮，停留为痰饮，停留在局部。

在这里这个痰饮是饮停中焦，病位明确是饮停中焦。

中阳不足，导致水湿不化，痰饮内停，水饮停蓄中焦。

从表现来说，水饮停蓄，饮邪为阴邪，停蓄就会阻滞气机。

气机不利，就饮邪随气上逆，饮邪上逆的话，可以水饮泛肺，短气、咳嗽、胸胁支满，气机阻滞了，饮邪上逆了，这是常见的。

饮邪上逆，上干头目，上干清阳，可以头晕目眩，心悸，也是水饮内停，水气凌心经常出现的现象。

所以头晕目眩，心悸和胸胁支满，短气而咳，这是指的中焦阳气不足，造成寒饮内停，饮邪阻滞气机，寒饮之气上逆，上逆于心，水气凌心，或者饮邪迫肺，或者饮邪上干清阳所造成。

从舌象、脉象来看，舌苔是白滑的，苔白偏寒，白滑说明痰饮较重，脉弦滑或沉紧，也是寒饮内停，偏于阳虚有寒这种脉象，所以从这个主治证候分析来看，苓桂术甘汤，它是一个痰饮内停中焦，是由中焦虚寒，阳不能化气，水湿内停形成的。