余杭区职工工伤保险费用支付申报表
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单位名称（盖章）：单位编号：填报人：联系电话：
第
一
联
社
险
办
业
务
专管员：审查人：审批人：
填报日期：年月日说明：（1）单位在工伤职工医疗终结及做出伤残鉴定后提供职工工伤医疗终结申请并填报此
表。（2）此表一式三联，报区社险办审核，第一联社险办业务，第二联社险办财务支付凭证，
第三联企业财务支付凭证。（3）办理结算时，需提供工伤认定书，伤残鉴定表，医疗终结书，
并应附工伤保险基金支付的医疗费用发票、费用清单、病历、出院小结等原始资料。
单位名称（盖章）：单位编号：填报人：联系电话：
第
二
联
社
险
办
财
务
支
付
凭
证
专管员：审查人：审批人：
填报日期：年月日
说明：（1）单位在工伤职工医疗终结及做出伤残鉴定后提供职工工伤医疗终结申请并填报此
表。（2）此表一式三联，报区社险办审核，第一联社险办业务，第二联社险办财务支付凭证，
第三联企业财务支付凭证。（3）办理结算时，需提供工伤认定书，伤残鉴定表，医疗终结书，
并应附工伤保险基金支付的医疗费用发票、费用清单、病历、出院小结等原始资料。
单位名称（盖章）：单位编号：填报人：联系电话：
第
三
联
企
业
财
务
支
付
凭
证
专管员：审查人：审批人：
填报日期：年月日
说明：（1）单位在工伤职工医疗终结及做出伤残鉴定后提供职工工伤医疗终结申请并填报此
表。（2）此表一式三联，报区社险办审核，第一联社险办业务，第二联社险办财务支付凭证，
第三联企业财务支付凭证。（3）办理结算时，需提供工伤认定书，伤残鉴定表，医疗终结书，
并应附工伤保险基金支付的医疗费用发票、费用清单、病历、出院小结等原始资料。