社会保险先行支付的困惑和希望

社会保险先行支付的困惑和希望

北京市致诚律师事务所陈星律师本文所述的案例的主人公李东华出生在河南，河南是华夏文明的发祥地之一、北宋以前中国历史的核心区域之一。商代在河南建都，每当中国内乱时期，群雄“逐鹿中原”，河南是必争之地，“中国”的名称就来源于中心位于中原地带的国家。这里走出了被认为是中华民族的始祖五帝之一黄帝；这里走出了思想家老子、墨子、列子、韩非；这里也走出了政治家陈胜、吴广、袁世凯、赵紫阳；这里也走出了伟大的诗人杜甫、李贺、冯友兰等；这里也走出了一代枭雄岳飞、戚继光、史可法、许世友；这里也走出了李东华夫妇，他们到北京目的只有一个，不是为了讨饭，不是为了当官，只是为了维持生计，为了更好的生活，社会给了他一个响亮的名字：农民工，新市民。

福无双至、祸不单行

谁知道他们的苦痛？谁知道他们的艰辛？孩子在家由父母代管；两人在京，一个在大兴作保安，一个在丰台作美容；同在一个城市却分居两地的一对夫妇，同在一个国家却暂住在首都的远离子女的一对父母。但他们也有他们的乐趣，也有他们的幸福。那就是春节回家的时候能买上一张硬座或无座的火车票而不是动辄几百元的高铁；那就是回家时能给孩子带上一支地道的北京烤鸭，并拿出一年的积蓄贴补家用。老人自然不会苛求孩子给他带来礼物，只要家庭团聚，今年又全须全影的回来了就是高兴的一年，幸福的一年。

可是，今年又没有带回钱来，苦争多年的工伤赔偿还没有得到赔

偿，一滴眼泪，又楹出这位男子汉的眼角，他只好依偎在火车车门的一角佯装睡觉。

往事如烟，有历历在目，那是2011年的春节，不幸降临到了这里，李东华的爱人在足疗店被欠工资，“福无双至，祸不单行”李东华上班为工友送饭时被车撞伤，车跑了。李东华，右腿折了，回到家……

这年的夏天，刘东华拄着双拐，拖着那双病腿来到了位于北京市西南四环的“致诚律师事务所”找到了陈星律师。身高一米八，和蔼可亲的职业律师陈星热情接待了他，为之确立了办案方向，进行工伤认定，确认劳动关系，申请工伤保险待遇仲裁、继续治疗。半信半疑的

不签劳动合同，认定工伤受阻。

工伤鉴定八级，单位逃债失踪。

法院执行两年，三万乞能结清。

先行支付申请，三审胜诉执行。

专业的水准，职业化的操守使因无劳动合同需确认劳动关系的仲裁胜诉，一审胜诉，二审胜诉，工伤认定胜利，劳动能力鉴定为陆级，可是经过工伤保险待遇的仲裁并交人民法院强制执行，一直没有执行回来，无奈的当事人二次手术一拖再拖，李东华再次找到陈律师交来一份法院执行终结的裁定，看到当事人无奈的表情，援助大厅里“为了正义”四个字更显的刺眼，律师帮其起草了工伤保险待遇先行支付的申请书，并于2013年10月28日提出先予支付申请，该中心于2013

年12月20日做出《关于李东华申请工伤保险基金先行支付的答复》以“目前我中心暂时无法受理你的先行支付申请，待本市出台相关规定后，你可以再次提出先行支付申请。”，律师帮其于2014年2月28日向法院提出行政诉讼，要求被告履行先行支付的法定职责，诉讼中被告改变其所作的具体行政行为同意受理，原告撤诉。原告重新提出先行支付申请，但被告于2014年7月24日又向原告送达了《不予先行支付决定书》，原告再次起诉要求履行职责，庭审中被告提交了作出决定的法规依据和李提交的申请书并提交了一份李东华单位有执行能力的证明，但是系决定做出后才取得的，，援助律师马上提出该证据的违法性，法院也采纳了律师的观点，2014年10月21日法院做出判决，判决被告于60日内履行先行支付职责。2014年10月24日社保中心联系李东华到中心办理核定支付手续，现正在办理中。

伴随着《中华人民共和国劳动合同法》的深入贯彻，2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》生效实施，确立了医疗费用、工伤保险待遇的先行支付制度、完善了病残津贴制度。但通过我们办理的相关案件，了解到在社会保险领域，这两个好的法律规定没有得到很好的落实，社会保险支付部门时常以没有具体细则，没有操作流程，不能通过电脑系统审核为由拒绝支付相关待遇。根据义联的有关调查，现在全国只有山东威海、福建厦门有支付细则；新疆乌鲁木齐、浙江宁波、山东淄博、江苏常州、辽宁鞍山、河南湘西有相关的先予支付行政诉讼案例，先行支付还尚未在全国普遍建立。我们建议不能

让每个案件都要通过复议、诉讼解决，应由全国各级人大对法规的实施情况进行检查监督，同时加大成功案例的宣传促使细则的出台，方便劳动者申请。

通过这类案件，我们要明确先行支付的种类有二种：一是医疗费用的先行支付，一是工伤保险待遇的先行支付（当然也包括因第三人侵权也同时构成工伤的医疗费用的先行支付）。

具体指的是《社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

第四十一条“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。

从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”

第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

对于先行支付项目也是明确的：

1、医疗费用：医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书

面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。（先行支付）超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

2、工伤保险待遇：不是全部待遇（停工留薪期间的工资和护理费用、本市就医交通费用不支付）根据《社会保险法》第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；

（二）住院伙食补助费；

（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；

（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；

（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；

（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；

（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；

（九）劳动能力鉴定费。

第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；

（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；