创伤致死三联征”是创伤伤员术后早期主要死亡原因
创伤救治考试题及答案
创伤救治考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1. 创伤后最常见的死亡原因是：A. 失血性休克B. 感染C. 多器官功能衰竭D. 急性心力衰竭答案：A2. 下列哪项不是开放性创伤的特点？A. 伤口有异物B. 伤口有出血C. 伤口有感染D. 伤口闭合答案：D3. 创伤急救的首要原则是：A. 快速止血B. 快速止痛C. 快速转运D. 快速诊断答案：A4. 对于创伤患者，以下哪项措施是错误的？A. 立即进行伤口清创B. 立即给予抗生素预防感染C. 立即进行X光检查D. 立即进行生命体征评估答案：B5. 创伤后疼痛管理中，以下哪项措施是不恰当的？A. 给予非甾体抗炎药B. 给予阿片类药物C. 给予局部麻醉药D. 延迟给予止痛药物答案：D6. 创伤患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，以下哪项措施是错误的？A. 给予高浓度氧疗B. 给予机械通气支持C. 给予利尿剂治疗D. 限制液体输入答案：C7. 创伤后急性肾损伤的诊断标准不包括：A. 少尿或无尿B. 血清肌酐升高C. 尿比重降低D. 尿蛋白正常答案：D8. 创伤后感染的预防措施中，以下哪项是错误的？A. 及时清创B. 使用抗生素C. 保持伤口干燥D. 延迟伤口缝合答案：D9. 创伤后多器官功能衰竭的常见原因不包括：A. 严重感染B. 严重创伤C. 长时间休克D. 轻度创伤答案：D10. 创伤后应激障碍（PTSD）的主要表现不包括：A. 反复回忆创伤经历B. 避免与创伤相关的刺激C. 情绪麻木D. 睡眠过多答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分）1. 创伤急救中，以下哪些措施是正确的？A. 立即评估生命体征B. 立即进行伤口止血C. 立即进行伤口缝合D. 立即进行X光检查答案：AB2. 开放性创伤的处理原则包括：A. 伤口清创B. 伤口缝合C. 抗生素预防感染D. 伤口包扎答案：ABCD3. 创伤后疼痛管理的措施包括：A. 非甾体抗炎药B. 阿片类药物C. 局部麻醉药D. 延迟给予止痛药物答案：ABC4. 创伤后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的处理措施包括：A. 高浓度氧疗B. 机械通气支持C. 利尿剂治疗D. 限制液体输入答案：ABD5. 创伤后感染的预防措施包括：A. 及时清创B. 使用抗生素C. 保持伤口干燥D. 延迟伤口缝合答案：ABC三、简答题（每题10分，共20分）1. 简述创伤急救的“黄金一小时”原则。
《创伤致死三联征》课件
方面还存在明显滞后。未来需要在理论与实践之间建立更紧密的联系，
促进研究成果的临床转化。
对未来研究的建议与展望
加强基础研究
拓展研究方向
深入研究创伤致死三联征的病理生理机制 ，为治疗和预防提供更科学的依据。
除了关注创伤致死三联征本身，可以拓展 研究其在其他疾病或病理状态下的表现与 意义，以期发现更多潜在的治疗靶点。
急救医疗技术提升
推广先进的急救医疗技术，提高急救医疗服务的水平和质量。
04
创伤致死三联征的案 例分析
案例一：某市一起车祸导致的创伤致死三联征
总结词：严重后果
详细描述：某市发生一起车祸，导致一名患者同时出现创伤、失血和低体温，最 终因创伤致死三联征死亡。这个案例表明，创伤致死三联征是一种严重的病理生 理状态，需要及时的诊断和治疗。
多器官功能障碍综合征
出现两个或两个以上器官功能衰竭，如肝、肾、肺等。
02
创伤致死三联征的治 疗
抗休克治疗
01
02
03
早期识别休克症状
关注患者血压、心率、呼 吸、神志等指标，及早发 现休克症状，为后续治疗 争取时间。
快速建立静脉通道
在休克早期，迅速建立静 脉通道，以便快速补充血 容量，改善循环。
输血与输液
05
总结与展望
当前研究的不足与展望
01
研究样本量不足
目前对于创伤致死三联征的研究主要基于小样本数据，未来需要更大规
模的研究来验证和深化理解。
02
缺乏跨学科合作
该领域的研究需要多学科的交叉合作，包括医学、生物学、物理学等。
目前这方面的合作还不够充分，未来应加强跨学科的合作与交流。
03
临床应用滞后
损伤控制性复苏(DCR)在严重创伤救治中的应用
DCR的理论基础——酸中毒
▪ 创伤围术期酸中毒（Academia）是指因创伤导致体内 血液和组织中酸性物质的堆积；
▪ 本质是血液中氢离子浓度上升、pH值下降（pH＜ 7.35）。
▪ 创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸； ▪ 建议在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ DCR提倡早期积极地使用血液制品复苏以纠正严重创 伤患者的凝血功能障碍。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ 输血 ▪ 对于大出血的患者，推荐早期应用血浆 (新鲜冰冻血 浆或病原体灭活的血浆)或纤维蛋白原；建议新鲜冰 冻血浆(FFP):浓缩红细胞(PRBC)的输注比例至少达 到1:2； ▪ 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆； ▪ 推荐将Hb维持在70-90g/L。
▪ DCR是一种新型的复苏策略，也是对DCS理念的一种深 化发展，但其临床应用效果仍需继续大量的观察与研究。
谢谢观看
▪ 在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多， 通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和 抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，导致机体抗凝活性增强。
DCR的临床应用
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的 早期存在。
目标
控制由凝血病引起的失血，包括：晶 体液限量 、多用血制品、纠正酸中 毒、防止低体温。
▪ 正如对DCR的探索与研究首先来源于战场，美军医疗部 门也首先在战场救护中验证了DCR的效果。
▪ 来自伊拉克前线战地医院的资料显示，严重战伤患者在 接受以血液制品(约10～40U)为主要复苏液的处置后， 其伤后最初24h所需晶体液减至5L，与现在常规复苏措 施相比减少约50％，且应用全血复苏能更为显著地改善 凝血功能，减少术中因凝血功能障碍导致的失血 ，使得 战伤外科医师能更关注于手术本身的出血。
创伤致死三联征解读
阿富汗
格鲁吉亚
局部战争！
恐怖事件！
阿尔及利亚汽车炸弹爆炸
突发公共卫生 事件！
核泄漏
水灾，海难
多发伤导致的死亡
0-1 h: 50 %
1-24 h: 30 % >24 h: 20 %
Prof. Scalea, Head of The Shock Trauma Center， University of Maryland 2000
• 目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康 复机会。 • 中心内容：纠正低容→维持正常的CO, 氧释放利 用→纠正低体温，凝血病及代酸。 • 具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正 凝血功能障碍→代酸则自然改善。
严重创伤后酸中毒
创伤失血、休克→组织细胞缺氧（有氧 代谢→乏氧代谢）→乳酸↑→乳酸性（代谢性） 酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有 关）。
→
• 血小板凝集抑制 • 凝血级联酶促反应延长 （内、外源性凝血因子功能↓） • 纤维蛋白溶解↑
出血增加啦！
低体温对酸中毒的影响
有大量报道称： 低体温可以使血乳酸↑ 其机理可能是体温下降 后体内各种改变均可以导 致组织细胞供氧减少，故 乏氧代谢产生更多的乳酸 →使已有的酸中毒加重。
严重创伤后凝血功能障碍
酸中毒对心血管功能的影响
• • • • • 心脏收缩力↓→心输出量↓ 血管扩张→低血压 肝肾血流↓ 心动过缓 其他心律失常↑
pH<7.2之前很难被认清！
酸中毒对凝血功能的影响
• pH < 7.2→凝血功能↓ • 随着pH下降→血小板功能↓ • 各种凝血因子活性被抑制
尽管有不少学说， 但机理不十分确定！
• pH<7.1，可以在补液的同时，加用正性肌力及血 管加压药 • 呼吸机支持呼吸，提高血氧含量
创伤失血性休克早期救治规范解读
创伤失血性休克早期救治规范解读刘良明【期刊名称】《创伤外科杂志》【年(卷),期】2017(019)012【总页数】4页(P884-887)【关键词】创伤;失血性休克;救治规范【作者】刘良明【作者单位】400042 重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所【正文语种】中文创伤为现代社会一大公害，全世界每年有350万～580万人死于各类创伤，有专家预测到2020年全世界每年因创伤死亡的人数可达850万，且主要是青壮年，社会危害极大[1]。
大失血和休克为创伤所致死亡的主要原因，占创伤早期死亡的30%～40%[2]，因此及时有效的早期救治极为重要。
2007年中华医学会重症医学分会制定了《低血容量休克复苏指南》[3]。
但到目前为止，我国还没有专门针对创伤失血性休克的早期救治规范。
因此本规范的制定对创伤失血性休克的规范化治疗有重要意义。
本规范中所述“早期救治”包括创伤失血性休克的院前急救(现场和后送途中)、急诊室、首次手术室救治，以及术后第一个24h。
本共识推荐级别主要依据世界普遍采用的Delphi分级法，根据研究结论的可靠性分为A、B、C、D、E 5级：A、B为结论可靠，强力推荐；C为一般推荐；D、E有一定依据或经验，可推荐。
1.1 创伤失血性休克的早期诊断创伤失血性休克诊断根据受伤史、损伤部位、临床表现及实验室检查一般均能诊断。
本规范筛选了受伤史、意识状况、生命体征以及微循环灌流状况等7个参数作为主要判定指标。
由于这些指标和判定方法均为经典指标和方法，所以推荐级别定为A级。
另外，基于创伤休克多为突发或发生在环境恶劣、条件艰苦的地区，诊疗条件常有限，所以特别将休克指数、皮肤压痕实验等无需依赖先进仪器设备的指标纳入主要判定指标[4]。
1.2 创伤失血性休克程度判定创伤失血性休克的程度判定，特别是失血量判定，对休克复苏和监测方案的制定非常重要。
本规范主要选择了失血量、血压和组织灌流指标作为休克程度判定的主要依据，将创伤失血性休克分为轻、中、重、危重4级。
创伤致死三联征”是创伤伤员术后早期主要死亡原因
创伤致死三联征”是创伤伤员术后早期主要死亡原因Il Triadπ是创伤伤员手术后早期主要死亡原因实际上，Tiad是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现出酸中毒，低体温和凝血功能障碍’严重创伤后酸中毒严重创伤后酸中毒创伤失血、休克一组织细胞缺氧（有氧代谢一乏氧代谢）一乳酸f T乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低沸注程度、休克程度有关）Q实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关.其中包括医源性因素例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容-＞血液稀释、I日有疾病等，酸中毒对心血管功能的影响•心脏收缩加T心输岀量J•血管扩张T低血压•肝肾血流！•心动过缓•其他心律失常TpH<7. 2之前很难被认清!酸中毒对凝血功能的影响• pH<7.2->凝血功能I•随着PH下降一血小板功能I•各种凝血因子活性被抑制尽管有不少学说，但机理不十分确定!严重创伤后低体温酸中毒对呼吸功能的影响•较长时间的酸中毒可使、红细胞内2∙ A 二磷酸甘油(2, 3-DPG)含量减少,红细胞携带伍能力下降 L •严重酸中毒一呼吸中枢 I抑制 纠正酸中毒策略纠正酸中毒策略・补液、输血等一保证血球压积>22%→心脏射血f 携氧f 组织氧供↑-÷≠L 酸产生/•积极防治低体温•碳酸氢纳作用不确定.但其副作用倒是经多位学 者阐明• pH<7.仁 可以在补液的同时，加用正性肌力及血 管力Q 压药(InOtrOPi ∣c∕vasopressor SUPPOrt )•呼吸机支持呼吸，提高血氧含呈组织细胞 缺氧 愈加严熏低体温一双刃剑厂代谢、氧耗I f对脑损伤、心脏停搏及肾缺血等有益，如果为中度低体温f缺血性休克伤员存活率t导致低体温的因素:•受伤现场丢失＜暴蹴失血、处養过长等）•复苏扌桑彳乍丢失（过程、凉液输注等）•年龄因素（过小、过老）•酒精含量（过度挥发）•急诊室暴露（查体、早期处首）•手术室丢失（消毒、麻醉、暴謀及体腔开放等-*4.6r∕hr）•升温机能损伤（调节障碍）•输液量多种体温依赖的酶活性I一低体温创伤伤员体温下降的特点•中心体温第一小时陡降•早期头部血管不收缩，其T丢失＞50%•全麻后可以持续陡降•术中肠管暴露，其T丢失≥250%低体温的影响如果体温＜35 °C：•心律失常•心输岀量1•全身血管阻力f•血氧解离曲线左移组织供氧J•低体温性利尿•代谢性酸中毒f•凝血功能障碍•输血、输液、加压药、正性肌力药需求t •JiS器功能I •死亡率T •ICU滞留时间f纠正低体温策略 低体温性凝血功能障碍 *血小板凝集抑制 > •凝血级联酶促反应延长 （內、外源性凝血因子功能J ） •纤维蛋白溶解T 低体温对酸中毒的影响 有大鼻报道称： 体温下降<34O C i（.出血增加啦!低体温可以使血乳酸t —加重rt Triad"其机理可能是体温下隆后体内各种改变均可以导致组织细胞供氧减少、故乏氧代谢产生更多的乳酸一使已有的酸中毒加重纠正低体温策略*外周、外部保温=I JΛEΓ⅛) -±-∕πn2关闭门窗-减少气流流动3减少暴焉3及时更换血•湿污敷料、衣物等4铝膜保温5加热毯保温［作用有限＜30%)6覆盖头部f早期热丢失＞50%)7术中覆盖肠管(热丢失可以立50%*纠正低体温策略•升高中心体温，11气道加热损伤控制外科技术(DCS2体腔热灌洗(百"膀胱、直賜，作用有限.但腹腔及岡腔热灌洗效果较佳〕3加热输液(表面.对流、热盐水混合、管路微波加热:4持续Aw血流加热5休外循环加热6呼吸机湿化加热7 施行DCS或DCO( Damage Control SUrgeryDamage COntrOl OPeratiOn)损伤控制外科技术(DCS损伤控制外科技术Damage COntrOI SUrgeryE)OS或DCO是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则・包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤•进一步复苏•计划分期手术处理非致命性创伤处理模式损伤控制外科技术Damage COntrOl SUrgeryDCO的目的是救命、保全伤肢：控制污染：避免生理潜能进行性耗竭至极限：为计划确定性手术赢得时机=在严重低体温的伤员、应该迅速止血、尽快关腹，并将伤员立即送返ICU进行复温治疗-此过程中强调ER. OFtlGU所有医护人员之间的沟通联络*确保保温、加温及时有效，不间断切严重创伤后凝血功能障碍严重创伤后凝血功能障碍*创伤后出血可以分为：机械性岀血（外科出血）非机械性出血（凝血功能障碍性出血）•体温下降和大量输液可以分别及共同造成凝血功能障碍•凝血功能障碍是手术室.ICU内严重创伤伤员死亡的主要原因（50%）*凝血功能障碍和损伤程度无关.与Tl密切相关严重创伤后凝血功能障碍的早期预警•长时转运•输血>15U•ISS > 25-35纠正凝血功能障碍策略•PH < 7J-7.2*低血压> 70分钟.SBP〈.7OmmHE*体温< 34-35 £*BE ≤ -15纠正凝血功能障碍策略严重创伤后凝血功能障碍的防治策略•防治原发伤：减少出血T减少休克、酸中毒、血液稀释•恰当复苏：DCR (Damage COntrOl ReSUSCitatiOn)1及时纠正休克2允许性低血压(脑外伤除外＞3及时识别低体温4及时纠正酸中哥5早期纠正;聂血病建议End POintS• PT、PTT <1.25倍。
创伤致死三联征
整理版
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严重创伤后凝血功能障碍
• 创伤后出血可以分为： 机械性出血（外科出血） 非机械性出血（凝血功能障碍性出血）
• 体温下降和大量输液可以分别及共同造成 凝血功能障碍
• 凝血功能障碍是手术室，ICU内严重创伤伤 员死亡的主要原因（50%）
• 凝血功能障碍和损失程度无关，与T↓密切 相关
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创伤致死三联征
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1
创伤救治黄金小时的概念
• 旧的黄金小时：目的在于尽量缩短从手 术——手术刀碰皮的时间。
• 新的黄金小时：强调从伤员进入手术室— —进入“致死三联征”状态的积极处置。
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2
“三联征”是创伤伤员手术后 早期主要死亡原因
• 实际上，“三联征”是严重创伤伤员 生理潜能耗竭达到极限的一种状态，
表现出酸中毒，低体温和凝血功能 障碍。
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3
有的学者将其定义为：创伤后凝血病
• 也有学者认为：
• “三联征”是多因素的综合征，不应该分开来看， 应该同时处理。
• 其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功 能障碍的先导。
• 三者之间互相影响，形成了所谓的“恶性循环”。 • “三联征”不仅仅由损伤的严重程度决定，更重
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27
Damage Control Resuscitation 与 Damage Control Surgery
• DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治 提高到非常重要的位置，强调在创伤早期、 实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠 治凝血病。
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纠正酸中毒策略
• 补液、输血等→保证血球压积>22%→心脏 射血↑→携氧↑→组织氧供↑——乳酸产生↓
创伤致死三联征 ppt课件
创伤致死三联征
8
酸中毒对凝血功能的影响
• PH﹤7.2——凝血功能↓ • 随着PH下降——血小板功能↓ • 各种凝血因子活性被抑制
尽管有不少学说，但机理不十分确定！
创伤致死三联征
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严重创伤后低体温
• 体温控制是通过体内产热、中枢神经调节 和通过传导、对流、蒸发及散热造成的热 丢失的平衡来实现的。
• 凝血功能障碍和损失程度无关，与T↓密切 相关
创伤致死三联征
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严重创伤后凝血功能障碍原因的新、 旧理论
• 旧：凝血因子丢失、消耗、稀释、低体温、 酸中毒
• 新：除上述以外，还包括：
1.创伤→组织损伤→凝血，纤溶系统激活
2.休克、内皮细胞损伤→低灌注→释放调 节蛋白与凝血酶结合使其功能↓，激活C蛋 白，抑制V、VII因子功能→机体抗凝活性↑
创伤致死三联征
6
• 复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧 耗密切相关。有报告称严重创伤患 者生存率与体内乳酸廓清有关：
• 24h内廓清患者——100%生存
• 48h内廓清患者——14%生存
创伤致死三联征
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• 酸中毒对心血管功能的影响 • 心脏收缩力↓→心输出量↓ • 血管扩张→低血压 • 肝肾血流↓ • 心动过缓 • 其他心律失常↑
创伤致死三联征
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严重创伤后凝血功能障碍的防治策 略
• 防治原发伤：减少出血→减少休克、酸中 毒、血液稀释
• 恰当复苏（DCR)： 1 及时纠正休克 2 允许性低血压（脑外伤除外） 3 及时识别低体温 4 及时纠正酸中毒 5 早期纠正凝血病
创伤致死三联征
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严重创伤后凝血功能障碍的防治策 略
• 防治低体温 • 早期补充血浆、血小板、红细胞（1:1:1） • 早期恰当用止血药：凝血因子VII,在10u的
创伤性休克快速识别和损伤控制考核试题及答案
创伤性休克应急预案-快速识别和损伤控制一、选择题1引起创伤性休克的原因有（）［多选题］*A.骨折√B.出血√C.剧烈疼痛√D.脊髓高位损伤√E.其他合并伤√2.血流动力学改变分为哪几期（）［多选题］*A.休克代偿期√B.休克中期VC.休克后期D.休克失代偿期√3.休克指数的计算公式（）【单选】［单选题］*A.收缩压/脉率B.脉率/收缩压VC.血氧饱和度/收缩压D.脉率/舒张压4.常用的血流动力学监测方法（）［多选题］*A无创√C.CT检查D.有创√5.创伤后整体水平的"致死三联征"指（）［多选题］* A低体温√B.呼吸频率增快C.代谢性酸中毒√D.凝血功能紊乱√6.创伤性失血性休克的临床表现（）［多选题］*A.血流动力学改变√B.体液因子改变VC.酸碱平衡紊乱√D.各种脏器改变√7.创伤失血性休克的快速识别依据（）［多选题］*A.致伤机制√8.心理状况C.组织低灌注临床表现√D.血乳酸水平√8.（单选）休克指数的正常值为（）［单选题］*B.0.5~0.8√C.0.5〜1.0D.0.8~1.59.创伤性失血性休克的实验室检测指标有（）［多选题］*A.血常规√10动脉血气分析√C.动脉血乳酸√D.凝血功能指标√E.生化指标√11.损伤控制的技术路线（）［多选题］*A.第一阶段控制出血、预防感染的快速手术V12第二阶段止血性复苏、限制液体性复苏√C.第二阶段止血性复苏、增加液体性复苏D.第三阶段计划性确切手术√二、判断题1.创伤性休克等同于失血性休克（）［单选题］*A.正确B.镯吴V2.复合伤是两种或两种以上不同类型的致伤因子，同时或先后作用于同一人体后产生的成因复杂、变化多样的损伤（）［单选题］*8.错误3.休克失代偿期即微循环衰竭期（）［单选题］*A.正确√B.错误4.创伤重点超声评估（FAST）是一种重要的检查方法，但其阴性能完全排除腹腔内和腹膜后出血（）［单选题］*A.正确B.错误√5代谢性酸中毒当PH降至7,凝血因子活性已降至正常的5%（）［单选题］*A.正确B.错误√6.多发伤是单一创伤因素造成的≥2个解剖部位或脏器损伤，至少一个部位或总和危及生命（）［单选题］*A.正确√B.错误7.休克代偿期即微循环收缩期（）［单选题］*A.正确√8.错误8.毛细血管充盈时间＞3s,提示外周组织低灌注（）［单选题］*A.正确9.错误√10创伤后细胞水平的"休克级联反应"是机体任何部位发生严重创伤,局部"炎症因子风暴〃能够通过循环影响非创伤部位，造成广泛损伤以及凝血功能紊乱（）［单选题］*A.正确√B.错误11.伴有胸肋骨骨折而无腹部损伤的心搏骤停患者,胸外CPR是挽救生命的选择（）［单选题］*A.正确B.错误V测验1休克早期的临床表现是（）［单选题］*A表情淡漠B.四肢厥冷C.血压下降,脉速D.脉压小，尿量减少VE.抽血时血液黏稠易凝2、休克的主要死亡原因是（）［单选题］*A、心功能衰竭B、肺间质水肿C、DICD、MODSV3、休克指数是（）［单选题］*A、呼吸/收缩压B、脉率/收缩压VC、脉压/收缩压D、平均动脉压/收缩压A.扩充血容量√B.消除病因C.防止肾功能衰竭D.纠正酸中毒5、休克时病人的体位应处于（）［单选题］*A.半卧位B.头低足高位C.头与躯干抬高10°~15°,下肢抬高20°~30°√D.头高足低位E恻卧位6、在休克护理中下列正确的是（）［多选题］*A.头低卧位B.常规吸氧VC.开放两条静脉√D.注意保暖√E.准确记出入量√7、休克早期,下列哪一项描述是正确的（）［多选题］*A.面色苍白√B.精神兴奋√C.脉搏细速√D.烦躁不安√E.脉压增大8、低血容量性休克的治疗原则？（）［多选题］A.止血√B.补充血容量VC.使用血管活性药物√D.积极治疗原发病√9、多巴胺主要药理作用有哪些（）［多选题］*A.兴奋心脏可加强心肌收缩力和增加心输出量,加快心率和诱发/播失常的作用比√B.舒缩血管,小剂量时可使收缩压上升,舒张压稍降,平均血压变化不大。
院前创伤救治流程-068-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-068-院前创伤救治流程备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)创伤现场急救概述
1、关于创伤的现状，下述说法错误的是（）
A、全球每年创伤患者导致的死亡人数500余万
B、我国每年创伤患者导致的死亡人数70-75万
C、多发伤是15-29岁人群创伤死亡的主要原因
D、我国交通损伤造成的死亡率低于西方发达国家[正确答案]
E、平均每分钟就有9.5人因意外创伤死亡
2、休克的患者给予抗休克处理应该在（）内完成
A、5分钟
B、10分钟
C、20分钟
D、30分钟[正确答案]
E、2小时
3、人类最严重的意外伤害是（）
A、电击伤
B、中毒
C、创伤[正确答案]
D、溺水
E、以上都是
4、现场创伤的特点不包括（）
A、多为群体伤[正确答案]
B、身处险境
C、现场混乱
D、伤者惨叫
E、怨声载道
5、创伤处置的原则是（）。
创伤急救
止血带法注意事项：
结扎止血带的时间：应越短越好，一般不 应超过1h，最长不宜超过3h；且每隔1h左 右放松1-2 min，放松期间在伤口近心端局 部加压止血 标记：使用止血带必须在患者的体表做出 明显的标记，注明伤情和使用止血带的原 因和时间，并严格交接班 衬垫：为避免损伤皮肤，止血带不能直接 与皮肤接触，必须用纱布等物品做衬垫， 并需平整，避免有皱褶。
⑷颈总动脉压迫法
一侧头面部出血——颈总 动脉（气管与同侧胸锁乳 突肌之间，甲状软骨下方 外侧，压向第5颈椎横突）
⑸锁骨下动脉压 迫法
肩、腋部、上肢出血— —锁骨下动脉（同侧锁 骨中点上方，锁骨上窝 处，压向后下方第一肋 骨面）
⑹前臂出血
缠住腕部不能止血
肱动脉压迫法： 用拇指压迫伤侧肱二头 肌肌腱内侧的肱动脉末端， 或用拇指或其余四指压迫 上臂内侧肱二头肌内侧沟 处的搏动点
二、病理
（一）创伤后主要局部反应 局部组织破坏和功能障碍； 创伤性炎症---微血管扩张、充血和通透性加； 血管反应---水电解质和血浆蛋白渗入组织间隙； 细胞反应---中性粒细胞、单核细胞等从血管内 逸出。 表现受伤局部红、肿、热、痛及功能障碍
（二）创伤后主要全身性反应
1、感染 2、休克 3、器官功能减退或衰竭 4、水、电解质、酸碱失衡 5、脂肪栓塞
（四）创伤愈合
1、Ⅰ期愈合（原发愈合），以本来细胞修复 为主，愈合后结构和功能良好。 2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织修复 为主，愈合后结构和功能欠佳。 影响愈合的因素： 局部因素----感染、异物存留 、血流障碍 ； 全身因素----营养、免疫力下降、使用激素等。
创伤急救
百色市人民医院急诊科 黄永义（副主任医师）
致死三联征
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创伤性凝血病 概念
大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统， 在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱，病生机制复杂， 现认为是多种因素共同作用的结果
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创伤性凝血病的过程
大量血液丢失 大量输液
组织间液进入血管 血液稀释
大量库血
凝血紊乱 低体温（临床小于36°≥4小时或中心体温≤34°） 酸中毒（pH ≤ 7.2）
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早期识别和进行有效的监测
早期重视高危因素的识别，特别是对损伤严重、重型颅脑损伤、 休克、活动性大出血、预期会接受大量输血的伤员 行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PT、PTT、TT、纤
维蛋白原、血小板计数、D二聚体、PDP等等，根据病情必要时
每2～4 h重复检查
同时应注意体温和酸中毒的监测
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损伤控制性复苏具体措施
注意体温监测
控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品加温
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损伤控制性复苏具体措施
选择液体复苏
宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液 避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒
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损伤控制性复苏具体措施
处理酸中毒
碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩
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低体温的危害
低体温是创伤后凝血机制障碍的确切病因 对于创伤病人来说，低体温的存在使他们的死亡率比单纯由于暴 露于寒冷环境所致低温病人的死亡率要高得多 低体温是独立于休克、创伤严重度评分、复苏时液体需要量之外 的一个因素
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低体温的分类
传统的分类 轻度低体温 (33-35℃) 中度低体温 (28-32℃) 深度低体温 (<28℃)
致死三联征
在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，通过与凝血酶 结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能， 导致机体抗凝活性增强
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创伤性凝血病的发病机制
血液稀释
创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙 向血管内转移、后续的大量液体复苏都导致凝血因子稀释
故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以 INR和APTT来指导止血治疗(1C级 )
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凝血监测--TEG®系统
监测完整血块程序
检测: ∆血块强度 / 时间 (分钟)
• 血块形成速率 • 血块强度 • 血块稳定性
止血 状态 21
TEG 描记和血块进展
最M大ax血im块um形c成lo(t血fo小rm板s )
为患者手术后入ICU行纠正酸中毒、凝血障碍、复温 等治疗
择期行确定性手术治疗
4
低体温
恶性循环
凝血 障碍
代谢性 酸中毒
5
创伤性凝血病
亦称为“非外科性出血”或“微血管出血” 是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血
功能障碍为主要表现的临床病症 是一种多元性的凝血障碍性疾病
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通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能 提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。且这 些体外试验的温度、pH值、血小板水平与体内环境不 同，也不能真实反映体内的凝血功能
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凝血、纤溶相关监测指标的评价
劣势
INR与APTT以及FIB传统的监测指标只是对凝血反应中 基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病 理生理过程
多发伤患者的早期评估及处理
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救治模式简介
分诊分科式——由普外科、骨科、神经外科等收 治休克、腹部创伤、骨伤和颅脑损伤等，涉及其 他学科损伤或问题时，请相关学科会诊解决；
创伤病房集中救治式——设立专门的创伤外科， 收治多数多发伤、休克、骨伤、腹部损伤和颅脑 损伤等；
整体化、系统化、专业化的急救模式——将创伤 院前急救、院内救治和康复治疗有机结合，注重 确定性手术、ICU监护等创伤救治的各个环节， 是现代的、完整的创伤急救模式。
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理想的救治模式
按照创伤分级救治原则，设置专业创伤治 疗中心，建立专业的创伤外科医师负责的 严重创伤救治模式，可有效缩短救治时间 ，提高成功率。
、骨盆伤为主，高度>8 m的坠落伤以胸腹
内脏损伤为多。
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高处坠落伤
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临床特点
⑴生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高 多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变
化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。 伤情变化快，常在短时间内死亡。据报 告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分 别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伴有 头、胸、腹多发伤占84.4%。
AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、 颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11 个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定 了每处损伤1～6分的标准。
将AIS值逐项记录，AIS≥3分为重度损伤，6 分属几乎不能救治的致死性损伤。
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多发伤的早期评估——ISS
Baker在AIS基础上提出多发伤的创伤严重度 评分法（ injury severity score，ISS） 。
低温环境战创伤麻醉指南
低温环境战创伤麻醉指南全军麻醉与复苏学专业委员会，中华医学会麻醉学分会[关键词] 低温环境；战创伤；麻醉；指南[中图分类号] R641 [文献标志码] A [文章编号] 0577-7402(2019)09-0724-05[DOI] 10.11855/j.issn.0577-7402.2019.09.02Guideline of anaesthesia management for traumatic patients in low-temperature environment Anesthesiology and Resuscitation Committee of Chinese PLA, Chinese Society of Anesthesiology, Chinese Medical Association低温环境，尤其是寒区环境下的战创伤，机体受到寒冷及创伤的双重打击，病情变化及进展与常温环境时大不相同，麻醉管理与救治因其自身特点而极具挑战性。
本指南以全军麻醉与复苏学专业委员会制定的《战创伤麻醉指南(2017)》为基础，结合低温环境战创伤的特点，进一步细化其麻醉与救治策略，指导麻醉科医师及相关救治人员对低温环境战创伤伤病员进行快速、准确的评估和及时有效的处置，以提高我军战创伤救治能力。
1 低温环境特点人体感觉舒适的环境温度一般为(21±3) ℃，＜18 ℃则可视为低温环境。
除冬季气候性低温外，低温环境常见于高山、水下等特殊环境，亦多见于寒区等特殊区域。
寒区是指最冷月平均温度达–10~0 ℃、日均温度≤5 ℃的天数达90~145 d/年的地区。
＜10 ℃的低温和寒区环境暴露均会对机体造成伤害，如发生创伤则影响更为严重。
2 病理生理特点在下丘脑体温调节中枢的控制下，人体热量维持动态平衡。
寒战产热和出汗散热是维持核心温度恒定的主要生理机制。
人体对寒冷的适应能力远低于对高温的适应能力，极易因体温调节障碍、热平衡被破坏而引发低体温效应[1]。