病历管理制度系列
病历保管管理制度
病历保管管理制度病历是指医务人员在诊疗过程中记录患者的病情、诊断及治疗情况的文书记录。
作为医院的重要资料，病历的保管管理对于患者的隐私保护和医疗质量的提升具有重要意义。
为了确保病历的安全性和完整性，医疗机构应建立病历保管管理制度，以下是一个示例。
一、病历保管管理责任部门医疗机构的病历保管管理工作由医务部门负责，该部门应设立病历保管专职人员，并定期进行培训，提高其病历保管管理水平。
同时，医务部门需与其他部门保持密切合作，确保病历的及时、准确交接。
二、病历保管场所及设施1. 病历保管室：医务部门应配备专门的病历保管室，要求设有保密柜和安全门，并设置监控摄像设备，确保病历的安全保密。
2. 病历保管设备：医务部门应配备足够的保密柜、文件柜、密封袋等病历保管设备，以及病历打印、复印、缩印等相关设备。
三、病历保管管理操作流程1. 病历登记：医务部门应为每位患者建立电子病历并进行登记，确保患者信息的准确性和完整性。
同时，要求医务人员签署保密承诺书，明确其对病历保管的责任和义务。
2. 病历归档：医务人员在完成病例诊疗后，应及时将病历归档至保密柜，并按照患者基本信息、就诊时间等进行分类存放，以方便查找和维护。
3. 病历借阅：医务人员如需借阅病历，应按照规定程序填写借阅申请，并经过审核批准后方可取阅。
同时，医院应定期对病历的借阅情况进行统计和分析，以确保病历的安全性和完整性。
4. 病历复制：医务部门应配备复印、打印等设备，医务人员如需复制病历，应填写复制申请，并经过审核批准后方可进行复制。
复制后的病历应加盖医院公章，并按规定程序归档。
5. 病历迁移和销毁：医务部门应定期对已满档的病历进行迁移存档，并建立病历迁移和销毁登记台账。
凡涉及病历的销毁必须经过严格审批程序，并进行数据消除，确保病历信息不被泄露。
四、病历保管管理的风险控制1. 信息安全保护：医疗机构应建立健全的信息安全管理机制，包括网络安全、数据加密等措施，确保病历信息不被非法获取和篡改。
病历检查管理制度
病历检查管理制度第一章总则第一条为了规范医疗行为，保障患者权益，保证医疗质量和安全，依据国家有关法律法规和卫生主管部门相关规定，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院/诊所内进行的所有病历检查管理工作。
第三条病历检查管理应当遵循真实、准确、规范、完整的原则。
第四条医务人员应当严格执行病历检查管理制度的规定，自觉维护患者权益，保障医疗质量和安全。
第五条医务人员应当接受并遵守本制度的教育培训，提高病历检查管理意识和水平。
第六条本制度内容应当由医院/诊所依法制定，并向全体医务人员公示执行。
第七条医院/诊所应当建立完善的病历检查管理制度，配备专职的病历管理员，定期对医务人员进行病历检查管理制度的宣传和培训。
第八条领导对医务人员执行病历检查管理制度进行监督和检查。
第二章临床病历第九条临床病历是患者病情发展过程中产生的临床诊疗记录，具有法律效力。
第十条医院/诊所应当建立健全患者病历档案，包括实体档案和电子档案。
第十一条临床病历应当真实准确，完整规范。
第十二条临床病历应当包括以下内容：（一）病史采集记录：包括患者主诉、既往史、家族史、个人史等。
（二）体格检查记录：包括患者体格检查的详细情况。
（三）辅助检查记录：包括患者各种辅助检查的详细情况。
（四）诊疗过程记录：包括患者的诊治详情和用药情况。
（五）医生和患者的沟通记录：包括医患之间的沟通记录。
（六）签名和审核：医生应当在临床病历中签名，并由上级医生审核。
第十三条临床病历应当记录日期，以确保病历的时效性。
第十四条临床病历应当保存在专门的病历档案室，且依照医疗机构设置的规则保密。
第十五条临床病历应当在患者出院后归档，保管至少五年。
第十六条临床病历的更改和补充应当注明时间、原因，并由医生签字确认。
第三章病历检查管理第十七条病历检查是医院/诊所对临床病历进行定期或不定期的检查，以发现和纠正存在的问题。
第十八条医院/诊所应当建立健全的病历检查制度，配备专职的病历管理员，组织实施病历检查。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历和处方的规范管理制度
病历和处方的规范管理制度一、总则为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。
二、病历管理（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。
（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。
（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。
（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。
（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。
三、处方管理（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。
（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。
（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。
（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。
（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。
（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。
四、执行与监督（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。
（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。
（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。
（四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。
五、法律责任对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。
六、附则本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。
本规范管理制度由医院质控部门负责解释。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
病历管理制度有哪些
病历管理制度有哪些一、病历管理制度的基本要求1. 病历的完整性病历应当对患者的病情全面准确地记录，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
病历应当在患者就诊后及时填写，不能出现漏填漏项的情况。
2. 病历的保密性病历是患者的隐私，医院及医护人员应当保护好患者的隐私信息，不得随意泄露。
只有患者本人或经过患者授权的人员才能查阅病历，其他人员未经允许不得查阅。
3. 病历的准确性医院及医护人员在填写病历时应当认真细致，不得虚构信息或者漏报重要内容，保证病历的准确性。
对于不确定的信息应当注明，以便后续的医疗团队能够及时了解。
4. 病历的存档管理医院应当建立健全的病历存档管理制度，对病历进行分类存档、定期清理、定期归档等措施，确保病历的安全性和完整性。
医院应当依法保存病历记录，保留一定的保管期限。
二、病历管理制度的实施1. 建立病历管理规范医院应当制定病历管理规范，明确各个环节的责任和要求，建立病历管理的制度和流程。
医院应当对医护人员进行相关的培训，提高其对病历管理制度的认识和执行。
2. 强化信息技术支持随着信息化的发展，医院应当引入信息技术来支持病历管理，建立电子病历系统，降低病历管理的成本和提高工作效率。
电子病历系统不仅能够减少纸质病历的存储和检索成本，还可以提高信息的安全性和完整性。
3. 强化审核和监督医院应当建立病历审核和监督制度，定期对病历进行审核，发现错误和不合规的情况及时进行整改。
医院还应当建立病历质控小组，对病历管理进行监督和评估，确保病历管理制度的有效实施。
4. 加强沟通与协作医院内部不同科室之间应当加强沟通协作，确保病历信息的及时传递和共享。
医护人员之间应当建立良好的合作关系，相互协作，共同完成病历的记录和管理工作。
三、病历管理制度的效果评估医院应当对病历管理制度进行定期的评估和审查，评估其实施效果和存在的问题，及时进行改进和完善。
通过不断地评估和改进，提高病历管理的质量和效率，确保医疗服务的安全性和可靠性。
病历分级管理制度
病历分级管理制度一、编制目的为了加强医院病历管理工作，防范和减少医疗纠纷的发生，切实提高医院医疗质量和服务水平，促进医患关系的和谐发展，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室的病历管理工作。
三、病历分级管理标准1. 重大、疑难、复杂病例的管理标准（1）重大疑难复杂病例的定义：指临床表现不典型、病情变异或发展迅速、临床诊断困难等无法明确诊断与治疗措施，或属于罕见病的疾病。
（2）管理措施：对重大疑难复杂病例，应当及时召开专家会诊会，确保专家的诊疗意见得到采纳。
（3）病历归档：重大疑难复杂病例的病历应当归入专门的档案室进行归档保存，保障资料的完整性与安全性。
2. 门急诊病历的管理标准（1）病历书写：门急诊医生应当认真书写门诊病历，确保书写清晰、规范、完整，一切不得有涂改、遗漏等现象。
（2）病历审核：医院门急诊科室应当设置专门的病历审核岗位，对门急诊病历进行逐一审核，确保病历的规范和完整。
3. 住院病历的管理标准（1）病历书写：住院医生应当在患者入院后及时书写住院病历，确保书写清晰、规范、完整，一切不得有涂改、遗漏等现象。
（2）病历归档：住院病历应当在患者出院后及时进行归档，存放在专人负责的档案室，保障资料的完整性与安全性。
（3）病历存档：承办科室应当将患者的住院病历及时存档，并定期进行清点，控制病历的存档数量和质量。
四、病历质量管理1. 评审制度：医院应当建立病历质量评审制度，定期对医生的病历质量进行审核和评定，并及时对不合格的病历进行整改和纠正。
2. 案例研讨：医院应当定期组织医疗团队进行病例研讨，对典型病例进行深入分析，并总结经验，提高医生的诊疗水平。
五、病历档案管理1. 病历归档：医院应当设立专门的病历档案室，对各类病历进行归档管理，确保病历档案的安全和完整。
2. 病历查阅：医院应当建立健全的病历查阅制度，确保医务人员对病历的查阅行为合法、规范、有序。
3. 病历电子化：医院应当积极推进病历的电子化管理工作，加强电子病历的信息安全和完整性。
病历管理规章制度范本最新
病历管理规章制度范本最新第一章总则第一条为规范病历管理工作，确保医院病历信息的准确性和完整性，维护患者的合法权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有科室的病历管理工作。
第三条医院病历管理工作应遵循“保密、规范、透明、可追溯”的原则。
第四条医院病历管理工作由医务部门负责。
医务部门应建立健全病历管理领导小组，制定病历管理工作方案，并指导、检查和督促各科室执行。
第五条医院病历管理人员应具备相关的专业知识和技能，严格遵守相关法律法规和医德医风，保守患者隐私信息，严禁泄露病历内容。
第六条医院应定期对病历管理人员进行培训和考核，提高他们的病历管理水平和服务质量。
第七条医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息的安全、准确和可靠，便于查询和追踪。
第八条医院应建立健全病历管理档案室，规范存放、管理和利用病历资料，做到文档清晰、分类明确、检索方便。
第二章病历的书写和记录第九条医务人员在诊疗过程中应认真填写病历，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、转归情况等内容。
第十条医生在诊断、治疗时应留下具体的时间、地点、个人签名，并不得擅自更改或涂改病历内容。
第十一条病历应按照国家统一的病历书写规范进行填写，确保内容的清晰、完整、规范。
第十二条医院应定期进行病历质控检查，对有错误、遗漏或不规范的病历及时进行整改。
第三章病历的归档和保管第十三条医院应建立健全的病历归档和保管制度，规范存放病历档案，保证病历的完整性和可追溯性。
第十四条医院应制定详细的病历档案管理办法，对病历进行分类、编号、封存、保管和销毁。
第十五条病历档案室应配备专职人员进行档案管理工作，确保病历档案的整理、保管和利用。
第十六条病历档案室应按照规定的保密措施，加强病历信息的保护，防止信息泄露和被篡改。
第十七条医院病历档案室应定期对档案进行清点、整理和归档工作，做到档案齐全、秩序井然。
第十八条医院应建立病历档案的借阅管理制度，对借阅人员进行身份审核，限制借阅范围和时间，并做好借阅记录。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗质量而制定的一系列管理措施和制度。
主要包括以下内容：
1. 病历书写规范：明确病历书写的要求，包括病案首页、门诊病历、住院病历等各种类型病历的书写规范。
2. 病历审核制度：明确病历审核的流程、标准和责任分工，确保病历内容的准确性、完整性和合法性。
3. 病历复核制度：设立病历复核专职角色或委派专人负责病历复核工作，确保病历的重要信息、诊疗过程等的准确性和合理性。
4. 病历质量评估制度：定期对病历进行质量评估，发现问题及时整改，并建立反馈机制。
5. 病历归档管理制度：确保病历的安全性和可用性，明确病历的保存期限和归档流程，制定病历借阅与归还制度。
6. 病历信息安全管理制度：建立病历信息保密制度，明确病历信息的访问权限和保护措施，防止病历信息泄露。
7. 病历培训和教育制度：对医务人员进行病历书写规范、病历审核技能等方面的培训和教育，提高病历质量管理水平。
8. 病历问题反馈和处理制度：建立病历问题反馈和处理机制，及时处理患者和医务人员对病历质量问题的投诉和反馈。
以上是病历质量管理控制制度的一些主要内容，不同医疗机构可以根据自身情况进行具体的制度和措施设计。
病历管理制度(精选21篇)
病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
门诊病历管理规章制度
门诊病历管理规章制度一、前言为确保门诊病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本门诊病历管理规章制度。
本规定适用于本院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等工作。
二、病历保存管理1. 门诊病历应按照国家及医院的相关规定进行分类保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例（如传染病、恶性肿瘤等）应按照国家相关规定延长保存期限。
3. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历的安全。
4. 医院应设立专门部门负责门诊病历的保存管理，配备专（兼）职人员负责日常维护、检查和监督。
5. 门诊病历的保存管理应实现信息化，利用电子病历系统对病历进行统一管理，确保病历资料的实时更新和查询。
6. 严禁任何人私自携带、外借、损毁、篡改、丢失病历资料。
如有违反，将按照医院相关规定严肃处理。
7. 医院应定期对门诊病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全和完整。
8. 门诊病历的销毁应严格按照国家及医院相关规定执行，经审批后方可进行，并做好销毁记录。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，不得涂改。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。
（4）病历书写应遵循医疗质量和病案管理相关规定，确保病历的规范性和一致性。
2. 书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
（3）体格检查和辅助检查结果。
（4）诊断、治疗方案、药物处方等。
（5）病程记录、复诊记录、转诊记录等。
3. 书写时间（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在复诊当日或次日完成。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历完成后，由医生负责将病历资料整理齐全，交由病案室进行归档。
三甲医院医院病历管理制度
三甲医院医院病历管理制度
一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。
急诊留观期间，急诊留
观病历由急诊科负责保管。
二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到
的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病
历应标注连续的页码。
四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取
病历。
五、病历在科室和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由科室指定
专人负责携带和保管。
七、病历借阅：详见病历借阅制度。
八、病历复印：详见病历复印制度。
九、发生医疗问题争议时，由医务科在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。
封存的病历由病案室负责保管。
门诊病历填写与管理制度
门诊病历填写与管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊病历的填写和管理工作，提高医疗服务质量，确保病历的准确、完整和安全保管，订立本规章制度。
第二条本制度适用于医院全部门诊科室的医务人员，包含医生、护士和其他相关工作人员。
第二章门诊病历填写工作第三条门诊病历是医务人员对门诊患者进行诊断和治疗的紧要依据，必需认真填写及时更新。
第四条门诊病历填写应当准确完整，内容包含但不限于以下内容：1.患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2.主诉和现病史：包含患者重要症状、连续时间、发病情况等。
3.既往史和家族史：包含患者既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。
4.体格检查：包含患者身高、体重、血压、体温等生理指标的测量结果。
5.辅佑襄助检查：包含试验室检查、影像学检查等相关检查结果。
6.诊断和治疗计划：包含医生对患者的初步诊断和治疗方案。
7.医嘱和处方：包含医生的医嘱内容和开具的处方信息。
第五条门诊病历填写应当规范化，必需使用笔顺患者信息必需填写清楚、易读、无涂改。
第六条门诊病历填写涉及到患者隐私，医务人员应当严格保密，不得将患者信息泄露或用于其他非医疗目的。
第七条门诊病历填写应当明确记录医生签名和填写日期，以确保其真实性和时效性。
第八条凡是涉及到多个科室协同治疗的患者，医务人员应当及时协调，共同完成门诊病历的填写。
第三章门诊病历管理工作第九条门诊病历应当统一存放在医院规定的病案室或电子病历系统中，确保安全和易于查阅。
第十条门诊病历的存档应当依照病案号和病人姓名的次序排列，以方便查找和管理。
第十一条门诊病历必需进行规范化归档，包含但不限于以下内容：1.病案首页：包含患者基本信息、入院日期、入院诊断等。
2.门诊病历：包含患者病历首页、住院医嘱、检查结果等。
3.其他相关资料：包含手术记录、护理记录等。
第十二条门诊病历归档后，医院应当建立健全的门诊病历查询和借阅制度，以方便医务人员的查阅和使用。
第十三条门诊病历的电子化管理，应当符合相关法律法规的要求，确保数据的安全和可靠。
病历管理制度(十八项核心制度系列)
三十一、病历管理与医疗质量提升
1.医院应将病历管理作为医疗质量提升的重要抓手，通过提高病历质量，提升医疗服务水平。
2.医院应开展病历质量分析与评价，为医疗质量改进提供数据支持。
3.医院应充分发挥病历管理在医疗质量提升中的作用，不断提高患者满意度。
2.电子病历系统应具备智能化、个性化、互动性等特点，为医务人员提供便捷、高效的病历管理工具。
3.医院应积极引进新技术，如大数据、人工智能等，提升病历信息管理水平。
十一、病历伦理与法规遵守
1.医务人员在病历管理过程中，应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
2.医院应加强对病历管理相关法规的宣传和培训，确保医务人员熟悉并遵守法规。
2.医院应参与国际病历管理交流与合作，推广我国病历管理成果。
3.医院应按照国际标准，完善病历管理流程，提高医疗服务质量。
二十七、病历管理绩效考核
1.医院应建立病历管理绩效考核体系，将病历质量与医务人员、科室的绩效挂钩。
2.绩效考核指标应包括病历书写规范、病历质量控制、病历信息管理等多个方面。
3.医院应定期公布绩效考核结果，激励医务人员提高病历管理质量。
十九、病历数据安全管理
1.医院应制定严格的病历数据安全管理制度，保障患者信息的安全。
2.病历数据应实施分级管理，确保敏感信息加密存储，防止未授权访问。
3.医院应定期对病历数据进行安全审计，及时发现并处理安全隐患。
二十、病历标准化建设
1.医院应推进病历标准化建设，制定统一的病历编码和术语标准。
2.病历标准化应涵盖诊断、治疗、手术、药物等方面，提高病历的互操作性和共享性。
2.监督小组应定期对病历书写、归档、保管、信息管理等方面进行检查，发现问题及时整改。
病人病历查阅管理制度
病人病历查阅管理制度第一章总则第一条为规范病人病历的查阅和管理，提高医院的信息安全和服务质量，依据相关法律法规以及医院的实际情况，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院内全部涉及病人病历的查阅和管理工作，包含但不限于医生、护士、行政人员等。
第三条病人病历是指记录病人疾病诊疗过程、医生诊断和治疗方案等信息的文件。
具体包含纸质病历、电子病历和其他相关医疗记录。
第二章病人病历的查阅权限与管理第四条医院设定了不同级别的病历查阅权限，分为三级： 1. 一级权限：拥有该权限的人员可以查看病人病历的全部内容，包含病史、检查结果、诊断和治疗方案等。
2. 二级权限：拥有该权限的人员可以查看病人病历的部分内容，包含非敏感信息和病人基本情况。
3. 三级权限：拥有该权限的人员只能查看病人的基本信息，如姓名、年龄等。
第五条具备不同职能的人员，依据其工作需要，由相关部门提出申请，经过审核后予以相应的病历查阅权限，且需签署相关保密协议。
第六条医院将建立完善的病历查阅管理制度，确保病历查阅的合理性、有效性和安全性，并对病历查阅行为进行监督和评估。
第三章病人病历的查阅和使用规定第七条任何人员在查阅病人病历前，必需供应合法、正当的查阅理由，并明确查阅的目的与范围。
第八条病人病历的查阅应遵守以下规定： 1. 查阅病历的人员应当先登录系统，并确认本身的查阅权限； 2. 查阅病历的人员应严格依照工作职责和权限查阅，不得超出权限查阅他人病历； 3. 查阅人员应当保持信息的机密性，不得擅自公开、外泄病人病历信息，不得从中谋取利益； 4. 查阅病历后，需要及时退出系统，确保信息的安全性。
第九条病人病历的使用应遵守以下规定： 1. 病人病历仅用于医疗服务目的，不得用于其他商业用途； 2. 病人病历的使用应符合医疗伦理和法律法规的要求； 3. 病人病历的使用应敬重病人的隐私权，除非经过病人本人或法定监护人的书面同意，不得擅自使用或披露病人病历信息。
病历书写规范与管理制度范文(4篇)
病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
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病历管理制度系列
病历管理制度
为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、准确、及时、完整、规范，维护医患双方的合法权益，按照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（》等法律法规，结合我院实际，制定病历管理制度系列如下：
一、病历书写制度
1、临床医务人员必须严格执行国家卫计生委《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》和本制度，认真、及时书写病历。
各科室主任、诊疗组长及上级医师，有职责随时指导、监督下级医师书写的病历；科主任或指定的科内高年资医师应对每一份出科病历进行审查和定级，严把出科病历质量，杜绝出现丙级病历；医务科、质控部等质量管理部门应每月抽查不少于15%及以上的归档病案，进行评价分析，并书面通报全院，持续改进全院病历质量。
2、门急诊病历应按《病历书写基本规范》相关条款标准书写，特别是急诊手术病历、急危重症抢救病历、“三无”患者病历和特殊患者病历，必须及时、详实书写。
3、住院病历应当按照《病历书写基本规范》规定的各部分标准书写，入
院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、急会诊记录等，必须按规定时限完成，其中危重患者入院记录、抢救记录时间要具体到分钟；入院记录中的“患者一般信息”、“主诉”和“现病史”应经患者或亲属签字认可。
体现尊重患者知情、同意、选择和隐私保护权的住院诊疗期间的各类知情同意告知书，应及时签署，并能表示患者本人意愿，患者确无能力表示时，由其亲属或合法监护人表示。
医师必须按时、规范完成病程记录、手术记录、阶段小结、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录，并按规定记入相关的记录本。
运行病历按以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院病情评估表、入院记录、病程记录、阶段小结、术前讨论记录、会诊记录、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等知情同意告知书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院病情评估表、出院记录、死亡记录、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、入院证、院外检查报告书复印件、患者身份证、医保卡复印件。
归档病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、入院证、入院病情评估表、病程记录、会诊记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等知情同意告知书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、
手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院病情评估表、出院记录、出院病情证明书、死亡记录、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录、院外检查报告书复印件、患者身份证、医保卡复印件。
二、病历归档制度
1、患者出院后，经管医师应及时整理完病历，交科室质控后，7日内送交病案室归档保管，最迟不得超过10日内归档，否则，按丙级病历处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、病历一经归档，不得进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按病历号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中，否则将受到病案质量审评和医保扣款的双重处罚。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时送交病案室，由病案室人员负责将其归入该患者的病历中，并做好登记记录。
三、病历保存制度
1、患者住院期间，运行病历由科室（病区）负责妥善保管。
2、患者离院，病历由经治医师完成后，较上级医师审签，经科主任或质控医师审签后交病案室录入归档保存，保存期限不少于30年。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火、防虫蛀及防潮工作，确保病历安全无恙。
4、病案室对归档病案进行相关信息录入，按病历号顺序上架保存。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历、急诊手术病历由急诊科保管，满月后较医务科审查归档保存，保存期限不少于3年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
四、病历查阅制度
1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政主管部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其它任何机构和个人未经允许不得擅自查阅患者病历。
2、其它医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还。
借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带
离患者就诊医疗机构，更不得随意改动、损害，丢失和擅自转借她人，否则，医院有权追究其相应责任。
3、公、检、法、医保、保险及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位和个人均不能借阅病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅病历。
对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅。
本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制，但仍应履行借阅手续后。
由病案室提供所需病历。
如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。
五、病历复印制度
患者本人或其亲属因事需申请复印病历时，医院病案室负责受理并按。