困难撤机---经验与思考

ECMO后续治疗
第二附属医院
2014年11月18日
2014年12月22日
诊疗经过
机械通气、气道管理
第二附属医院
加强抗感染、特级护理
ECMO治疗与管理
抗凝与促凝平衡管理
液体容量管理
镇静镇痛
营养支持
中医中药
第二附属医院
脱机感悟
第二附属医院
1.呼吸机做为帮助患者度过疾病的危险期的治疗手段，待 病情逆转，内环境稳定后及时脱机拔管； 2.上机后及时清理气道分泌物；拔管后雾化、机械排、痰 ，纤维支气管镜等气道管理措施更加重要； 3.拔管后痰培养报告已回，根据痰培养结果及时调整治疗 ，以免延误病情； 4. 注意营养。
撤机计划
第二附属医院
6:00
08:00 10:00 12:00 14:30 16:00 20:00
开始进食肠内营养
PS 14 cmH2O
撤机计划
第二附属医院
6:00
6:30
10:00 12:00 14:30 16:00 20:00
PS 10 cmH2O 病情允许下，脱离呼吸机 气切面罩持续雾化吸氧 逐渐延长持续时间
外院CT示双肺炎症，外院抗病毒、抗细菌治疗效果均不好，
患 患者多重感染不能排除。 入ICU暂时完善相关检查，予以亚胺培南-西斯他丁+伏立康
唑 唑+日达仙，营养支持治疗。
第二附属医院
2014年11月02日 河南省人民医院 胸部CT
第二附属医院
2014年11月05日 河南省人民医院 胸片
入院诊断 (2014年11月07日)
第二附属医院
气管镜
第二附属医院
第二附属医院
病例分析一
入院情况
第二附属医院
胡某某，女性，68岁。 因“颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天”为代 主诉于2014.10.22入院。19天前突发意识障碍， 急诊转入郑州市某医院，在全麻下行“颅内动脉 瘤栓塞术”，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸 急促，给予插管上呼吸机，并给予 患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不 能脱机，为“脱机”转入我科。 既往病史一般，无特殊。
电解质紊乱
类固醇激素 甲状腺功能减退
全身性因素
第二附属医院
恶性肿瘤
COPD 终末期
免疫抑制状态
肺以外器官衰竭:CHF;尿毒症;昏迷 恶液质
其它
第二附属医院
缺乏撤机计划
医生经验不足 护理人员不足
第二附属医院
撤机困难的应对
撤机困难的应对
可逆性因素 B
第二附属医院
撤机计划
A 个体化方案
C
医源性因素
逐渐延长SBT持续时间
SBT时间常超过120mins
失败/夜间提高支持水平
SBT失败的指标
第二附属医院
Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056
撤机计划表
第二附属医院
机械排痰
第二附属医院
气道管理——膨肺
心理辅导
E
D
康复训练
撤机困难的应对
第二附属医院
可逆性因素 医源性因素 康复训练：被动；主动 营养支持 心理辅导；亲人陪伴；信心
撤机计划
第二附属医院
全支持
部分支持
不支持
制定撤机计划（protocl）
逐日降低支持水平 降至全支持水平1/2时开始SBT SBT常选零支持方式(PSV 8/气切面罩)
第二附属医院
① How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161, 1450–1458 (2000) ② Peñ uelas O, Frutos-Vivar F, Ferná ndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437. ③ Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14–S18
8:00 12:00 14:30 16:00 20:00
病情允许下，脱离呼吸机 气切面罩持续雾化吸氧 逐渐延长持续时间
撤机计划
第二附属医院
6:00
Байду номын сангаас
6:30
8:00 12:00 14:30 16:00 20:00
PCV
保证夜间良好睡眠
增加胸壁顺应性
补充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水肿 通便，消除腹胀，降低腹内压 胸腔积液引流
第二附属医院
ECMO生命支持 (2014-11-07 18:30)
第二附属医院
呼吸机
ECMO设备
人工膜肺
ECMO动静脉管路
ECMO生命支持 (2014-11-07 18:30)
第二附属医院
ECMO 第5天（2014-11-12）
2014年11月12日 查房：
第二附属医院
患者镇静状态，ECMO+机械通气生命支持，SPO2:95%。
病毒抗体检测提示：巨细胞病毒抗体滴度较高， 单纯疱疹病毒、风疹病毒等抗体阳性；
G实验阳性： 提示病毒性肺炎，合并真菌、细菌感染可能。
痰培养结果：多重耐药鲍曼不动杆菌生长； 纤维支气管镜检查：痰液较前增多；
并予以：亚胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韦、日达仙；
增加 莫西沙星、米诺环素、丙种球蛋白冲击； 鼻饲肠内营养支持。
撤机计划
第二附属医院
6:00
6:30
8:00 12:00 14:30 16:00 20:00
午睡
PS 13 cmH2O
撤机计划
第二附属医院
6:00
6:30
8:00 12:00 14:30 16:00 20:00 康复训练 PS 16cmH2O
撤机计划
第二附属医院
6:00
6:30
第二附属医院
呼吸机模式参数逐渐下调
第二附属医院
呼吸系统
第二附属医院
循环系统
第二附属医院
病原学检查
第二附属医院
病原学检查
第二附属医院
第二附属医院
制定对策
撤机计划
第二附属医院
6:00
6:30
8:00 12:00 14:30 16:00 20:00 觉醒，排痰 改PSV 模式 PS 16 cmH2O开 始 PEEP 5 cmH2O
大可能，2.双侧胸膜增厚。期间病情加重急转河南省人民医院ICU治疗，
症状未明显好转，目前患者意识恍惚，持续镇静镇痛，有创机械通气（机 械通气条件高），俯卧位通气等，氧合仍在90%左右波动。为求进一步
治疗，于2014年11月07日15:17转入我院ICU。
第二附属医院
病例特点： 患者 院外多联抗感染药物治疗、辅助呼吸治疗6天。 无创通气2天，后改气管插管辅助呼吸4天，胸闷症状反复； 今转入我院ICU治疗。 患者原有原发性血小板减少症基础疾病，长期服用肾上腺皮 质 皮激素及免疫抑制剂治疗；并有外出史。
肺弹性 负荷
参数设置 不当
呼吸负荷
第二附属医院
气道痉挛：大气道；小气道
人工气道：口径；长度；扭曲
阻力负荷
气道分泌物；痰痂 气管壁水肿 呼吸机环路：受压，积水
呼吸负荷
第二附属医院
胸腔积液
胸 廓 弹性负荷
气 胸 肥 胖 连枷胸 腹腔积液；腹胀
呼吸负荷
第二附属医院
呼吸机相关性肺炎
肺水肿:心源性;非心源性
入院诊断
肺部感染 重症呼吸窘迫综合症 颅内动脉瘤栓塞术后
第二附属医院
治疗过程
第二附属医院
外院已经行气管切开 抗生素，肠内营养等 体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清 楚，出入水量基本平衡，内环境稳定
呼吸机不能脱离
原因分析
第二附属医院
入院护理记录单
第二附属医院
入院后血气分析
ECMO 第17天（2014-11-24）
2014年11月24日 查房：
第二附属医院
患者 轻度镇静，神志清楚、能配合检查
呼吸:18次/分 FiO260% ,
T:36.5 脉搏:82次/分
血压:116/74mmHg SPO2:95-100%，
机械通气：ASV，每分钟通百分气比 80% PEEP 6cmH2O， 血气分析：PH：7.459 PO2: 98.9mmHg， PCO2:54.0 mmHg Lac 0.8mmol/L ECMO参数：离心泵2700转，流量3.0L/min， ECMO氧浓度40%、氧流量2.5L/min
Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056
第二附属医院
撤机困难的原因
撤机困难的原因
第二附属医院
呼吸负荷 心脏负荷 中枢驱动 神经肌肉
代 谢
基础疾病
精神心理
呼吸负荷
第二附属医院
呼吸负荷
阻力负荷
胸廓弹性 负荷
第二附属医院
困难撤机我们还能做什么？
郑州大学第二附属医院 重 症 医 学 科（ICU）
2015年10月24日 开封
概况
第二附属医院
约40%入住ICU的病人需机械通气(我国的比例可能更 高) ① ； 其中困难撤机者占30% ② ； 美国每年有超10万延迟撤机病人； 占有大量医疗资源：37%ICU资源③ ； 对社会及家庭造成巨大负担。
ECMO建立地点： ICU 床旁 建立模式：V-V ECMO 插管型号：19F，21F 插管部位：右侧颈内静脉，右侧股静脉 插管操作：经皮穿刺置管 ECMO建立时间2014年11月07日18:00 患者于2014年11月07日18:30分开始ECMO生命支持
第二附属医院
ECMO-现场 (2014-11-07 18:00)
镇静镇痛 :
急查血常规/肝肾功能/凝血四项等 对症支持处理（亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日达仙）
时
机
是 否 ECMO ?
YES NO
第二附属医院
当天入ICU 行 ECMO
行ECMO理由： 诊断明确
第二附属医院
有良好适应症，抓住最佳时机
改善氧合，生命支持 家属对ECMO治疗积极
床旁30分钟建立 ECMO
欧洲标准（2007） 机械通气患者经历的各个阶段
第二附属医院
Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056
欧洲标准（2007）
第二附属医院
困难撤机: 需要3次自主呼吸试验（SBT）；或首次 SBT后在7天内成功撤机。 延迟撤机: ＞3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次 SBT后在7天仍未成功撤机。
肺弹性负荷
肺纤维化 肺不张 弥漫性肺浸润
呼吸负荷
第二附属医院
触发灵敏度：压力；流速
参数设置 不当
吸气流速 吸呼气切换时机 呼气末正压:PEEPi 传感器位置
心脏负荷
第二附属医院
基础心功能 膈肌收缩，回心血量增多
左心室后负荷增加
代谢需求增加：sepsis；撤机
呼吸驱动
第二附属医院
镇静/催眠药物 脑干病变
ACT:160-200秒，APTT:60-90秒
ECMO 第17天（2014-11-24）
考虑 试脱 ECMO
第二附属医院
经降低ECMO支持参数，生命体征稳定，于11:00成功下机。
ECMO 第17天（2014-11-24）
ECMO成功下机（ECMO持续400小时） 无创呼吸机-辅助呼吸
第二附属医院
第二附属医院
加强抗感染
根据药敏选择抗菌药物 加强气道管理，及时吸痰，定期机械排痰
第二附属医院
精神支持
第二附属医院
第二附属医院
第二附属医院
第二附属医院
病例分析二 —特殊的病例分析
第二附属医院
男性，40岁，因“间断发热、呼吸急促、胸闷10天”为代主诉。活动后
呼吸困难加重。于天津市血液病医院诊治后好转，6天前又出现发热、呼 吸困难，至河南省人民医院诊治胸部CT提示:1.双肺炎症并纵隔淋巴结肿
入院初步诊断： 1.重症肺炎，呼吸衰竭、ARDS 2.原发性血小板减少症（9年余）
第二附属医院
入ICU处理（第一天）
呼吸支持： 心电监护： SIMV， 潮气量450， PEEP 15，FiO290% HR 100~120次/分，SpO2 90-95%
第二附属医院
RR 20~28次/分 , 血压107-125/61-73mmHg 血气分析：PH:7.517 PCO2:30.1 PO2:51.6 Lac:3.4
代谢性碱中毒
机械通气致呼吸中枢抑制
神经肌肉功能
第二附属医院
营养不良/恶液质 膈神经损伤；脊髓损伤 呼吸机相关性膈肌功能不全
危重病性多发性神经病
格林巴利综合症 药物:神经肌肉阻断剂;氨基糖苷类
精神心理因素
第二附属医院
睡眠剥夺 谵 妄 焦 虑
忧 郁
不恰当镇静 对生命支持设备心理依赖
代谢性因素
第二附属医院