北京大学医学部306西医综合考研内科学考试重点

北京大学医学部306西医综合考研内科学考试重点循环系统疾病

1心力衰竭：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。心衰发生、发展的基本机制是心脏重塑。

临床表现：左心衰竭主要为肺循环淤血和心排出量降低表现，其中，呼吸困难是左心衰最基本的临床表现。右心衰竭主要为体循环淤血表现，右心衰竭最早出现的体征为颈静脉充盈。

超声心动图是心衰诊断最有价值的检查。与支气管哮喘鉴别时，若鉴别困难可先予以给氧及静脉使用氨茶碱等缓解症状。

治疗;一病因治疗;(一)去除基本病(二)去除诱因。二一般治疗;(一)休息(二)控制钠盐(三)适当的水分摄入(四)其他，应注意监测体重和电解质。三药物治疗;1利尿剂，呋塞米最为常用，用法为20~40mg口服，1-3次/天。2ACEI,卡托普利起始剂量6.25mg,3次/天;目标剂量25~50mg,3次/天。3B受体阻滞剂，美托洛尔12.5mg口服，1次/天4血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)5洋地黄制剂，最常用为地高辛，采用维持量疗法，0.125~0.25mg 口服，1次/天.

洋地黄中毒的表现和处理：表现：(1)心律失常：最重要表现，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律;(2)胃肠道症状：畏食、恶心、呕吐等;(3)神经系统症状：视力模糊、黄视、忧郁、眩晕和意识错乱等。洋地黄可引起心电图特征性鱼钩样ST-T变化，此为洋地黄效应而非中毒症状。中毒处理：(1)立即停用洋地黄制剂;(2)快速心律失常如血钾低可静脉补钾;如血钾不低可应用苯妥英钠;(3)对缓慢性心律失常，可应用阿托品或安置临时心脏起搏器;(4)严重地高辛中毒可应用地高辛抗体治疗。2高血压：规定未服用高血压药物情况下，收缩压>=140mmHg和(或)舒张压>=90mmHg.脑卒中的主要危险因素是高血压高血压危象的表现和处理：表现：血压扬中升高(血压多>180/120mmHg)并伴发进行性靶器官功能不全表现，包括高血压脑病、颅内出血等。处理：应送入监护室，降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2~6小时内血压降至约160/100mmHg.急症首选降压药为硝普钠。

3冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)：病因中主要的危险因素：1年龄、性别：40岁以上中老年，男多于女。2血脂异常3血压4吸烟5糖尿病和糖耐量异常。

临床分型：1隐匿性或无症状性冠心病2心绞痛3心肌梗死4缺血性心肌病5猝死。

4心绞痛：临床表现以发作性胸痛为主，其特点：部位主要在胸骨中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚;常以压迫、发闷或紧缩性，也可由烧灼感;发作常由体力劳动或情绪激动所激发;一般疼痛在3~5分钟消失，舌下含用硝酸甘油在几分钟内可缓解。冠状动脉造影为心绞痛检查“金标准”。

5不稳定性心绞痛：治疗变异型心绞痛也以钙离子拮抗剂疗效最好。

6急性ST段抬高型心肌梗死：症状：1疼痛，最先出现，持续时间超过半小时，多不能缓解。2心律失常3低血压和休克收缩压低于80mmHg,存在心源性休克4心力衰竭：

主要是急性左心衰竭5全身症状：发热，心动过速，白细胞增多等;6胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。

首选检查为心电图：特征性改变，T波倒置、ST段呈弓背向上型抬高、病理性Q波实验室检查：肌钙蛋白I(cTnI)和肌钙蛋白T(cTnT)是目前诊断心肌损坏和坏死特异性最强和敏感性最高的标志物;磷酸肌酸激酶(CK)6~12小时开始增高。24小时达高峰，48~72小时恢复正常，其中CK-MB为心肌特异性，对于诊断心肌梗死有高度特异性和敏感性。

与心绞痛鉴别：心绞痛疼痛不超过15分钟，心电图ST段无变化或暂时改变，不伴坏死标志物的升高，很少发生休克，心律失常等，含硝酸甘油可缓解

治疗原则：尽快恢复心肌的血流灌注，力争到达医院30分钟内溶栓或90分钟内介入治疗，尽可能挽救濒死的心肌、防止梗死扩大，即使处理并发症。

7二尖瓣狭窄：慢性风湿性心脏病为最常见病因，病变最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。

临床症状：劳力性呼吸困难为最常见，最早期症状。心脏杂音(1)二尖瓣狭窄杂音为心尖区中晚期的隆隆样杂音，常伴舒张期震颤。(2)严重肺动脉高压在胸骨左缘第2~4肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音。(3)左心室扩大时在胸骨左缘第4、5肋间可闻及全收缩期吹风样杂音。

心房震颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常。超声心电图是最敏感可靠的诊断方法。

8感染性心内膜炎：链球菌是目前最主要的病原菌，肠球菌是第二位常见病原菌。

临床表现：发热最常见，最具有特征性的表现是新出现的病理性杂音或原有杂音出现明显变化;心力衰竭为最常见的并发症，也是本病最主要的死因。血培养是诊断菌血症和此病的最重要的方法，治疗中最重要为抗生素治疗抗感染。

9心包炎：其病理变化有纤维蛋白性(干性)和渗出性(湿性)

症状：胸痛主要见于纤维蛋白性心包炎;心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎特征性体征，于胸骨左缘3、4肋间听诊最清楚。

心脏压塞体征：体循环静脉淤血主要见于亚急性心脏压塞多伴有奇脉，循环衰竭。可进行心包穿刺治疗。舒张末期右心房可右心室游离壁塌陷是诊断心脏压塞最敏感而特异的征象。

三、消化系统疾病

1消化性溃疡的临床表现有三大特点：1.慢性病程:病程迁延，少数患者可达几年，甚至几十年;2.周期性发作：发展期与缓解期交替出现，发作与季节有关，躲在冬春，秋冬之交发作，也可因精神因素，某些药物和饮食不当而诱发;3.节律性疼痛:是消化性溃疡的特征性表现。

消化系统的并发症：1.消化道出血(最常见)2.穿孔3.幽门梗阻4.癌变

2溃疡性结肠炎：腹泻是最主要的症状。

3肝硬化：病毒性肝炎是我国肝硬化最常见的原因。

失代偿期肝硬化的临床表现：(一)肝功能减退的临床表现:1.全身症状:乏力,低热，肝病面容，皮肤粗糙。2.消化道症状：上腹饱胀不适，恶心，腹胀，厌油腻。3.出血及贫血：可有牙龈出血，皮肤黏膜瘀点或瘀斑。4.内分泌系统失调：男性患者常有性功能减退，乳房发育，毛发脱落，女性出现闭经及不孕;蜘蛛痣，肝掌。(二)门脉高压症的临床表现:1.侧支循环开放(是门脉高压症的特征性表现)：①食管下段和胃底静脉曲张②腹壁和脐周静脉曲张③痔静脉曲张。2.腹水，是肝硬化失代偿期的重要标志之一。3.脾大