新生儿科护理记录单及填写说明 ppt课件
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儿科护理记录单幻灯片PPT课件
1.出生日龄在 28日以内的患 儿住院时，应 选择新生儿科 护理记录单， 出生日龄大于 28日的患儿住 院，应选择儿 科护理记录单。
新生儿科护理记录单 填写说明
5
4
箱温：指温
体温、心率、 箱的实际温
呼吸、血压、 度，用摄氏
血饱和度的 记录方式。
度“℃”表 示。
6
静脉置管：填写PICC、 CVC、留置针等置管类型， 并注明静脉置管的部位， 在相应栏内记录穿刺、通 畅、堵管、维护、拔针等。 观察输液通畅，无渗出、 堵塞、红肿等异常情况， 在观察时间对应栏内用 “N”表示。
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits
42
谢谢聆听
·学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去 战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
体温单填写说明
住院患者首次 护理评估单 填写说明
住院患者首次护理评单 填写说明
住院患者 首次护理 评估单应 于入院后4 小时内完 成。
住院患者首次护理评单填写说明
6、跌倒风险评估 （1）慢性病： （2）其他：
住院患者首次护理评单填写说明
住院患者首次护理评单填写说明
住院患者首次护理评单填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
体温单 填写说明
体温单填写说明
脉搏曲线的绘制要求
3）脉率以红点“ ”表示，相邻的脉搏 用红
儿科护理文书书写规范幻灯片课件
➢首次护理记录单由管床的责任护士、高级 责任护士完成。
➢专科护理单首先要由高级责任护士或专科 护士使用并积累经验，经过学习培训，并 确实评估责任护士具备上述能力后，再下 调使用权限，以保证其科学性和规范性。
6
二、临床护理文书表格设计的基本原则
3．护理记录单可由责任、高级责任护士完成。 如是实习、进修、助理护士在提供某些护 理行为之后的记录，需要由注册护士签名 和管理。
➢随着《医疗事故处理条例》和“举证责任 倒置”的实施 ,护理记录已成为具有法律效 应的一种文书 ,也是判断医疗行为正确、及 时、有效、安全的主要依据。
12
四、儿科护理记录书写规范
➢儿科首次护理记录单 ➢儿科护理记录单 ➢专科护理单
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儿科首次护理记录单
• 儿科首次护理记录是对新入院的患儿进行 的首次全面评估和护理记录，由管床的责 任护士在患儿入院8小时内完成。
7
二、临床护理文书表格设计的基本原则
（六）反映护士实施《临床护理技术规范 （基础篇）及其正确与否。
（七）名称的统一规范。
8
三、临床护理文书书写制度
（一）临床护理文书书写基本原则 ➢ 符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病
历书写规范》的要求。 ➢ 符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规
范（基础篇）》。 ➢ 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 ➢ 客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清
续排班和责任制的全人护理工作模式。 ➢ 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 ➢ 健全临床护理文书书写和管理制度。 ➢ 在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发
挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量 持续改进。
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三、临床护理文书书写制度
➢专科护理单首先要由高级责任护士或专科 护士使用并积累经验，经过学习培训，并 确实评估责任护士具备上述能力后，再下 调使用权限，以保证其科学性和规范性。
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二、临床护理文书表格设计的基本原则
3．护理记录单可由责任、高级责任护士完成。 如是实习、进修、助理护士在提供某些护 理行为之后的记录，需要由注册护士签名 和管理。
➢随着《医疗事故处理条例》和“举证责任 倒置”的实施 ,护理记录已成为具有法律效 应的一种文书 ,也是判断医疗行为正确、及 时、有效、安全的主要依据。
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四、儿科护理记录书写规范
➢儿科首次护理记录单 ➢儿科护理记录单 ➢专科护理单
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儿科首次护理记录单
• 儿科首次护理记录是对新入院的患儿进行 的首次全面评估和护理记录，由管床的责 任护士在患儿入院8小时内完成。
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二、临床护理文书表格设计的基本原则
（六）反映护士实施《临床护理技术规范 （基础篇）及其正确与否。
（七）名称的统一规范。
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三、临床护理文书书写制度
（一）临床护理文书书写基本原则 ➢ 符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病
历书写规范》的要求。 ➢ 符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规
范（基础篇）》。 ➢ 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 ➢ 客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清
续排班和责任制的全人护理工作模式。 ➢ 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 ➢ 健全临床护理文书书写和管理制度。 ➢ 在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发
挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量 持续改进。
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三、临床护理文书书写制度
儿科护理记录单培训课件
瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。如出
现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则 以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧 瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的 反射情况。
10、空格栏：填写因病 8.出入液 4.呼吸 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
情需要持续观察的管道 或专科病情观察的内容。 如：胃管、尿管、胸腔 引流管、血糖等。
5.意识状态：清楚、嗜睡、模糊、 昏睡、昏迷
6.皮肤黏膜 7.饮食 8.排便、排尿 9、过敏史 10.入院介绍 11.其他
儿科住院患儿首次护理评估单填写说明
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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目录
01 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明
02 新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明
03
儿科护理记录单填写说明
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
04
新生儿科护理记录单填写说明
05
体温单填写说明
06 住院患者首次护理评估单填写说明
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1.住院患
儿首次护理评
估单应于入院 后4小时内完 成。
3.年龄为 实足年龄。
新生儿护理文件书写ppt课件
临时医嘱单
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住 院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱 内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页 码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容 ；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
护理记录单书写要求
1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、 需要监护的患者。 2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱 和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的 客观记录。 3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓 名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号 ）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根 据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治 疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应 当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化 、实用为原则
体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之 间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、 转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间 外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科 室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院— —九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手 术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程 序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示 ，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体 温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院 患者体温吸次数，用红色笔 记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交 错记录，第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温 单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。
特殊项目栏包括
血压、入量、尿量、大便、引 流量、体重、身高等需观察和 记录的内容。
新生儿科护理记录单及填写说明
精选2021版课件
7
新生儿科护理记录单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最 重要的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否 通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情
插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准， 以观察的实际数据准确记录。 （3）CPAP ：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给 氧浓度。 （4）氧疗箱 ：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧 疗箱浓度记录。 （5）面罩：记录面罩给氧流量。
精选2021版课件
9
新生儿科护理记录单填写说明
9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。
精选2021版课件
12
如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰 凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理 盐水清洗，并用0.5％碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将 患儿置于氧疗暖箱。
精选2021版课件
11
12、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。 因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护 士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补 记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护 理”栏内注明补记时间后签全名。
精选2021版课件
4
新生儿科护理记录单填写说明
一、使用对象： 出生日龄在28日以内的患儿住院时，应
选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28 日的患儿住院，应选择护理记录单。
精选2021版课件
新生儿科护理记录单及填写说明学习教案
10、出量：记录患儿小便、大便 次数；出量中的“其他”栏目 指患儿呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量第9、页/共1腹2页 腔抽出液量 及各种引流量等。出入液量的
第十页，共12页。
新生儿科护理记录(jìlù) 单填写说明
11、病情观察及护理(hùlǐ)：记 录患儿病情的动态变化、特殊 治疗、护理(hùlǐ)措施和效果； 病情观察内容包括体温、心率、 呼吸、血压、神志、瞳孔、药 物反应及患者的皮肤、饮食、 睡眠、排泄物及专科情况。 如：呼吸第急10页/共促12页，三凹征明显， 颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端
第七页，共12页。
新生儿科护理(hùlǐ)记录 单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最重要 的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置(liú zhì)针等置管类型、
穿刺时间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记 录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常 情况及时处理，并记录在“病情观察及护理”栏目。 7、其他栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。 如：胃管、尿管、胸腔引流管等
第7页/共12页
第八页，共12页。
新生儿科护理记录(jìlù) 单填写说明
8、呼吸支持及氧疗 （1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：如持续
气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等。 （2）FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。
插管深度：插管深度指以气管(qìguǎn)导管平唇的刻度为准， 以观察的实际数据准确记录。
第5页/共12页
第六页，共12页。
新生儿科护理记录(jìlù) 单填写说明
第十页，共12页。
新生儿科护理记录(jìlù) 单填写说明
11、病情观察及护理(hùlǐ)：记 录患儿病情的动态变化、特殊 治疗、护理(hùlǐ)措施和效果； 病情观察内容包括体温、心率、 呼吸、血压、神志、瞳孔、药 物反应及患者的皮肤、饮食、 睡眠、排泄物及专科情况。 如：呼吸第急10页/共促12页，三凹征明显， 颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端
第七页，共12页。
新生儿科护理(hùlǐ)记录 单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最重要 的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置(liú zhì)针等置管类型、
穿刺时间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记 录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常 情况及时处理，并记录在“病情观察及护理”栏目。 7、其他栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。 如：胃管、尿管、胸腔引流管等
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第八页，共12页。
新生儿科护理记录(jìlù) 单填写说明
8、呼吸支持及氧疗 （1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：如持续
气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等。 （2）FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。
插管深度：插管深度指以气管(qìguǎn)导管平唇的刻度为准， 以观察的实际数据准确记录。
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第六页，共12页。
新生儿科护理记录(jìlù) 单填写说明
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插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准， 以观察的实际数据准确记录。 （3）CPAP ：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给 氧浓度。 （4）氧疗箱 ：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧 疗箱浓度记录。 （5）面罩：记录面罩给氧流量。
新生儿科护理记录单及填写说明
9
新生儿科护理记录单填写说明
9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。
新生儿科护理记录单及填写说明
4
新生儿科护理记录单填写说明
一、使用对象： 出生日龄在28日以内的患儿住院时，应
选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28 日的患儿住院，应选择护理记录单。
新生儿科护理记录单及填写说明
5
新生儿科护理记录单填写说明
二、楣栏： 1、 科别：如果新生儿科有2个以上病区， 则在科别栏目填写“新生儿Ⅰ”或“新生儿 Ⅱ”。 2、姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名 之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。 3、其它内容同护理记录单
10、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的 “其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量 等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护 士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
新生儿科护理记录单及填写说明
10
新生儿科护理记录单填写说明
11、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、 特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容 包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、 药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄 物及专科情况。
新生儿科护理文书书写规范
新生儿科护理记录单及填写说明
1
学习目标
掌握新生儿科住院患儿护理记录单填写要求和 应注意的问题;
新生儿科护理记录单及填写说明
2
附表: 1、儿科住院患儿护理记录单（同成人） 2、新生儿科住院患儿护理记录单
新明
儿科护理记录单填写格式要求同成人科室护理记 录单的填写，注意突出专科特点。
况及时处理，并记录在“病情观察及护理”栏目。
7、其他栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观 察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等
新生儿科护理记录单及填写说明
8
新生儿科护理记录单填写说明
8、呼吸支持及氧疗 （1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：
如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等。 （2）FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。
如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰 凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理 盐水清洗，并用0.5％碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将 患儿置于氧疗暖箱。
新生儿科护理记录单及填写说明
11
新生儿科护理记录单及填写说明
7
新生儿科护理记录单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最 重要的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否 通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情
新生儿科护理记录单及填写说明
6
新生儿科护理记录单填写说明
三、内容
1、日期/时间：同护理记录单。
2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。
3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的 记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的 栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示， 不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。
新生儿科护理记录单及填写说明
9
新生儿科护理记录单填写说明
9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。
新生儿科护理记录单及填写说明
4
新生儿科护理记录单填写说明
一、使用对象： 出生日龄在28日以内的患儿住院时，应
选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28 日的患儿住院，应选择护理记录单。
新生儿科护理记录单及填写说明
5
新生儿科护理记录单填写说明
二、楣栏： 1、 科别：如果新生儿科有2个以上病区， 则在科别栏目填写“新生儿Ⅰ”或“新生儿 Ⅱ”。 2、姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名 之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。 3、其它内容同护理记录单
10、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的 “其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量 等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护 士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
新生儿科护理记录单及填写说明
10
新生儿科护理记录单填写说明
11、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、 特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容 包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、 药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄 物及专科情况。
新生儿科护理文书书写规范
新生儿科护理记录单及填写说明
1
学习目标
掌握新生儿科住院患儿护理记录单填写要求和 应注意的问题;
新生儿科护理记录单及填写说明
2
附表: 1、儿科住院患儿护理记录单（同成人） 2、新生儿科住院患儿护理记录单
新明
儿科护理记录单填写格式要求同成人科室护理记 录单的填写，注意突出专科特点。
况及时处理，并记录在“病情观察及护理”栏目。
7、其他栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观 察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等
新生儿科护理记录单及填写说明
8
新生儿科护理记录单填写说明
8、呼吸支持及氧疗 （1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：
如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等。 （2）FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。
如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰 凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理 盐水清洗，并用0.5％碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将 患儿置于氧疗暖箱。
新生儿科护理记录单及填写说明
11
新生儿科护理记录单及填写说明
7
新生儿科护理记录单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最 重要的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否 通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情
新生儿科护理记录单及填写说明
6
新生儿科护理记录单填写说明
三、内容
1、日期/时间：同护理记录单。
2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。
3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的 记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的 栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示， 不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。