复旦大学研究生招生复试体检表

复旦大学研究生招生复试体检表

报考院系＿＿＿＿＿＿＿学科、专业＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿

婚姻状况：已婚未婚籍贯（出生地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

本人家庭住址＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿市（县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

现住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话或手机＿＿＿＿＿＿＿＿

应届毕业学校或工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1.你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示；未患过请用“χ”表示

1.1传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 1.2精神障碍、神经性疾病□ 1.3心脏、血管性疾病□1.4贫血及血液系统疾病□ 1.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6消化系统疾病□1.7糖尿病及其他内分泌性疾病□ 1.8恶性肿瘤□ 1.9其他慢性病□

请正确写出以上所患疾病的病名：

2.请回答以下问题：有以“√”表示；没有以“χ”表示

2.1你是否有食物、药物或物品过敏史□ 2.2你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□

请正确描述以上存在的问题：

3.你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示3.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 3.2 精神障碍、神经性疾病□ 3.3 心脏、血管性疾病□3.4 贫血及血液系统疾病□ 3.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 3.6 消化系统疾病□3.7糖尿病及其他内分泌性疾病□ 3.8 恶性肿瘤□ 3.9 其他慢性病□

请正确写出以上所患疾病的病名：

4.女学生填写项目：有/是以“√”表示；否则以“χ”表示

4.1 月经初潮＿＿＿＿岁 4.2 月经规则□ 4.3 痛经□ 4.4白带□

5.请填写疫苗接种情况

5.1 卡介苗有＿＿无＿＿最近接种时间 5.2 百白破有＿＿无＿＿最近接种时间

5.3 腮腺炎有＿＿无＿＿最近接种时间 5.4 灰髓炎有＿＿无＿＿最近接种时间

5.5 麻疹有＿＿无＿＿最近接种时间 5.6 甲肝有＿＿无＿＿最近接种时间

5.7 乙肝有＿＿无＿＿最近接种时间 5.8 水痘有＿＿无＿＿最近接种时间

5.9 风疹有＿＿无＿＿最近接种时间

我特此声明：以上我填写的内容正确无误

签名＿＿＿＿＿年月日填写注意事项：

1.填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。

2.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。

以上内容由受检查者填写收费盖章处

复旦大学研究生招生复试肝功能检查单

报考院系_____________学科、专业_______________准考证号＿＿＿＿＿＿＿姓名_________性别_____出生日期_______年___月____日报考前居住地＿＿＿＿＿＿检查结果：ALT HBsAg检验日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

检验师＿＿＿＿核对者＿＿＿＿注意事项：1.抽血前一日宜清淡、少脂饮食，抽血当日不必空腹。

3.此单为检查肝功能及体检的重要依据，请妥善保管。

收费盖章处

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿请沿虚线撕下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿复旦大学研究生招生复试尿常规检查单

报考院系____________学科、专业______ _______准考证号＿＿＿＿＿＿姓名性别出生日期年月日检验日期＿＿＿＿＿＿＿

检验师＿＿＿＿＿＿核对者＿＿＿＿＿＿