胸片X线入门
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I.
Chapter I ——Normal Anatomy
Bone Anatomy Mediastinal Anatomy Airway and Lung Anatomy
Bone Anatomy
胸骨（ Sternum） ：位于胸前，中线。 由于正位片中线处结 构太多，很难看到胸骨本身的细节。
正常胸片
胸片上白色的程度不同不仅与结构的性质有关（如：骨，软组织，空气）；而且还 与结构组织的数量有关，如：心脏看起来比骨（肋骨）更白一些。脂肪常被认为是 第四种密度，在胸片上极少能与软组织区别出来。
Normal Anatomy II. Approach to the Plain Film III. Life Support Devices IV. Physiology of the Chest V. Parenchymal Patterns VI. Nodules and Masses VII. Don’t-Miss Lesions
A.后肋（黑线） 水平走行， 前肋（白线） 向中间斜行。 前肋不如后 肋清楚 B.volume rendered CT显示： 后肋 C.volume rendered CT显示： 前肋
A.侧位片：肋骨（白线） B.Volume rendered CT显示肋骨从后斜向下沿向前方
A. 肩胛骨（黑线）：不同程度覆在肺野，跟病人的位置有关 B. Volume rendered CT 显示肩胛骨与邻近肋骨的关系。
应该注意这些生命装置可能带来的并发症 最常见的一个并发症：气胸 识别气胸的关键：气胸线（一条细白线） 注意区分气胸线和皮褶（更厚、不锐利、黑线） “气胸线外侧是否有肺纹理？” ——误导 “张力性气胸”通常导致一侧肺完全陷闭、纵隔 移向健侧；只要怀疑就应该马上开始治疗不要等 胸片 胸腔积液：典型征象为肋膈角钝
尖端在隆突上方4-5cm、锁骨头水平 气囊在声带下方（C4-5水平），气囊应该与气管 壁平行。过度充气的气囊可能引起日后气道狭窄 插管过深可能进入主支气管，当隆突位置观察有 困难时，注意观察锁骨头位置；通常通过观察左 主支气管可以比较容易明确隆突的位置 插管过浅：脱管风险增加；气囊可能在声带水平 导致不适和危险
A：显示部分胸骨柄
B：红色：前肋与胸骨连接处的肋软骨。可以有不同程 度钙化所以平片可以不同程度可见。
A：侧位片显示胸骨（黑线） B：胸骨异常在侧位片比正位片更容易被发现。
A.（正位片）穿过心脏可见椎体 B.Volume rendered CT C.侧位片比正位片更好的显示椎体 D. Volume rendered CT
Chapter IV ——Physiology of the Chest
increasing vascular fluid/ a large circulating vascular volume engorgement of the pulmonary vasculature interstitial pulmonary edema
注意：正常人纵隔 右缘没有升主动脉 的成分 (在非常少 见或主动脉瘤的病 人主动脉可以超过 SUV缘，构成纵隔 右缘）
纵隔前缘：
A. 心前缘由右 室（白虚线） 构成。右室 上方的弓形 结构是主动 脉弓（黑线） B. Volume rendered CT 在这一水平看 不到主肺动 脉（黑点）
纵隔后缘 A. 左房（黑线）和左室（白线） B和C. Volume rendered CT
降主动脉 A.主动脉弓 向下为降主 动脉，从上 往下降主动 脉逐渐不清 楚 B. Volume rendered CT
Airway and Lung Anatomy
正侧位片均可以看到中心气道，气管、隆突和主 支气管
肺分5叶，右肺3叶（上、中、下），左肺2叶（上、 下） 右肺上中叶在前，由水平裂（从肺门水平走行） 分开。水平裂从肺门水平走行，在正位片显示良 好 双肺下叶在后，斜裂下方。右肺上中叶在斜裂上 方，左肺则仅上叶（包括舌叶）在斜裂上方。正 位片上看不到斜裂，侧位片可以显示两侧的斜裂。 斜裂斜行，与侧肋平行。不易区分左右侧斜裂。 有时侧位片也能看到水平裂，在斜裂前走行
Mediastinal Anatomy
纵隔：正位片
左缘：从上到下(1)主动脉结(2)主肺动脉(3)左室 降主动脉尽管在心脏后也能看到。 右缘：从上到下(1)上腔静脉(2)右房
纵隔：侧位片
前缘：从上到下(1)升主动脉（在肺动脉的前上方） (2) 右室（主肺动脉起源于右室，但由于周围没有气体， 因此在侧位片上不易辨认） 后缘：从上到下(1)左房(2)左室（降主动脉可以显示）
Chapter II ——Approach to the Plain Film
准备工作
明确姓名、病历号等信息 迅速评价胸片的总体质量：投照区域、病 人体位、投照条件
未包括肺尖，小的气胸容易漏诊
未包括右肋膈角，少量胸腔积液容易漏诊
Over-penetrated radiograph.电压太高
胸片入门 The Medical Student's Guide to the Plain Chest Film
Quick Flow Chart
首先 思考所见 6. 血管形态：正常/异常 1. 病人？ 血管容量 2. 片子质量？ 肺血管 胸片的系统评价 肺水肿？ 3. 查看生命支持装置 7. 肺实质：正常/异常 4. 气胸？胸腔积液？ 肺泡 肺容量丢失（肺不张） 5. 检查解剖结构（骨、 肺间质 软组织、气道/肺） 寻找易遗漏的病变
纵隔左缘 A. 主动脉结（白 虚线）、主肺动 脉（黑虚线）、 左室（黑点线） B and C. Volume rendered CT
降主动脉 A. 降主动脉 （黑线） B. Volume rendered CT 显示降主动 脉在脊柱前
纵隔右缘： A. 上腔静脉 （白虚线） 向 下与右房（黑 虚线）相连 B. Volume rendered CT
Under-penetrated radiograph.电压太低
曝光过度. 肺野太黑（电压正常）
曝光过低，软组织影像太白（电压正常）
Systematically Evaluating the Film
Step 1: Evaluate any life support devices and look for pneumothorax、pleural effusions、foreign bodies Step 2: Evaluate the anatomy of the chest . bones→soft tissue → mediastinal borders→ central airways → lungs
脊柱（Spine） ：位于胸后，中线。正位片穿过心脏可见椎 体 。由于重叠的结构较多，脊柱的异常通常在侧位片比正位 片上容易被发现。 肋骨（ribs） ：正位片：后肋从脊柱发出，水平沿向两侧； 前肋从两侧斜下向前方走行。 侧位片：左右肋重叠，从后向 下斜行向前方。 肩胛骨（scapula）：正位片通常覆在肺野中。 认识肩胛骨的 边缘非常重要，经验不足的医师可能将锁骨轮廓误认为是气 胸。侧位片：病人抬臂肩胛骨覆在两肺尖。
alveolar pulmonary edema
Increased Circulating Vascular Volume
关键是看“血管蒂” ，从主动脉（左锁骨 下动脉发出处）到SVC（跨右主支气管处） 的宽度，同既往比较，宽度增加表示循环血 容量增加 血管蒂并不是评价血管内容量的唯一办法， 但比较方便。心脏增大也是循环血量增加的 常见征象 另一个有用的征象是奇静脉增宽，在右主支 气管起源的右上方可以看到
肺动脉导管（白虚线）的正确位置（黑点） 三尖瓣（黑线）
肺动脉导管的错误位置 •在进入RV和PA之前，导管（黑虚线）在RA中打圈 •主动脉瓣假体（白点）
Nasogastric and Feeding Tubes
鼻胃管通常有两个开口，一个在尖端，另一个在 侧面 鼻胃管上有不透光线，在侧孔处不透光线有中断 最常见并发症：在咽下或食管中盘绕，可刺激咽 喉，使会厌很难保护气道，增加了吸入风险 另一个最常见的问题：插管进入气道(1)无法吸引 病人的胃内容物 (2) 大量异物进入气道。如果鼻 饲可快速导致病人死亡。
皮褶（黑虚线）
右侧大量气胸
右肺明显被压缩，心脏左移
液气胸 胸膜线（白虚线），液气平面（黑虚线）
胸腔积液 肋膈角钝（黑虚线），正常肋膈角（白点） C：经治疗后复查
右侧卧位观胸腔积液 肺侧缘（白虚线），胸 壁（黑虚线），胸水为 白色液体在这两条线之 间
中心静脉置管后血肿 中心静脉置管（黑虚线），血肿（白点），右房（黑点） C. 插管前
鼻胃管的正常位置 尖端（白线处），侧孔（黑线处）均应在左膈（黑虚线）下
盘绕的鼻胃管：大圈（白线），注意吸入风险 气管插管（黑线）
鼻饲管（白虚线）进入右主支气管（黑虚线）
Chest Tubes
胸管有不透光线，其间有中断（代表最近 的侧孔位置），这个侧孔应该在胸膜腔内
胸管的正确位置（白点）
不透光线（黑点） ，不透光线的中断处表明近端侧孔位置 胸壁侧缘（黑虚线），侧孔应该在胸壁内侧
胸管的近侧孔在胸壁外 不透光线（白线），胸管的另一侧壁（黑虚线） ，胸壁 侧缘（白点）
胸管位置不正确 胸管在软组织中盘绕，尽管看起来有一部分覆在胸膜腔中，但实际 上未插入胸膜腔
Important Complications
Step 3: Evaluate the vascular status
Step 4: Evaluate the lung parenchyma
Chapter III ——Life Support Devices
气管插管 中心静脉导管 胃管 引流管
气管插管(Endotracheal tubes)
左锁骨下静脉置管进入左颈内静脉
导管断端栓子
导管折断，断端沿着静脉潜行 A.断端停留在心脏，部分在RA部分在RV B.断端通过心脏到达肺动脉分支
Pulmonary artery catheters (―Swann-Ganz‖ lines)
导管尖端在肺动脉，导管通常经过 RA→RV→PA。 导管尖端应该接近交叉处，如果走行太远 进入PA（未用于测定“楔压”时）可能阻 断血流导致肺梗死
必须识别：导管的位置不正确、导管折断，断端将沿着静脉系统到达 心脏或肺动脉
中心静脉置管的其他主要并发症还有气胸和血肿
正常的右锁骨下静脉置管（黑虚线），在右第一前肋下 缘（黑点）与腔静脉右房连接处之间。SVC（白虚线）， RA（白点）
正常右颈内静脉置管（黑虚线），SVC （白虚线）和RA （白点）。右第一前肋下缘（黑点）是在SVC的上界。
气管插管位置正确
气管插管进入右主支气管
气管插管位置太高
气管插管进入食管
中心静脉导管(Central Lines)
导管尖端应该在上腔静脉 为了减少血栓形成，长期留置的中心静脉尖端最好在右房（？？） 关键：应该识别上腔静脉连接右房处 右心构成了纵隔右缘的下半部分，其上为上腔静脉 (SVC)，通常是一 条比较直的垂线），SVC上界的最佳标志是右第一肋下缘，导管尖端 低于此则为SVC
中心气道
A. 气管分为左主支 气管（白虚线） 和右主支气管 （黑虚线） B. 冠状位CT C. 更好显示中心气 道与邻近软组织 的关系
中心气道 A. 气源自文库。隆突在 气道直径明显减小 处 B. MinIP and C
肺
A. 水平裂 B. Volume rendered CT
肺 A.斜裂（白线）。下叶在斜裂下方，上叶（及右中叶）在斜裂 上方。 B.左肺和C.右肺volume rendered 右肺水平裂（白点线）可看到
正常血管蒂（白点） 从主动脉发出左锁骨下动脉水平（黑虚线） 到SVC跨过右主支气管处（白线）
血管蒂增宽
Pulmonary Vascular Engorgement
Chapter I ——Normal Anatomy
Bone Anatomy Mediastinal Anatomy Airway and Lung Anatomy
Bone Anatomy
胸骨（ Sternum） ：位于胸前，中线。 由于正位片中线处结 构太多，很难看到胸骨本身的细节。
正常胸片
胸片上白色的程度不同不仅与结构的性质有关（如：骨，软组织，空气）；而且还 与结构组织的数量有关，如：心脏看起来比骨（肋骨）更白一些。脂肪常被认为是 第四种密度，在胸片上极少能与软组织区别出来。
Normal Anatomy II. Approach to the Plain Film III. Life Support Devices IV. Physiology of the Chest V. Parenchymal Patterns VI. Nodules and Masses VII. Don’t-Miss Lesions
A.后肋（黑线） 水平走行， 前肋（白线） 向中间斜行。 前肋不如后 肋清楚 B.volume rendered CT显示： 后肋 C.volume rendered CT显示： 前肋
A.侧位片：肋骨（白线） B.Volume rendered CT显示肋骨从后斜向下沿向前方
A. 肩胛骨（黑线）：不同程度覆在肺野，跟病人的位置有关 B. Volume rendered CT 显示肩胛骨与邻近肋骨的关系。
应该注意这些生命装置可能带来的并发症 最常见的一个并发症：气胸 识别气胸的关键：气胸线（一条细白线） 注意区分气胸线和皮褶（更厚、不锐利、黑线） “气胸线外侧是否有肺纹理？” ——误导 “张力性气胸”通常导致一侧肺完全陷闭、纵隔 移向健侧；只要怀疑就应该马上开始治疗不要等 胸片 胸腔积液：典型征象为肋膈角钝
尖端在隆突上方4-5cm、锁骨头水平 气囊在声带下方（C4-5水平），气囊应该与气管 壁平行。过度充气的气囊可能引起日后气道狭窄 插管过深可能进入主支气管，当隆突位置观察有 困难时，注意观察锁骨头位置；通常通过观察左 主支气管可以比较容易明确隆突的位置 插管过浅：脱管风险增加；气囊可能在声带水平 导致不适和危险
A：显示部分胸骨柄
B：红色：前肋与胸骨连接处的肋软骨。可以有不同程 度钙化所以平片可以不同程度可见。
A：侧位片显示胸骨（黑线） B：胸骨异常在侧位片比正位片更容易被发现。
A.（正位片）穿过心脏可见椎体 B.Volume rendered CT C.侧位片比正位片更好的显示椎体 D. Volume rendered CT
Chapter IV ——Physiology of the Chest
increasing vascular fluid/ a large circulating vascular volume engorgement of the pulmonary vasculature interstitial pulmonary edema
注意：正常人纵隔 右缘没有升主动脉 的成分 (在非常少 见或主动脉瘤的病 人主动脉可以超过 SUV缘，构成纵隔 右缘）
纵隔前缘：
A. 心前缘由右 室（白虚线） 构成。右室 上方的弓形 结构是主动 脉弓（黑线） B. Volume rendered CT 在这一水平看 不到主肺动 脉（黑点）
纵隔后缘 A. 左房（黑线）和左室（白线） B和C. Volume rendered CT
降主动脉 A.主动脉弓 向下为降主 动脉，从上 往下降主动 脉逐渐不清 楚 B. Volume rendered CT
Airway and Lung Anatomy
正侧位片均可以看到中心气道，气管、隆突和主 支气管
肺分5叶，右肺3叶（上、中、下），左肺2叶（上、 下） 右肺上中叶在前，由水平裂（从肺门水平走行） 分开。水平裂从肺门水平走行，在正位片显示良 好 双肺下叶在后，斜裂下方。右肺上中叶在斜裂上 方，左肺则仅上叶（包括舌叶）在斜裂上方。正 位片上看不到斜裂，侧位片可以显示两侧的斜裂。 斜裂斜行，与侧肋平行。不易区分左右侧斜裂。 有时侧位片也能看到水平裂，在斜裂前走行
Mediastinal Anatomy
纵隔：正位片
左缘：从上到下(1)主动脉结(2)主肺动脉(3)左室 降主动脉尽管在心脏后也能看到。 右缘：从上到下(1)上腔静脉(2)右房
纵隔：侧位片
前缘：从上到下(1)升主动脉（在肺动脉的前上方） (2) 右室（主肺动脉起源于右室，但由于周围没有气体， 因此在侧位片上不易辨认） 后缘：从上到下(1)左房(2)左室（降主动脉可以显示）
Chapter II ——Approach to the Plain Film
准备工作
明确姓名、病历号等信息 迅速评价胸片的总体质量：投照区域、病 人体位、投照条件
未包括肺尖，小的气胸容易漏诊
未包括右肋膈角，少量胸腔积液容易漏诊
Over-penetrated radiograph.电压太高
胸片入门 The Medical Student's Guide to the Plain Chest Film
Quick Flow Chart
首先 思考所见 6. 血管形态：正常/异常 1. 病人？ 血管容量 2. 片子质量？ 肺血管 胸片的系统评价 肺水肿？ 3. 查看生命支持装置 7. 肺实质：正常/异常 4. 气胸？胸腔积液？ 肺泡 肺容量丢失（肺不张） 5. 检查解剖结构（骨、 肺间质 软组织、气道/肺） 寻找易遗漏的病变
纵隔左缘 A. 主动脉结（白 虚线）、主肺动 脉（黑虚线）、 左室（黑点线） B and C. Volume rendered CT
降主动脉 A. 降主动脉 （黑线） B. Volume rendered CT 显示降主动 脉在脊柱前
纵隔右缘： A. 上腔静脉 （白虚线） 向 下与右房（黑 虚线）相连 B. Volume rendered CT
Under-penetrated radiograph.电压太低
曝光过度. 肺野太黑（电压正常）
曝光过低，软组织影像太白（电压正常）
Systematically Evaluating the Film
Step 1: Evaluate any life support devices and look for pneumothorax、pleural effusions、foreign bodies Step 2: Evaluate the anatomy of the chest . bones→soft tissue → mediastinal borders→ central airways → lungs
脊柱（Spine） ：位于胸后，中线。正位片穿过心脏可见椎 体 。由于重叠的结构较多，脊柱的异常通常在侧位片比正位 片上容易被发现。 肋骨（ribs） ：正位片：后肋从脊柱发出，水平沿向两侧； 前肋从两侧斜下向前方走行。 侧位片：左右肋重叠，从后向 下斜行向前方。 肩胛骨（scapula）：正位片通常覆在肺野中。 认识肩胛骨的 边缘非常重要，经验不足的医师可能将锁骨轮廓误认为是气 胸。侧位片：病人抬臂肩胛骨覆在两肺尖。
alveolar pulmonary edema
Increased Circulating Vascular Volume
关键是看“血管蒂” ，从主动脉（左锁骨 下动脉发出处）到SVC（跨右主支气管处） 的宽度，同既往比较，宽度增加表示循环血 容量增加 血管蒂并不是评价血管内容量的唯一办法， 但比较方便。心脏增大也是循环血量增加的 常见征象 另一个有用的征象是奇静脉增宽，在右主支 气管起源的右上方可以看到
肺动脉导管（白虚线）的正确位置（黑点） 三尖瓣（黑线）
肺动脉导管的错误位置 •在进入RV和PA之前，导管（黑虚线）在RA中打圈 •主动脉瓣假体（白点）
Nasogastric and Feeding Tubes
鼻胃管通常有两个开口，一个在尖端，另一个在 侧面 鼻胃管上有不透光线，在侧孔处不透光线有中断 最常见并发症：在咽下或食管中盘绕，可刺激咽 喉，使会厌很难保护气道，增加了吸入风险 另一个最常见的问题：插管进入气道(1)无法吸引 病人的胃内容物 (2) 大量异物进入气道。如果鼻 饲可快速导致病人死亡。
皮褶（黑虚线）
右侧大量气胸
右肺明显被压缩，心脏左移
液气胸 胸膜线（白虚线），液气平面（黑虚线）
胸腔积液 肋膈角钝（黑虚线），正常肋膈角（白点） C：经治疗后复查
右侧卧位观胸腔积液 肺侧缘（白虚线），胸 壁（黑虚线），胸水为 白色液体在这两条线之 间
中心静脉置管后血肿 中心静脉置管（黑虚线），血肿（白点），右房（黑点） C. 插管前
鼻胃管的正常位置 尖端（白线处），侧孔（黑线处）均应在左膈（黑虚线）下
盘绕的鼻胃管：大圈（白线），注意吸入风险 气管插管（黑线）
鼻饲管（白虚线）进入右主支气管（黑虚线）
Chest Tubes
胸管有不透光线，其间有中断（代表最近 的侧孔位置），这个侧孔应该在胸膜腔内
胸管的正确位置（白点）
不透光线（黑点） ，不透光线的中断处表明近端侧孔位置 胸壁侧缘（黑虚线），侧孔应该在胸壁内侧
胸管的近侧孔在胸壁外 不透光线（白线），胸管的另一侧壁（黑虚线） ，胸壁 侧缘（白点）
胸管位置不正确 胸管在软组织中盘绕，尽管看起来有一部分覆在胸膜腔中，但实际 上未插入胸膜腔
Important Complications
Step 3: Evaluate the vascular status
Step 4: Evaluate the lung parenchyma
Chapter III ——Life Support Devices
气管插管 中心静脉导管 胃管 引流管
气管插管(Endotracheal tubes)
左锁骨下静脉置管进入左颈内静脉
导管断端栓子
导管折断，断端沿着静脉潜行 A.断端停留在心脏，部分在RA部分在RV B.断端通过心脏到达肺动脉分支
Pulmonary artery catheters (―Swann-Ganz‖ lines)
导管尖端在肺动脉，导管通常经过 RA→RV→PA。 导管尖端应该接近交叉处，如果走行太远 进入PA（未用于测定“楔压”时）可能阻 断血流导致肺梗死
必须识别：导管的位置不正确、导管折断，断端将沿着静脉系统到达 心脏或肺动脉
中心静脉置管的其他主要并发症还有气胸和血肿
正常的右锁骨下静脉置管（黑虚线），在右第一前肋下 缘（黑点）与腔静脉右房连接处之间。SVC（白虚线）， RA（白点）
正常右颈内静脉置管（黑虚线），SVC （白虚线）和RA （白点）。右第一前肋下缘（黑点）是在SVC的上界。
气管插管位置正确
气管插管进入右主支气管
气管插管位置太高
气管插管进入食管
中心静脉导管(Central Lines)
导管尖端应该在上腔静脉 为了减少血栓形成，长期留置的中心静脉尖端最好在右房（？？） 关键：应该识别上腔静脉连接右房处 右心构成了纵隔右缘的下半部分，其上为上腔静脉 (SVC)，通常是一 条比较直的垂线），SVC上界的最佳标志是右第一肋下缘，导管尖端 低于此则为SVC
中心气道
A. 气管分为左主支 气管（白虚线） 和右主支气管 （黑虚线） B. 冠状位CT C. 更好显示中心气 道与邻近软组织 的关系
中心气道 A. 气源自文库。隆突在 气道直径明显减小 处 B. MinIP and C
肺
A. 水平裂 B. Volume rendered CT
肺 A.斜裂（白线）。下叶在斜裂下方，上叶（及右中叶）在斜裂 上方。 B.左肺和C.右肺volume rendered 右肺水平裂（白点线）可看到
正常血管蒂（白点） 从主动脉发出左锁骨下动脉水平（黑虚线） 到SVC跨过右主支气管处（白线）
血管蒂增宽
Pulmonary Vascular Engorgement