中医骨伤科重点：脱位

第七章、脱位

第一节、概论

●脱位：凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者称为脱位。

●病因病机：

（1）外因：直接暴力、间接暴力（多见）

（2）内因：年龄（小儿：桡骨头半脱位，先天髋老年：颞颌关节脱位青壮年：外伤性脱位）、性别（男多于女）、职业、体质、解剖特点（不同类型关节的稳定程度，因其关节臼窝深浅及关节周围韧带的强弱而有所不同。髋关节的臼窝较深，可容纳股骨头的大部分，接触面积大，而且周围又有强韧的韧带，故甚为稳定，不易脱位。肩关节相反）、关节的活动范围、病理因素（关节本身的病变，如感染、结核、肿瘤，可引起骨端或关节面损坏）●分类：

（1）脱位病因：

①外伤性：暴力作用

②病理性：关节本身病变

③先天性：胚胎发育异常（小儿先天性髋关节脱位）

④习惯性（常见肩关节）：两次或两次以上反复发生脱位

（2）脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。四肢和颞颌关节以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位依上段椎体移位方向而定

（3）脱位的时间：新鲜脱位（2-3周内），陈旧性脱位（超过3周）

（4）脱位程度：

①完全脱位：组成关节的各骨关节面完全脱出，互不接触。（外伤性多见）

②不全脱位：又叫半脱位，组成关节的各骨关节面部分脱出，部分仍互相接触。（病理性多见）

③单纯性脱位：不合并神经、血管、内脏损伤

④复杂性脱位：合并神经、血管、内脏损伤

（5）脱位是否有创口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。

●临床表现：

（1）一般症状：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍

①疼痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。关节脱位的压痛一般较广泛。

②肿胀：多不严重，且较局限。合并骨折时，肿胀明显。

③功能障碍：关节脱位使关节的运动功能丧失或部分丧失。包括主动运动和被动运动。

（2）特有体征：关节畸形、关节窝空虚、弹性固定、骨端脱出

①关节畸形：关节脱位后，骨关节面脱离正常位置出现，如方肩畸形，靴样畸形

②关节窝空虚：脱位的骨端，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位。

③弹性固定：由于关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩，可将脱位后的骨端保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。

（3）辅助检查：X线检查。

●并发症：

（1）早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染

①骨折：多由骨端撞击或肌肉强力收缩引起

②神经损伤：脱位的骨端牵拉或压迫神经干造成。通常观察3个月左右。

③血管损伤：脱位的骨端压迫、牵拉关节周围的重要血管引起。多为血管挫伤，很少血管撕裂伤。

④感染：多见于开放性关节脱位未及时清创或清创不彻底

（2）晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎

（3）①骨化性肌炎：脱位时损伤了关节附近的骨膜，并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可引起骨化性肌炎。好发于肘、膝、肩等处。

②骨的缺血性坏死：因暴力致关节囊和关节内、外的韧带损伤，并且使这些组织内的血管遭到损伤，致骨的血液循环受到破坏，发生骨缺血性坏死。好发部位有股骨头、腕舟骨、月骨、距骨等。

●复位：

（1）闭合复位：欲合先离（牵引）、原路返回、杠杆作用、松弛肌肉

（2）切开复位适应症：

①合并血管、神经损伤需手术探查、修补者

②有骨折片嵌入关节腔内，影响复位

③合并骨折及肌腱、韧带断裂，复位后关节不稳定

④开放性脱位需手术清创

⑤多次手术复位失败

●脱位固定的位置、目的：

（1）位置：功能位或关节稳定的位置上。

（2）目的：减少出血，使损伤组织迅速修复，并可预防脱位复发和骨化性肌炎。

（3）时间：2-3周，时间过长，易导致软组织粘连而发生关节僵硬。

第三节、上肢骨折

一、肩关节脱位

●肩关节脱位：又称肩肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。

●肩关节易脱位的原因：构成肩关节的肱骨头大，肩胛盂小而浅，只占肱骨头关节面的1/3-1/4，肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件，但是不稳定，如若肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤，肌力下降，可破坏关节的稳定性，故肩关节易脱位。

●病因病机：

（1）直接暴力：肩部着地或背后方受打击（少见）（前脱位和后脱位）

（2）间接暴力：传达暴力（喙突下脱位），杠杆作用力（喙突下、盂下脱位）

●主要病理变化：

（1）关节囊前下方撕裂

（2）肱骨头移位（向前脱出）

（3）肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤

（4）同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。

●诊断要点：

（1）病史：明显外伤病史或习惯性脱位史

（2）临床症状：

①伤肩肿胀、疼痛、功能障碍。

②用健侧手托住患侧前臂

③肩峰突出，肩峰下三角肌空虚，肩失去圆形膨隆外形，呈现“方肩”畸形

④弹性固定：上肢弹性固定于肩外展20-30度位

⑤关节盂空虚：常在肩关节前部（腋窝、喙突下、锁骨下）摸到肱骨头

⑥盂下脱位，患肢增长，喙突下、锁骨下脱位，患肢变短。

⑦搭肩试验（杜加氏征）阳性；直尺试验阳性

⑧合并肱骨大结节骨折：局部肿胀明显，可有瘀斑，骨擦音

（3）辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。

●治疗的关键是充分牵引，很少切开复位

●手法复位：拔伸托入法、手牵足蹬法和椅背复位法。

（1）拔伸托入法：患者坐位，术者站于患肩外侧，以两手拇指压其肩峰，其余四指插入腋下。第一助手站于病人病人健侧肩后，两手斜形环抱固定病人，第二助手一手握患侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢，由轻而重地向前外下方作拔伸牵引。与此同时，术者插入腋窝的手将肱骨头向外上方托起，第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位继续拔伸，直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成。（2）手足牵蹬法：患者仰卧于床上，用拳头大的棉垫置于患侧腋下，以保护软组织; 术者立于患侧，两手握住患肢腕部，并用近于患侧的一足抵于患者腋窝内，即右侧脱位术者用右足，左侧用左足，在肩关节外旋、稍外展位沿患肢纵轴方向用力缓慢拔伸，继而徐徐将患肢内收、内旋，将肱骨头撬挤于关节盂内。当有入臼声时，复位即告成功。

●固定方法：搭肩试验+8字绑法