医院制度与职责范本

1、首诊医师负责制

一、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的《首诊医师负责制》。

二、《首诊医师负责制》是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和和抢救均应承担责任的制度。

三、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。

四、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。

五、对未脱险，急、危、重病员，首诊医师应采取有效抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。

六、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报，由医务科院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。

七、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，需转院治疗者，请示科主任，根据病情安排医护人员送至他院。

2、病历书写制度

一、病历记录应用钢笔书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、力求通顺、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写，有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替。三、新分来本院的毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。

四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。

五、病历书写应按照《病历书写规范》书写。产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。

六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，

修改六处以上应重抄。

七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病重病员至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录，每天至少一次；慢性病员至少5天记录一次。

八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。

九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。

十、医师轮换时，应填写交接记录。

十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，由科主任审查签字。

十二、出院记录于病员出院前完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师或科主任审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历都要讨论，应做详细记录。

3、疑难病例讨论制度

一、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。如果病员入院1周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。由经治医生提出，科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期举行。

二、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员以便作好充分的准备。

三、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。

四、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师或科主任提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后科主任归纳总结。

五、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在疑难病例讨论本上。

六、讨论意见及结论，由经治医师记录整理，上级医师审查签字后，将综合意见记入病程记录，纳入病案。

4、死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明，或疑似存在医疗不足、或系少见病例等死亡病例，应在死亡后1周召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。

二、死亡病例讨论会，由科主任主持，科室或病区全体医护人员参加，

必要时可扩大范围，邀（报）请医务科、院领导以及病理等有关科室人员参加。

三、讨论会先由经治医师报告病史，诊断和治疗及抢救经过，死亡原因以及工作中可能存在的缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳总结。

四、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在死亡讨论记录本上，经整理后的综合意见记入死亡日志的死亡讨论结果栏内，应注意讨论时间。

五、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。同时做好死者家属和死者单位的工作，求得理解与配合。

5、会诊制度

一、科内会诊

对本科内疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都需科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

（一）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见纤细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊的目的与要求，并将上述意见认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由主管医生送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或科主任或指定医师根据病情在研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应对病人完全负责的精神和实事求事的科学态度复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快并做出诊疗并提出具体意见，更不允许推委延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）

三急珍会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

四院内会诊

院内所有的会诊、邀请医师和被邀请医师均应在会诊单上填写时间