细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则

我国抗菌药物使用强度
按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量 （defined daily doses DDD ）计算：
◆我国121家医院 2007年 76 DDD/100 人/天（平 均每天100名住院患者消耗76份 抗菌药）
◆欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人天 ◆土耳其15个医院 2003年 52.64 DDD/100 人/天
抗生素合理使用
在有明确指征下，选择适宜药物，并采用 适当的给药 途径、剂量和疗程，最大限度 的发挥药物的治疗和预防 作用，以达到杀 灭病原体和(或)控制感染的目的，同时采 用各种相应措施防止和减少各种不良反应 的发生。
戴自英:实用抗菌药物学，1992
抗生素应用:合理or优化?
合理 目 消除感染 标 治愈患者
Ann Intern Med 2001; 134: 298 Med Clin North Am 2001; 85: 43
降低肺炎链球耐药的可能措施
合理用药运动 –芬兰：90年代初发布减少门诊应用MAL ，5年间处方量减少42 ％，A组溶血性链球菌对MAL耐药率下降48％ –冰岛：90年代起4年间用抗生素日应用 数减少9％，1993～ 1994年PNSP下降6％， 儿童携带PNSP减少25％ –美国：不能评价
在美国合理用药运动对肺双耐药的影响
研究者
干预时间
地区
抗生素处方 减少(％)
Gomzales等 4m
Colorado
24
Finkelstein等 1y
Massachusett s,Washington
12～16
Belongia等
4m
Wisconsin
11～23
Hennessy等 6m(初次干预) Alaska
22
Hennessy等 6m(扩大干预) Alaska
25
Hale Waihona Puke Baidu
Perz等
1y
Tennesse
11
PNSP分离率 （%） 不能评价 不能评价
无显著改变 降低9％ 无显著改变 无显著改变
抗菌药物耐药的基本规律
1.只要足够时间和应用足够多都会出现耐药 2.耐药呈进行性 - 低水平、中水平到高水平 3.耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药 4.一旦出现耐药，则下降和消失很慢
“越新越好” ?
3．怎么用？ 用法不当——“粗”
➢ 给药途径——不当 ➢ 剂量——偏大 ➢ 疗程——偏长 ➢ “朝令夕改”
临床抗生素不合理使用
不确当的预防性使用 无指征的治疗性使用 不必要的使用广谱抗生素和联合用药 缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药 缺少抗生素知识的不确当用药选 择和给药方 抗生素疗程过长
当前抗菌药物应用中的存在问题
1．用不用？ 指征不严——“滥”：
➢ 发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、 肝炎等
➢ 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒减等
➢ 不恰当的术前预防用药
“保险系数”?
2．用什么？ 概念不清——“乱”： ➢ 金葡菌——青霉素G
➢ 大肠埃希菌——哌拉西林 ➢ 老人——头孢唑啉 ➢ 幼儿——氟喹诺酮类 ➢ 青霉素+头孢唑啉 ➢ 三代头孢+左氧氟沙星
细菌耐药机制
抗菌药物钝化酶
IV主动外排
ABAB
PBP
I 抗菌药物钝化
g
g
g PBP
II 抗菌靶位变异
PBP
plasmid
III通透性降低
细菌耐药形成
１.耐药基因 自发突变 基因转移
２.耐药亚群筛选 抗生素选择性压力
抗生素循环应用与耐药
抗生素滥用
耐药出现 怪圈
使用
新抗生素
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
水产养殖业使用。
在2.75亿人口中，平均每100人处方抗生 素30份，用量达4.1公斤。 大约有半数用 药不合理。
中国年产抗生素原料大约21万吨,除去出 口,其余18万吨在国内所用 (医疗和农业), 人均消耗138克,是美国人的10倍
(中国新 闻周刊 2009.3.30) 。
我国现状：抗菌药物使用率
我国2002年调查：178所医院住院病人抗菌药物 横断面使用率为56.93%
国外发达国家医院的报道25%-40% 意大利一医院抗菌药物横断面使用率 为40.9% 西班牙1990-1997年连续8年的调查结 果显示抗菌 药物横断面使用率为33.8%- 36.8%
国际平均值约为30％ （WHO调查结果）。
抗生素选择性压力-耐药菌株过度 繁殖
罕见的耐药菌株
接触抗生素
耐药菌株优势菌
抗生素导致细菌耐药
最主要：增加选择性压力 次要：去阻遏突变 不肯定（很少）：促进基因突变或耐药基因转移
抗生素选择性压力
反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系 美国每年抗生素处方1.6亿份，用量2.5万 吨，50%为动物、农业和
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
中山大学孙逸仙纪念医院检验科 李红玉
抗菌药物耐药-全球性的问题
PRP MRSA
ESBL
VRE
MBL
VISA VRSA
1961
1967
1983
1986
1988
1996
2002
青霉素
万古霉素
所有-内酰 胺类
三代头孢菌素
碳青霉烯类
万古霉素和替 考拉宁
万古霉素和替 考拉宁
出现 → 扩散
优化 尽可能优良的疗效 避免和防止耐药
依 防止不良反应 据 MIC
降低用 费 PK/PD
人群抗生素使用强度与选择耐药影响因素
Stuart Levy 提出选择耐药 “阈值”理论： 个人与整个人 群不同，不同人群之间也不同; 抗生素品种与细菌耐药 关系不尽一致。
Chunha提出根据抗生素发生耐药的可能性分为： – 高耐药潜能（potential）药物：氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙 沙星、亚胺培南、头孢他啶 – 低耐药潜能药物：呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、 多西环素、米 诺环素、头孢吡肟、美罗培南 结论： 抗生素使用导致耐药的程度很难确定，不能根据 抗生素的应用情 况预测细菌对特定药物的耐药水平。
合理用药的定义（WHO,内罗毕,1995）
病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当， 疗程足够， 价格低廉。
合理用药：一般原则和个体化
◆个体化给药── 每一种药物与每一 位患者间的 “适 配度”
◆5R原则：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time。 （按正确的 途径在恰当的时间对适 当的病人按正 确 的剂量使用正确的药物）