子宫内膜癌

子宫内膜增生、癌前病变 与子宫内膜癌
北京大学人民医院 魏丽惠
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子宫内膜癌的流行病学
• 子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤， • 仅次于子宫颈癌 • 2003年40100 新病例；
死亡6800/USA
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子宫内膜癌分为两型
• I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80％。
发生在绝经前或围绝经期妇女（<60y）、 伴有子宫内膜增生（AH）、 分期早、进展慢。 包括：分泌性腺癌、粘液腺癌等。
倍（23% 和1.6%）。
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内膜增生与内膜癌
单纯增生、复合增生为良性病变，绝大部分预后 好，仅有少部分可在10 年左右发展为癌
• 单纯增生 随访15年1%可发展为癌
80%病变可自然消退
• 复合增生 随访13年，3%可发展为癌，
83% 消退,经孕激素治疗85% 可逆转
• 不典型增生的病理分级与癌：
This is normal secretory phase endometrium. Note the larger tortuous glands with secretions. The secretory phase follows a set 14 day course leading to either implantation of a fertilized ovum or menstruation.
• Ⅱ型：非激素依赖型，占10％。
发生在绝经后(>60y)， 伴有萎缩性内膜和不典型增生（EIN）， 分化差，侵袭性强。 包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。
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子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系
• 正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性
激素作用。
• 子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：长期受雌
激素刺激、缺乏孕激素引起增生； 单用雌激素一年，20%子宫内膜增生；
（ Schiff，Fertil Steril 1982; 37:79）
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孕激素治疗预防
• 孕激素可使ERT妇女发生子宫内膜增生和
癌的几率大大下降。
• PEPI：联合应用雌、孕激素使
单纯性增生（0.8%:27.7%）、 复杂性增生（0.8%: 23.7%）、 不典型增生（0:11.8%） 显著减少。
• 细胞极性消失，大小不一，核深染，
腺上皮细胞异行型；
• 无间质浸润。 • 根据腺上皮增生程度分为轻、中、重：
子宫内膜非典型增生
This is endometrial cystic hyperplasia in which the amount of endometrium is abnormally increased and not cycling as it should. The glands are enlarged and irregular with columnar cells that have some atypia. Simple endometrial hyperplasias can cause bleeding, but are not thought to be premalignant. However, adenomatous hyperplasia is premalignant.
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年龄分布
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子宫内膜癌发病的高危因素
• 肥胖 超过标准体重的10%~20% ↑ 2×
超过标准体重的21%~50% ↑ 3×
超过标准体重的
50% ↑10×
• 雌激素替代
↑4~15
• 糖尿病
↑3.0
• 高血压
↑1.5
Hale Waihona Puke • 三苯氧胺（ > 5年 ）
↑7.5
• 晚绝经
↑2.4
• 初潮早
↑1.6~2.4
• 83% PETN基因突变，PTEN作用于E2刺激子
宫内膜癌细胞周期的G1期，发挥抑制作用。
（张育军，2003）
• 20-30% 有微卫星不稳定性。
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子宫内膜癌发病的高危因素
年龄分布
• 绝经后50~59岁妇女最多; • 60%绝经后, 30%绝经前; • 高发年龄58岁，中间年龄61岁; • 40岁以下患者仅占2% – 5%; • 25岁以下患者极少 。
• 内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少
数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则， 腺体/间质比例升高。
• 伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内
膜癌。
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正常子宫内膜周期性变化
月经期 增殖期 排卵期 黄体期
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正常子宫内膜
增生期
早期分泌期
(proliferative endometrium)
histologic changes following ovulation are
quite constant over the 14 days to menstruation
and can be utilized to date the endometrium.
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晚期分泌期（月经前期）
(secretory phase endometrium)
连续两代或两代以上亲属中有3或3人以上肿瘤患者， 有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。
• 遗传性肿瘤（占<60岁子宫内膜癌患者中3.1%)
连续两代或两代以上亲属中至少有3人一级亲属患 子宫内膜癌或结直肠腺癌（HNPCC），为常染色体 显性遗传，至少有一患者确诊时<50岁。
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病理组织类型 国际妇科病理协会（ISGP）1987
轻-15%；中-24%；重-45% 对孕激素治疗反应
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非典型增生与癌变率
年代 例 Gusberg 1963 68 Chamlian 1970 97 Wentz 1974 22 Sheman 1978 91 盖铭英 1981 41 Kurman 1985 48
癌变率 12 % 14 % 81.8 % 57.1% 9.7 % 23 %
• 口服0.625 mg结合雌激素3年：62%出现子宫内膜增生；
发生率： 第1年 21% 、第2年24% 、第3年17%； 1/3为伴或不伴非典型增生的复杂性增生； 安慰剂对照组仅2%。
• 低剂量雌激素发生内膜病变的危险性小，且发生时间推迟。
* 低剂量0.3 mg/d×2年，未见增加，均为1.7%； *高剂量（0.625 mg和1.25 mg）增加达28%和53%。
非典型增生（atypical hyperplasia）
轻度非典型增生：
• 腺体轮廓稍不规则， • 腺上皮细胞轻度异
行型,
• 无间质浸润。
非典型增生（atypical hyperplasia）
中度非典型增生：
• 腺体轮廓不规则，
呈分支或乳头状，
• 腺上皮细胞异行
型较明显。
• 有细胞异型性，
无间质浸润
（ Genant，1997）
• 但即使低剂量如长期应用仍不安全。
*低剂量0.3 mg×8年：内膜癌危险性增加9倍，但内膜增生的 危险性未增加。 （Cushing，1998）
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• 周期性给雌激素并不减少子宫内膜增生
的危险性。 * 25例妇女随机接受持续或周期雌激素治 疗，随后进行系列活检，子宫内膜增生 发生率二组均为50%，危险性在停药5年 以上仍持续存在。
• P53与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但
在20%的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达 90% 。
• 子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，
对雌、孕激素无反应者，几乎均有P53基因突变，
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基因与内膜癌
• 20% 含k-ras基因；在E2的作用下K-ras突
变基因对子宫内膜癌细胞的ER转录活性有 影响。（桂黎明，2004）
Here is early secretory endometrium. The
appearance with prominent subnuclear
vacuoles in cells forming the glands is
consistent with post-ovulatory day 2. The
squamous differentiation ① 腺棘癌 Adenocanthoma adenocarcinoma ② 腺鳞癌 Adenosquamous adenocarcinoma
年限 1.5-9 1-14 2-8 2-15 3-15 1-11
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子宫内膜增生和癌的病因学
• 长期持续无孕激素对抗的雌激素刺激。部分具有时间
和剂量依赖性。
• 内源性雌激素：
1）长期无排卵，卵巢持续分泌雌激素，并将雄激素 转化为雌激素。如多囊卵巢综合征、绝经前功血。 2）分泌雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤。
子宫内膜样腺癌 Endometrioid carcinoma （1）纤毛状腺癌 Ciliated adenocarcinoma （2）分泌型腺癌 Secretory adenocarcinoma （3）乳头状腺癌 Papillary，villoglandular
adenocarcinoma （4）腺癌伴鳞状上皮化生Adenocarcinoma with
(early secretory endometrium)
This is the microscopic appearance of normal proliferative endometrium in the menstrual cycle. The proliferative phase is the variable part of the cycle. In this phase, tubular glands with columnar cells and surrounding dense stroma are proliferating to build up the endometrium following shedding with previous menstruation.