排水许可证申请表

排水许可证申请表一、基本信息
申请单位：____________________
单位地址：____________________
联系人：_____________________
联系电话：____________________
二、排水信息
1. 排水单位名称：____________________
2. 排水单位地址：____________________
3. 排污口位置及编号：____________________
4. 排水方式：（√选择）
◻直接排水
◻间接排水
◻其他（请注明）：____________________ 5. 排水类型：（√选择）
◻生产废水
◻生活污水
◻雨水
◻其他（请注明）：____________________
6. 排水口情况
6.1 排水口直径：____________________
6.2 排水管道长度：____________________
6.3 排水方式：（√选择）
◻地下
◻地表
◻管道
◻其他（请注明）：____________________
6.4 是否有废水处理设施：（√选择）
◻是
◻否
如是，请提供废水处理设施的详细信息及运行情况。

三、排水污染物信息
1. 污染物种类及排放量（单位：吨/年）
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四、环境影响评价报告
请提供针对排水对周边环境的影响评价报告，包括但不限于以下内容：
1. 排水对地下水、地表水和土壤的污染情况分析；
2. 排水对周边生态系统的影响评估；
3. 废水处理设施的运行效果及达标情况。

五、其他相关材料
请提供以下材料（如适用）：
1. 排污许可证或相关证明文件复印件；
2. 排水管道的设计图纸；
3. 废水处理设施使用和维护记录；
4. 排水和废水监测报告；
5. 其他补充材料：____________________
六、申请人声明
本人声明以上填写的信息真实、准确，并愿意承担由其不实信息所导致的一切后果。

申请人签名：____________________
日期：____________________
请将填好的申请表及相关材料邮寄至：
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注：本申请表一式两份，申请人保留一份备案。

申请材料不予退还，请妥善保存。

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以上为排水许可证申请表的内容，申请单位可根据具体需求进行填写。