排水许可证申请表

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排水许可证申请表一、基本信息

申请单位：____________________

单位地址：____________________

联系人：_____________________

联系电话：____________________

二、排水信息

1. 排水单位名称：____________________

2. 排水单位地址：____________________

3. 排污口位置及编号：____________________

4. 排水方式：（√选择）

◻直接排水

◻间接排水

◻其他（请注明）：____________________ 5. 排水类型：（√选择）

◻生产废水

◻生活污水

◻雨水

◻其他（请注明）：____________________

6. 排水口情况

6.1 排水口直径：____________________

6.2 排水管道长度：____________________

6.3 排水方式：（√选择）

◻地下

◻地表

◻管道

◻其他（请注明）：____________________

6.4 是否有废水处理设施：（√选择）

◻是

◻否

如是，请提供废水处理设施的详细信息及运行情况。

三、排水污染物信息

1. 污染物种类及排放量（单位：吨/年）

_____________________________________________________________ ___________

四、环境影响评价报告

请提供针对排水对周边环境的影响评价报告，包括但不限于以下内容：

1. 排水对地下水、地表水和土壤的污染情况分析；

2. 排水对周边生态系统的影响评估；

3. 废水处理设施的运行效果及达标情况。

五、其他相关材料

请提供以下材料（如适用）：

1. 排污许可证或相关证明文件复印件；

2. 排水管道的设计图纸；

3. 废水处理设施使用和维护记录；

4. 排水和废水监测报告；

5. 其他补充材料：____________________

六、申请人声明

本人声明以上填写的信息真实、准确，并愿意承担由其不实信息所导致的一切后果。

申请人签名：____________________

日期：____________________

请将填好的申请表及相关材料邮寄至：

________________________

注：本申请表一式两份，申请人保留一份备案。申请材料不予退还，请妥善保存。

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以上为排水许可证申请表的内容，申请单位可根据具体需求进行填写。