毛细支气管炎的诊断治疗和预防

A. 胸片 B. 胸部CT C. 血培养 D. 病毒学检查 E. 过敏原筛查
答案: D．病毒学检查 E．过敏原筛查
病毒学检查
过敏原检查
Байду номын сангаас
•毛细支气管炎的病因中 RSV最常见，其次 为副流感病毒、腺病毒 等。近年报道鼻病毒 也是常见病原
•采用鼻咽拭子或分泌物， 使用免疫荧光技术、 免疫酶技术及分子生物学 技术可明确病原1
• 其他病原体1： – 鼻病毒、人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒、冠状病毒、副流感 病毒
注：因存在合并感染，故总患者比例超过100% 一项前瞻性队列研究，纳入2004年9月至2008年5月因毛细支气管炎门诊或住院的婴幼儿455例， 给予病毒病原学检测。2 1. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502. 2. Miller EK, et al.Pediatr Infect Dis J.2013 Sep;32(9):950-5.
答案：C . 毛细支气管炎
• 病史： – 患儿7月10天，咳嗽2天，发热1天
• 体征： – 呼吸稍急促，吸凹（±）, SPO292% – 双肺呼吸音粗，可及广泛细湿罗音及喘鸣音
• 婴幼儿哮喘 – 婴儿的第一次感染性喘息发作，多数是毛细支气管炎；如反复 多次喘息发作，发作时症状严重，患儿本人及其直系亲属有过敏性 疾病史，则应考虑婴幼儿哮喘的可能
M2受体为调节抑制性 受体，可抑制M1、 M3的过表达
M3受体介导乙酰胆碱， 使支气管收缩，粘液
分泌增多
自主神经张力改变
打鼾
睡眠
儿茶酚胺和皮质醇 水平降低
胆碱能神经张力增加 支气管收缩
NANC支气管舒张作用下降
气道炎症加重
气道狭窄
功能残气量下降
被动气道狭窄
Greenberg H,Curr Opin Pulm Med 2012;18:57
（B级，高度推荐）
因此， 毛细支气管炎的治疗以对症支持治疗为主
A. 抗生素
B. 抗病毒药
C. 白三烯受体拮抗剂
D. 糖皮质激素（雾化或口服）
E. 肾上腺素
F. β受体激动剂
G. 抗胆碱能药
H. 其他
（自行列出 ）
答案：G. 抗胆碱能药
M1受体起信息传递作用， 促进胆碱能神经反射，从
而引起支气管收缩
• 一旦SpO2 达到或高于90％、饮食良好、无明显呼吸困难 时，可以停止给氧(D级);
• 毛细支气管炎患儿临床状况改善后，不必继续常规持续 监测SpO2(D级)。
1. American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006，118(4)：1774—1793．
中国毛细支气管炎专家共识（2015版）1
• 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗 – API阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4-10倍升高 – API阴性：95%的API阴性儿童长大后未发展为哮喘
1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753. 2. 2014 GINA
I
II
病毒感染 急性期
中国毛细支气管炎 专家共识（2014版）1
证据等级 推荐强度
美国AAP毛支气管炎 指南(2014版）2
证据等级 推荐强度
B
高度推荐
B
高度推荐
B
中度推荐
B
中度推荐
B
中度推荐
1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171. 2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502
• 海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于 88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征
• 给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅 • 对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧
中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.
• 对于既往健康的患儿，动脉血氧饱和度(SpO2)持续低于 90％时，要给予足够的氧气吸入使SpO2 升至90％或 以上
• 急性上呼吸道感染 – 一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等症状较重；常伴有拒食、呕吐、腹泻 或便秘等消化道症状；体检除发现咽部充血外无明显下呼吸道异常 体征
• 异物吸入 – 若无呛咳史，双肺听诊对称，否认异物吸入，胸片未见局限性肺不张 及肺气肿，可排除
• 支气管炎 – 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的 干湿啰音
答案： A. 对症支持 D. 吸入糖皮质激素 F. β受体激动剂 G. 抗胆碱能药
01
加强呼吸道护理
增加室内空气湿度，合
02
理应用雾化吸入，雾化
后及时予以拍背、吸痰， 以保持呼吸道通畅
保证液体摄入量
口服或静脉补液
03
吸氧
喘憋明显患儿给予 鼻导管吸氧等方式
毛细支气管炎临床路径(2010年版）.中国社区医师.2011年4月15日
1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171. 2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502
与美国指南2014版 2 对比
支气管舒张试验不应 作为诊断性治疗 一致 一致
一致
肾上腺素不应作为 诊断性治疗
本患儿诊断依据
•多见于2岁以内的婴幼儿，尤其以6个月左右
病史
多见， •大多数有接触呼吸道感染病人的病史
病史
•患儿7月10天
症状 体征
•早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部 卡他症状、咳嗽、低至中等度发热(>39°C高热 不常见) •1～2d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，
症•3～状4d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀
1.王卫平主编.儿科学.北京:人民卫生出版社.第8版.2013:269-270. 2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502.
• 最常见病原体1： – 呼吸道合胞病毒（RSV) – 90%的婴幼儿2岁内感染过RSV,其中约40%发展为下呼吸道感染1
胸部CT用于协助异物吸入的诊断
CT
血培养
毛细支气管炎多由病毒感染引起， 血培养价值不大
American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006，118(4)：1774—1793．
A. 对症支持（包括呼吸道护理、摄入足量液体、吸氧等） B. 抗生素 C. 抗病毒药 D. 吸入糖皮质激素 E. 肾上腺素 F. β受体激动剂 G. 抗胆碱能药 H. 全身糖皮质激素
建议
证据等级 推荐强度
可使用支气管舒张剂雾化吸入治疗
B
低度推荐
不推荐常规应用全身糖皮质激素
A
可选用雾化吸入糖皮质激素
B
不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化
B
吸入途径用药
仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌
B
药物
住院患儿在严密监测下，可试用3%
高渗盐水雾化吸入剂，
B
-
高度推荐 低度推荐 中度推荐 高度推荐
低度推荐-
• 是婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2-6个月的小婴儿
• 其病理特征是呼吸道的急性炎症反应、感染累及细支气管， 粘膜水肿、上皮细胞坏死和黏液分泌增加，致气道狭窄和 阻塞2
• 症状和体征，通常始于流涕和咳嗽，此后可能发展为阵发 性喘息，气促，胸壁吸气时凹陷和/或鼻翼扇动；听诊呼气 相延长，可闻及哮鸣音和细湿罗音2
细湿罗音及喘鸣音
毛细支气管炎临床路径(2010年版）.中国社区医师.2011年4月15日 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.
建议
主要根据病史及体格检查临床诊断 毛细支气管炎，并对疾病严重程度 进行分级 评估有无发生严重毛细支气管炎的 高危因素，如年龄<12周、早产、 合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态 临床医生应根据病史及体格检查 诊断毛细支气管炎，而影像学和 实验室检查检查不常规进行
• SPO2 92%（未吸氧）,
• 患儿足月顺产，出生体重3.6kg，无出生窒息史， 按时接种 疫苗 ，纯母乳喂养，目前添加米粉为辅食，
• 2月大 至今有 湿疹，既往无喘息病史， • 本次发病前无异物吸入史。
• 母亲有过敏性鼻炎史， 祖母有哮喘史。
A． 异物吸入 B． 支气管炎 C． 毛细支气管炎 D． 急性上呼吸道感染 E． 哮喘
病毒感染影响M2受体功能
抗胆碱能药物
病毒感染，M2受体功能紊乱，胆碱能激活，对M3受体刺激增加，M3过度表达
Kanazawa H. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2006; 12: 60-67.
两个4周治疗期，原治疗基础上分别接受异丙托溴铵或安慰剂吸入治疗
•变应原皮肤点刺试验 或血清变应原特异性 IgE测定，以了解 患儿的过敏状态2
1.王卫平主编.儿科学.北京:人民卫生出版社.第8版.2013:269-270. 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):754-752.
胸片
毛细支气管炎患儿胸片可出现异常，但其与 病情严重程度的关系也不确定。因此，临床 上不推荐常规胸片检查
3岁前病毒感染情况
6岁时哮喘发生率（%）
未感染 仅感染 仅感染 感染
RSV
RV RV&RSV
儿童3岁前病毒感染和6岁后的发生哮喘的相关系数：
RSV：2.6
RV：9.8
本研究总计259名儿童入组，对他们的随访从出生持续到6岁，对病毒引起喘息的时间和病因学进行了评估。 三岁的时候鼻病毒和RSV病毒感染以后，在6岁的时候发生哮喘的相关系数，单独RSV感染的相关系是OR 是2.6，单独RV病毒感染的可以达到9.8，两者合并感染的是10.0。
患者比例
60%
异丙托溴胺组
安慰剂组
50%
47.8% 42.9%
两组比较P<0.05
40% 36.1% 32.2%
30% 21.8%
20%
15.1%
`
10%
0%
0
1
2
夜间症状评分*
1.0%3.1% 3
*0分表示没有症状，3分表示喘息或咳嗽症状严重
Thorax. 1982; 37(1): 72–74.
A. 可能 B. 不可能
Daniel J. Jackson, et al. AJRCCM 2008; 178: 667-672.
对2002年1月- 2003年5月住院的115例毛细支气管炎患儿进行临床资料统计， 出院后 门诊或电话 随 访5 年，根据5 年内是否发生哮喘, 对各可能因素与哮喘发生之间的关系及 相关程度进行回归分析。
III
长期
持续或反复 喘息和哮喘 喘息
天
周
Carballal G et al. J Med Virol 2001
(未依照比例)
• 发作频度和严重度
• 非病毒感染可诱发（多因性喘息）
• 如仅在病毒感染期发作，发作间期无症状（单因性）， 可予以“间歇控制治疗”（预干预治疗）
一年四季均可发病，以冬春季 较多见，但我国南方地区流行 高峰主要在夏秋季 左图：
2011年7月至2012 年6月， 美国疾病预防控制 中心报道 北美地区RSV活动情况 RSV感染高峰为11月-3月
Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502
诊断要点
•5～7d时达到疾病高峰 •其他常见症状：呕吐、烦躁、易激惹、喂养
量下降，<3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。
•体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻
体及征哮鸣音及细湿啰音
•严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁 吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等表现
•2天咳嗽，1天加重，伴体温 升高
•呼吸稍促，50次/分，吸凹 （±） •心率122次/分， •双肺呼吸音粗，可及广泛
毛细支气管炎的诊断治疗和预防
• 查体：神清，精神一般，前囟平软，口唇无青紫，吸凹（±）， 呼吸稍促，50次/分，心率122次/分，未闻及病理性杂音， 双肺呼吸音粗， 可及广泛细湿罗音及喘鸣音， 腹稍涨，肝肋下0.5cm，脾肋下未及，未及包块。
• 实验室检查：血常规 白细胞 8.24*10^9/L，中性粒细胞 32.12%，淋巴细胞60.21%，单核细胞6.32%
邓华等.实用儿科临床杂志, 2009, 24( 4): 274- 276
• 哮喘预测指数（API)：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或 2项次要危险因素
主要危险因素：
次要危险因素：
(1)父母有哮喘病史
(1)有食物变应原致敏的依据
(2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据
(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％ (3)与感冒无关的喘息