口腔修复科标准病历书写

修复科病历书写

修复科病历书写初诊病历主诉：简明（牙位）缺失，要求修复现病史：拔牙、治疗、现状、是否修复过既往史、个人史、家族史：高血压、糖尿病等检查：1、缺牙情况，牙槽嵴情况2、残冠残根3、牙周病松动牙4、修复体：不良修复体5、口内：龋齿、楔状缺损、隐裂牙等6、牙周：牙龈情况、牙周袋情况7、咬合关系，tmj情况诊断：治疗计划：1、建议拔除**2、建议口内治疗3、建议洁牙，进一步牙周治疗？4、建议全冠，拔牙后3个月择期修复复诊病历复诊：症状（口内转诊）查：（牙位）缺失/大面积缺损，叩（？），牙龈情况，邻牙/基牙情况（有无松动，龋坏等），咬合关系，X-ray示处理：做了什么？预约：时间（一）烤瓷冠主诉：右下后牙缺损，要求全冠保护现病史：右下后牙在我院口内治疗后，建议其全冠保护查：（牙位）远中牙合面大面积充填体（可加写材料），松（？），叩（?），龈（？），牙周袋（？），X-ray示根……诊断：（牙位）牙体缺损治疗计划：（牙位）烤瓷冠修复处理：备牙，取模，戴临时冠预约复诊：上次治疗后无不适主诉查：（牙位）全冠预备体，叩（），龈（），松（）处理：今日戴（牙位）烤瓷冠，边缘密合，固位力好，近远中接触点密，调合抛光，消毒，粘固。

嘱禁咬硬物（二）桩核冠修复主诉：要求修复上前牙现病史：上前牙数月前因外伤碰断，在口内治疗后要求修复查：（牙位）残根，根面位于龈上/龈下2mm，叩（），松（），龈（），无瘘管，X-ray师根充满，根尖未见病变，牙槽骨未见明显吸收诊断：（牙位）牙体缺损治疗计划：（牙位）桩核冠修复处理：（牙位）根备，取桩核模型，牙胶封根管口预约：复诊：上次治疗后无不适主诉查：（牙位）根，叩（），松（），龈（）处理：（牙位）戴桩，边缘密合，固位力好，消毒粘固（牙位）备牙，取模，比色预约：复诊：戴冠查：同前处理：（牙位）戴冠，边缘密合，固位力好，调合抛光，消毒粘固。

忌咬硬物（三）局部义齿主诉：要求修复缺失牙现病史：上下多个牙缺失，要求修复查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，未见明显骨尖、骨突，颌间距离较小，基牙（牙位）无明显龋坏诊断：上下牙列缺损治疗计划：上下铸造局义处理：备牙，取模，确定牙合位关系复诊：上次治疗无不适主诉查：同前处理：戴牙，缓冲，支托卡环就位，调合，抛光，医嘱（四）全口义齿主诉：要求修复缺失牙现病史：全口牙齿拔除5年，曾戴用全口义齿，现因义齿明显磨损，咀嚼无力，要求重新修复查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，上下牙槽嵴欠丰满，无明显骨尖、骨突，上颌牙槽嵴低平，无明显骨尖、骨突，上颌弓小于下颌弓，颌间距离偏大，唾液量可，患者面部呈衰老面容，下颌闭口时无明显习惯性前伸动作，TMJ无明显弹响，疼痛诊断：上下牙列缺失治疗计划：全口义齿修复缺失牙处理：取模。

口腔种植修复病历模板范文

口腔种植修复病历模板范文
患者基本信息：
主诉：
患者因缺失牙齿导致咀嚼功能障碍，希望进行口腔种植修复。

现病史：
患者自[时间]开始感到牙齿缺失带来的不适，未采取明显的治疗措施。

近期发现影响咀嚼功能，影响生活质量，故来诊治。

既往史：
过去患有[患者曾患病史]，曾接受过[曾经的治疗]。

过敏史：
患者无特殊过敏史。

家族史：
家族中有无类似口腔问题的病史。

生活史：
患者[生活习惯、饮食习惯等]。

临床检查：
1. 牙周状况：[牙周检查结果]
2. 牙列情况：[牙列状况描述]
3. X光检查：[X光片结果，包括牙槽骨密度、牙槽骨高度等]
4. 摄影：[口腔摄影结果]
诊断：
基于患者的主诉和临床检查结果，诊断为[诊断结果，如单颗牙缺失、多颗牙缺失等]。

治疗计划：
综合考虑患者的口腔健康状况和期望，制定如下治疗计划：
1. 种植手术：计划在[日期]进行口腔种植手术，种植[种植牙数目]颗牙齿。

2. 修复方案：选择[修复方案，如全口义齿、固定桥梁等]，根据患者口腔状况进行定制。

3. 术后护理：详细说明术后的口腔护理和注意事项。

随访计划：
1. 术后第一周：复诊检查口腔伤口愈合情况。

2. 术后第三个月：评估种植体的稳定性和修复体的适应性。

3. 术后六个月：定期检查口腔状况，了解患者的舒适度和适应性。

口腔修复门诊病历书写范文

口腔修复门诊病历书写范文英文回答：Today, I would like to share with you a case from my dental practice. It involves a patient who came to our clinic seeking oral restoration. The patient, Mr. Li, had several missing teeth due to a car accident he had a few years ago. He was having difficulty eating and speaking properly, and it was affecting his confidence and overall quality of life.After conducting a thorough examination and discussing the treatment options with Mr. Li, we decided that a combination of dental implants and crowns would be the best solution for him. Dental implants are artificial tooth roots that are surgically placed into the jawbone, providing a strong foundation for the replacement teeth. Crowns, on the other hand, are custom-made tooth-shaped caps that are placed over the implants to restore the appearance and function of the missing teeth.We began the treatment by placing the dental implants. This involved a minor surgical procedure where we inserted the implants into Mr. Li's jawbone. We then allowed a healing period of a few months to ensure that the implants integrated properly with the bone. During this time, Mr. Li wore temporary dentures to maintain his ability to eat and speak.Once the implants had fully integrated, we proceeded with the next step of the treatment, which was the placement of the crowns. We took impressions of Mr. Li's mouth and sent them to the dental laboratory to create the custom-made crowns. Once the crowns were ready, wecarefully attached them to the implants, ensuring a secure and natural-looking fit.Mr. Li was delighted with the results of the treatment. He was able to eat and speak comfortably again, and his confidence was restored. He mentioned that he felt like he had a new lease on life and was grateful for the transformation that the dental restoration had broughtabout.中文回答：今天，我想与大家分享一起我在牙科诊所遇到的一个病例。

口腔修复科病历模板

口腔修复科病历模板第一部分：患者基本信息1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 联系方式：6. 就诊日期：7. 主诉：第二部分：病史信息患者是否有以下病史，请勾选相应选项并填写详细信息。

1. 是否有过牙齿疾病？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：2. 是否有过口腔外伤？（是/否）- 如果是，请填写具体外伤情况和治疗情况：3. 是否有口腔修复材料过敏史？（是/否）- 如果是，请填写具体过敏材料和表现：4. 是否有其他疾病史？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：第三部分：口腔检查信息1. 一般情况：- 面容是否有异常（是/否）：- 唇、舌是否异常（是/否）：- 口腔是否干燥（是/否）：2. 牙齿情况：- 恒牙萌出情况：- 恒牙缺失情况：- 牙齿色泽是否正常（是/否）：- 牙齿是否松动（是/否）：- 牙齿是否有龋齿（是/否）：- 牙齿是否有牙龈出血（是/否）：- 牙齿是否有牙周袋（是/否）：- 牙齿是否有牙根残留（是/否）：3. 口腔黏膜情况：- 口腔黏膜是否有溃疡（是/否）：- 口腔黏膜颜色是否正常（是/否）：- 口腔黏膜是否有肿块（是/否）：4. 口腔卫生情况：- 牙结石是否明显（是/否）：- 牙龈是否红肿出血（是/否）：- 牙间隙是否有异味（是/否）：第四部分：诊断与治疗方案根据患者的病史信息和口腔检查结果，填写具体的诊断和治疗方案。

1. 主要诊断：- 如：牙髓炎、牙周炎、牙齿缺失等2. 治疗计划：- 如：拔牙、根管治疗、镶牙等3. 特殊注意事项：- 如：过敏史、疾病史等4. 预计治疗周期：- 如：一个月、三个月等第五部分：医生建议和患者签名根据患者的口腔检查结果和治疗方案，填写医生的建议，并要求患者签名。

医生建议：根据您的口腔检查结果，我们建议您进行以下治疗：1. 定期进行口腔卫生检查和清洁，保持良好的口腔卫生。

2. 如有牙齿缺失，建议进行全口义齿修复或种植牙等。

固定义齿修复病历书写模板范文

固定义齿修复病历书写模板范文病历编号：__________
患者基本信息：
姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
职业：__________
联系方式：__________
主诉：__________
现病史：
患者于____年__月__日（具体时间）发现牙齿出现__（症状），经过__（时间）的观察和自我治疗（如果有的话），症状未见改善。

未曾到医院就诊治疗。

既往史：
患者既往无牙齿疾病史（或者具体描述既往有无牙齿相关疾病史），无长期用药史。

个人史：
患者无抽烟、饮酒等不良嗜好，生活作息规律，饮食习惯健康。

家族史：
患者家族无类似疾病史。

体格检查：
口腔检查发现__（具体表现）。

辅助检查：
__（如有X光片等辅助检查结果，进行详细描述）。

诊断：
__（明确诊断结果，如：牙齿__疾病等）。

治疗意见：
1.患者需进行__（治疗方案），并说明治疗过程和注意事项。

2.给予__（如药物治疗、手术治疗等具体措施）。

3.需定期复查，如__（具体时间）复查治疗效果。

医生签名：__________
日期：__________
以上是一份齿修复病历书写模板范文，希望对您有所帮助。

牙体缺损全冠修复病历书写

牙体缺损全冠修复病历书写病历：以牙体缺损全冠修复患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：45岁主诉：左前牙疼痛，影响咀嚼功能现病史：李先生患有左前牙牙体缺损已有一段时间，最近牙疼痛加剧，严重影响了他的咀嚼功能和口腔美观。

他前往本院口腔科就诊，希望能够得到专业的治疗和解决。

既往史：患者李先生无其他重大疾病史，口腔健康状况良好。

体格检查：口腔检查显示，左前牙牙体严重缺损，牙体结构已经破损，牙髓暴露，牙龈无明显炎症。

其他牙齿及口腔黏膜均未见明显异常。

辅助检查：口腔X线片显示，左前牙近根部牙体缺损明显，牙根结构良好。

初步诊断：以牙体缺损全冠修复治疗计划：1. 术前准备：口腔深度清洁，消除口腔内的细菌和炎症，保持口腔清洁卫生。

2. 局部麻醉：应用局部麻醉药物，确保手术过程的舒适和无痛感。

3. 牙体制备：根据临床情况，对左前牙进行整形修复，去除病变组织，并进行牙体制备，确保修复后的全冠与周围牙齿相匹配。

4. 原模测量：使用精确的口腔扫描仪或印模材料，获取李先生口腔的精确模型，为制作全冠提供准确的数据。

5. 全冠制作：将李先生的口腔模型发送给实验室，由经验丰富的技师根据临床需求制作全冠。

6. 试戴和调整：全冠制作完成后，先进行试戴，确保全冠与周围牙齿的咬合和美观效果。

如有需要，进行调整，以达到最佳效果。

7. 全冠粘接：将全冠用牙科粘接剂粘接到左前牙上，确保稳固性和长期效果。

8. 术后护理：术后李先生需遵循医生的建议，保持口腔卫生，定期到口腔科复诊，以确保修复效果的稳定和持久。

随访计划：李先生将定期到口腔科复诊，每半年一次，以确保修复效果的稳定和口腔整体健康。

结论：通过以牙体缺损全冠修复治疗，可以恢复患者李先生左前牙的功能和美观，提升他的口腔健康和生活质量。

同时，李先生需定期复诊，保持口腔卫生，以确保修复效果的稳定和持久。

修复科病历书写要求和标准(整理自北医的材料)

文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料)一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁,无自创字,错别字，无严重涂改。

2、病历描述语言通顺,运用术语正确，绘图标记正确。

3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。

4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。

二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。

2、药物过敏史(由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙(主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。

（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况.五、既往史,家族史,全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。

主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈,牙周袋，咬合关系、X线.非主诉牙健康情况及阳性所见。

2．正确记录牙列缺损所见。

（1）缺损部位，数目,剩余牙槽脊条件,缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；(2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况;（3）余牙健康情况及阳性所见。

3．正确记录牙体缺失所见。

（1)牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况;(2)垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合,反牙合，锁牙合，偏斜。

口腔修复病例范文全口口腔病历范文

口腔修复病例范文全口口腔病历范文口腔修复病例范文全口口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

口腔修复病历书写

一、初诊医生的主要任务
1．准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。 2．详尽地收集患者相关病史。 3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。 4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。
5．对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议，在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。
活动的情况
(5) 唾液分泌量及粘稠度的检查
6．原有修复体的检查
要求重做的原因密合情况咬合关系是否正确外形是否合适
义齿对牙龈、粘膜有无刺激
行使功能的效率如何
临床检查
二、x线检查
x线检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检
查方法，能为临床检查提供十分有用的补充信息。
（一）常规X线牙片
1. 了解基牙及待修复牙牙体解剖情况 2. 发现检查龋病进展 3. 了解牙髓治疗情况
牙变色等
病史采集
二、现病史(present history)
一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾经接受过的检查和治疗.
病史采集三、既往史（past history）
（一）全身系统病史
着重了解与修复有关的各个方面： 1．是否具有影响患者耐受力的疾病,例如:心脏病、脑血管病、糖尿
（二）保证良好的口腔卫生
口腔卫生状况直接关系到牙龈、牙周组织的健康以及修复效果和修复体的使用寿命。同时，牙结石、牙垢等在牙面上的大量附着，将影响印模的
3. 口腔卫生监督和指导 4. 系统长期评估修复方法的治疗效果 5. 保持医患关系，扩大病源
病史采集
一、主诉二、现病史三、既往史
四、家族史
病史采集一、主诉(chief compliant)

全口义齿修复病例书写范文

全口义齿修复病例书写范文一、患者基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：退休工人（辛苦了大半辈子，现在该享享清福啦，可这牙口不好可咋行呢）5. 联系电话：[电话号码]6. 初诊日期：[具体日期]二、主诉。

全口牙齿缺失，影响进食和美观，要求修复。

（这大爷/大妈呀，没了牙，吃东西都不香了，说话还漏风，就想着赶紧把牙给补上呢。

）三、现病史。

患者自述多年前牙齿就开始逐渐松动、脱落，最后导致全口牙齿缺失。

（就像那秋天的树叶，一片一片地掉啊，到最后全没了。

）缺失后曾尝试佩戴活动假牙，但因为固位不好、佩戴不适等原因，使用效果不理想。

（那之前的假牙就像是个调皮的小玩意儿，在嘴里老是不安分，可把患者折腾坏了。

）现在主要靠软食和流食维持生活，咀嚼功能严重受限，并且因为牙齿缺失影响面部外形，导致患者在社交场合缺乏自信。

（吃个肉都费劲，更别说啃个苹果啥的了，而且笑起来的时候嘴瘪瘪的，自己都觉得不好看，都不爱出门见朋友啦。

）四、既往史。

1. 否认有系统性疾病史，如高血压、心脏病、糖尿病等。

（身体还算硬朗，除了这牙的事儿，没其他大毛病，这也算是不幸中的万幸了。

）2. 否认药物过敏史。

（对啥药都不“过敏”，这也为治疗少了一道担心的事儿呢。

）五、口腔检查。

1. 颌面部。

面部外形呈低平状，唇颊部塌陷，鼻唇沟加深，口角下垂，面容显苍老。

（这没了牙啊，就像房子没了支撑一样，脸都“垮”了，看着比实际年龄老了好几岁呢。

）2. 口腔内。

牙槽嵴情况：上下颌牙槽嵴均有不同程度的吸收，上颌牙槽嵴较为丰满，下颌牙槽嵴低平且窄。

（上颌的牙槽嵴就像个小土丘，还算是有点“肉”，可下颌的就像个小山坡被削平了一样，又窄又平。

）黏膜情况：口腔黏膜色泽正常，无红肿、溃疡，但是黏膜较薄，弹性稍差。

（黏膜就像一层薄纸，虽然没生病，但也禁不起太多折腾。

）舌体情况：舌体大小正常，活动自如。

（舌头倒是挺乖巧的，没啥毛病，还能灵活地在嘴里动来动去呢。

口腔修复完整病历范文

口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。

既往病史：1.牙髓炎。

左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。

2.牙齿缺损。

右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。

个人史：1.不良生活习惯。

近期有吸烟和喝酒的习惯。

2.口腔卫生习惯不佳。

刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。

临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。

诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。

治疗计划：1.牙体组织修复。

右侧下颌第一大臼齿修复。

2.根管治疗。

右侧下颌第一大臼齿根管治疗。

3.口腔卫生指导。

指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。

4.戒烟戒酒。

建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。

文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。

既往病史：无个人史：1.交通事故。

不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。

2.口腔卫生习惯良好。

勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。

临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。

诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。

治疗计划：1.牙体组织修复。

左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。

2.义齿修复。

左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。

3.根管治疗。

右上颌前牙齿根管治疗。

4.口腔卫生指导。

指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。

5.复查计划。

定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。

文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。

口腔修复门诊病历范文

口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

口腔复诊病历书写模板范文

口腔复诊病历书写模板范文一、患者基本信息。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系方式：[电话]二、初诊情况回顾（简单描述初诊时的问题和处理）嗨，这位患者初诊的时候可真是状况百出呢。

他当时一进来就捂着左边脸，嘴里喊着疼，那表情就像被人揍了一拳似的。

一检查，发现是左边那颗大牙烂了个大洞，龋坏已经很深了，牙髓都受到感染了。

初诊的时候，咱就给他做了应急处理，先把龋坏的部分清理了一下，开髓引流，缓解他那钻心的疼。

还给他开了点消炎药，叮嘱他回去按要求吃。

三、复诊日期与患者主诉。

今天是[复诊日期]，患者一来就说：“医生啊，现在没之前那么疼了，但还是感觉有点不舒服，而且我老觉得嘴里有股怪味。

”四、口腔检查情况。

1. 视诊。

让患者张大嘴巴，可费了点劲，感觉他像个害怕的小动物似的。

一看，上次治疗的那颗牙周围牙龈有点红肿，不过比初诊的时候已经好多了。

牙齿表面之前龋坏的地方清理得挺干净，没有明显的残渣。

但是牙齿颜色还是有点发暗，可能是牙髓坏死的影响。

口腔其他部位看起来还行，就是舌头上有点白苔，可能是前段时间吃消炎药的缘故。

2. 探诊。

用探针轻轻探了探那颗牙的龋洞，患者有点小紧张，不过还好，没有出现特别疼痛的反应。

探到牙髓腔的时候，发现里面还有点渗出物，这说明炎症还没完全消除呢。

3. 叩诊。

拿小锤子轻轻敲了敲这颗牙，患者“哎哟”了一声，不过声音不大，这表明牙齿根尖还是有一定的炎症反应，但是比初诊时已经减轻很多了。

五、诊断结果（与初诊对比，目前的口腔状况诊断）经过检查，这颗牙目前是慢性牙髓炎急性发作后的恢复期，但是根尖周炎症还没完全消退。

跟初诊比起来，已经朝着好的方向发展了，但还得继续治疗。

六、治疗计划与过程。

1. 治疗计划。

今天先对牙髓腔进行进一步的清理和消毒，然后封药，让炎症彻底消除。

等炎症完全消退后，再考虑进行根管填充，把这颗牙彻底治好。

2. 治疗过程。

用专业的器械再次清理牙髓腔，患者在这个过程中一直紧紧抓着扶手，我就安慰他说：“别担心，这就像给牙齿做个大扫除，把里面的脏东西都扫出来就好了。

口腔修复病历书写范文

口腔修复病历书写范文病历编号，2022001。

姓名，李华。

性别，男。

年龄，35岁。

职业，教师。

主诉，右侧下颌疼痛，牙齿松动。

现病史，患者李华，35岁，因右侧下颌疼痛，牙齿松动，于本院口腔修复科就诊。

患者近期出现右侧下颌疼痛，伴有牙齿松动，咀嚼时感到不适。

未曾就诊于其他医院，无特殊药物治疗。

查体，患者神志清楚，面色红润，右侧下颌局部肿胀，牙龈红肿，牙齿松动。

口腔检查，右侧下颌牙龈充血肿胀，牙齿松动，右侧下颌牙齿有龋齿。

口腔X光片，右侧下颌牙龈下骨质吸收，牙齿松动明显。

诊断，右侧下颌龈下骨质吸收，龋齿，牙齿松动。

处理方案，患者诊断为右侧下颌龈下骨质吸收，龋齿，牙齿松动。

我科制定治疗方案如下，1.口腔清洁，去除牙结石；2.牙齿龋齿修复；3.行右侧下颌牙龈下骨质填充术；4.固定松动牙齿。

患者及家属对治疗方案予以认可，签字同意。

治疗过程，患者于3月1日入院口腔修复科行手术治疗。

手术过程顺利，术后给予抗感染、止痛治疗。

术后第3天，患者口腔疼痛明显减轻，牙齿松动状况有所好转。

术后第7天，患者口腔疼痛明显缓解，牙齿松动明显减轻。

术后第14天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

术后第21天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

术后第28天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

患者术后恢复良好，无不适感。

出院情况，患者于3月28日出院，口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

患者及家属对出院情况满意，出院指导如下，1.饮食宜软，忌辛辣刺激性食物；2.避免用力咀嚼；3.定期口腔清洁，预防感染。

随访情况，患者于4月15日门诊口腔修复科复查，口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

患者及家属对治疗效果满意，无其他不适感。

建议患者定期口腔清洁，避免咀嚼过硬食物，定期复查。

医师签名，日期，2022年4月15日。

以上即为李华先生口腔修复病历，经治疗后症状明显好转，望患者继续保持口腔卫生，定期复查，预防感染。

修复科病历书写要求和标准整理自北医的材料

文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。

2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。

3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。

4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。

二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。

2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。

（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。

主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。

非主诉牙健康情况及阳性所见。

2．正确记录牙列缺损所见。

（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。

3．正确记录牙体缺失所见。

（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。

口腔修复科标准病历书写

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部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

指导患者摘戴和日常维护义齿。

嘱不适要及时复诊。

口腔病历书写范文修复

口腔病历书写范文修复口腔病历。

患者信息。

姓名，李华。

性别，男。

年龄，35岁。

职业，教师。

主诉，牙齿缺损，需要修复。

现病史。

患者李华自述牙齿缺损已有多年，由于长期忽视口腔健康，导致多颗牙齿出现不同程度的缺损和蛀牙。

患者表示由于牙齿缺损，导致咀嚼困难，影响了正常的饮食和生活。

近期出现牙痛症状，因此前来就诊。

既往史。

患者无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史。

患者饮食习惯良好，不抽烟不饮酒，定期刷牙，但由于工作繁忙，口腔卫生护理不够细致。

家族史。

患者家族中无遗传性口腔疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，精神状态良好，查体未见异常。

口腔检查。

口腔检查发现患者多颗牙齿出现不同程度的缺损，其中包括前牙、磨牙等多个位置的牙齿缺损，部分牙齿伴有龋齿，无明显牙周炎症状。

诊断。

1. 多颗牙齿缺损。

2. 部分牙齿龋齿。

处理方案。

针对患者的牙齿缺损情况，制定了以下治疗方案：1. 牙齿修复，对患者的多颗牙齿进行修复，包括前牙和磨牙，采用牙齿修复材料进行修复，恢复牙齿的外观和功能。

2. 牙齿填充，对部分龋齿进行清理和填充，修复受损的牙齿组织，防止病情进一步恶化。

3. 口腔卫生宣教，对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确的刷牙方法和日常口腔护理，以预防口腔疾病的发生。

治疗过程。

1. 首先对患者进行口腔清洁，清除牙齿表面的牙菌斑和牙石。

2. 对多颗牙齿进行修复，采用牙齿修复材料进行修复，恢复牙齿的外观和功能。

3. 对部分龋齿进行清理和填充，修复受损的牙齿组织，防止病情进一步恶化。

4. 对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确的刷牙方法和日常口腔护理，以预防口腔疾病的发生。

治疗效果。

经过治疗，患者的牙齿缺损得到了有效修复，牙齿的外观和功能得到了恢复。

同时，对龋齿进行了填充修复，预防了病情的进一步恶化。

患者口腔卫生意识得到了提高，日常口腔护理更加细致。

随访计划。

对患者进行口腔健康随访，定期复查牙齿情况，指导患者加强口腔卫生护理，预防口腔疾病的发生。

口腔修复病历书写

口腔修复病历书写口腔修复病历是口腔修复医生记录患者口腔修复过程中的重要文档，也是病情诊断和治疗方案制定的依据，因此正确、准确地书写口腔修复病历至关重要。

本文将详细介绍口腔修复病历的书写要点和规范。

1. 病历基本信息在书写口腔修复病历时，首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。

这些信息对于标识患者身份和联系患者非常重要。

2. 主诉和病史接下来，需要详细记录患者的主诉和病史。

主诉是患者口腔修复问题的详细描述，包括出现的症状、疼痛的位置和程度等。

病史包括既往疾病史、手术史、过敏史以及口腔修复的历史等，这些信息有助于医生了解患者的健康状况和病情发展。

3. 临床检查口腔修复病历还需要记录患者的临床检查结果，包括口腔检查、口腔X光片和其他相关检查。

口腔检查内容应包括牙齿、牙龈、颌骨等的观察，记录牙齿的磨损情况、龋齿情况、牙周炎情况等。

X光片可用于观察牙齿根部和颌骨的情况，配合文字描述进行记录。

4. 诊断和治疗方案在根据患者的病史和临床检查结果进行分析后，口腔修复医生需要明确诊断和制定治疗方案。

诊断应准确描述患者的口腔修复问题，如牙齿缺失、牙髓炎等。

治疗方案应详细列出具体的修复方案，包括使用的修复材料、修复的步骤和预计的治疗时间等。

5. 手术记录如果在口腔修复过程中进行了手术，需要详细记录手术的过程和结果。

手术记录应包括手术的日期、术者、手术部位以及使用的工具和材料等。

对于手术过程中发生的意外情况或并发症，也需要进行详细的描述。

6. 治疗效果评估在治疗结束后，口腔修复医生需要对治疗效果进行评估。

评估结果应准确反映修复效果的好坏，如牙齿功能恢复情况、美观程度等。

修复效果评估对于调整治疗方案和进行后续治疗具有重要参考价值。

总而言之，正确、准确地书写口腔修复病历对于医生诊断和治疗具有重要意义。

在书写病历时，应注意清晰、简洁、详细的原则，避免使用缩写或专业术语，以保证病历的易读性和准确性。

口腔修复病例范文全口口腔病历范文

口腔修复病例范文全口口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。