2019中国狼疮肾炎诊断和治疗指南
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✓LN治疗相关合并症（包括感染、股骨头坏死、糖尿病、骨髓抑制、卵巢功 能衰竭等）的发生率>50%，是造成SLE患者致残、致死、生活质量下降的主 要原因。LN的治疗方案应个体化，并定期随访，及早发现和处理合并症。
治疗反应的评估
推荐意见：LN 治疗期间需要定期随访，评估肾脏及SLE 的治疗反应和复发。 ➢临床研究普遍采用的疗效评估标准如下： ✓完全缓解指尿蛋白正常（尿蛋白定量<0.5 g/24 h，或尿激素和硫酸羟氯喹（HCQ）应作为治疗LN 的基础用药。 ✓ 活动增生性LN（Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型）及伴有TMA的LN，先给予大剂量甲泼尼龙静脉
冲击治疗（500 mg/d或750 mg/d，静脉滴注，连续3 d），后续口服泼尼松（或甲泼尼龙） 0.5~0.6 mg·kg-1·d-1。 ✓ 病变特别严重的患者（如新月体比例超过50%），甲泼尼龙静脉冲击治疗可重复一个疗程。 ✓ 其他类型LN可口服泼尼松，剂量为0.5~1.0 mg·kg-1·d-1，4~6 周后逐步减量。 ✓ 长期维持激素最好能减量至7.5 mg/d以内，如果条件允许则停用。 ✓ aPL阳性的LN，或合并抗磷脂抗体综合征（APS）的患者，如无禁忌证，应常规使用HCQ。 ✓ HCQ的最大治疗剂量不超过5 mg·kg-1·d-1，缓解期可以减量为0.2 g/d。 ✓ HCQ的安全性较高，不良反应主要为色素沉着、头痛、胃肠道症状。严重不良反应如心肌 毒性和视网膜病变的发生率非常低，但在HCQ治疗过程中仍应定期筛查视网膜病变。 ✓ HCQ治疗前及治疗5年应检查视网膜病变，此后每年检查眼底一次。 ✓ 年龄>60岁、HCQ剂量>6.5 mg·kg-1·d-1、疗程超过5年、有肝肾基础疾病、视网膜疾病及肥 胖为视网膜病变发生的高危患者，应每年检查眼底。 ✓ 一旦发现视网膜病变，应停用HCQ。
中国狼疮肾炎诊断和治疗 指南2019
天津市中医药研究院附属医院 肾内科 Dr. HAN
背景
概述 LN 的诊断和肾活检 LN 的病理类型 LN 的治疗 LN 患者妊娠管理
概述
✓系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是我国最常见的系统性自身 免疫性疾病，人群发病率为30.13~70.41/10万人。肾脏是SLE最常累及的器官， 40%~60%的SLE患者起病初即有狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）。
✓我国LN的10年肾存活率81%~98%，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一，也 是导致SLE患者死亡的重要原因。
概述 LN 的诊断和肾活检 LN 的病理类型 LN 的治疗 LN 患者妊娠管理
LN 的诊断和肾活检
推荐意见：SLE 患者应早期识别肾脏是否受累，有LN 的临床表现且既往未 行肾活检者，均推荐行肾活检病理检查（除非有肾活检绝对禁忌证）。
➢SLE患者出现以下一项临床和实验室检查异常时，即可诊断为LN，包括： （1）蛋白尿持续>0.5 g/24 h，或随机尿检查尿蛋白+++，或尿蛋白/肌酐比
>500 mg/g（50 mg/mmol）； （2）细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合
管型； （3）活动性尿沉渣（除外尿路感染，尿白细胞>5个/HPF，尿红细胞>5个
病理分型标准
特殊类型LN
1. 狼疮足细胞病（lupus podocytopathy）：狼疮足细胞病，或足细胞病型LN是 SLE通过非免疫复合物沉积途径介导，以足细胞广泛损伤为特征的一类SLE相 关的肾小球疾病，以往多归入Ⅱ型LN。该型患者临床表现为肾病综合征，组 织学特征为足细胞广泛足突融合，系膜区无或仅少量免疫沉积物，无内皮下 或上皮侧电子致密物沉积。
/HPF），或红细胞管型，或白细胞管型。 ➢肾活检病理显示为免疫复合物介导的肾小球肾炎则进一步确定LN的诊断。
概述 LN 的诊断和肾活检 LN 的病理类型 LN 的治疗 LN 患者妊娠管理
病理分型标准
推荐意见：LN病理类型推荐2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会 （ISN/RPS）的分型标准，并采纳2018 年RPS 工作组对LN 病理类型和美国 国立卫生研究院（NIH）肾组织活动性（AI）和慢性指数（CI）评分标准提 出的部分修订意见。建议增加狼疮足细胞病和狼疮血栓性微血管病（TMA） 两个特殊病理类型。
概述 LN 的诊断和肾活检 LN 的病理类型 LN 的治疗 LN 患者妊娠管理
治疗原则
推荐意见：LN 的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗。诱导治疗应个体 化，在获得完全缓解后的维持治疗时间应至少3 年。治疗过程中需要定期随 访，以调整药物剂量或治疗方案、评估疗效和防治合并症。提高人和肾脏长 期存活率，改善生活质量是治疗LN 的最终目标。
✓在我国，近半数SLE患者并发LN，高于白种人，是我国最常见的继发性免疫性肾小 球疾病。
✓LN主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复 合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。遗传因素在SLE和LN的 发生和发展中起着重要的作用，并影响治疗反应和远期预后。同时，我国LN的发 生存在地域差异，LN在SLE肾脏损伤中的比例随着纬度的降低而增加，表明环境因 素在LN的发生中发挥重要作用。
mg/g或<50 mg/mmol），无活动性尿沉渣，血清白蛋白≥35 g/L，SCr正常或 升高不超过基础值的10%。 ✓部分缓解指尿蛋白下降较基线值下降超过50%且尿蛋白定量<3.0 g/24 h，血 清白蛋白>30 g/L，SCr升高不超过基础值的10%。 ✓治疗无反应（no response）是指治疗未达完全缓解或部分缓解。 ➢治疗后尿蛋白快速下降（6个月时≤1 g/24 h，或12 个月时≤0.8 g/24 h）是远期 肾脏预后良好的标志。除24 h尿蛋白定量外，时间⁃平均尿蛋白水平更能预测 远期肾脏预后。
特殊类型LN
2. 狼疮TMA：SLE 的肾脏损伤可直接由TMA所致，称为狼疮TMA。 ✓狼疮TMA的发病机制不明，可能与SLE 的抗磷脂抗体（aPL）、ADAMTS13 的抗
体或抑制物导致ADAMTS13酶活性缺乏（类似于血栓性血小板减少性紫癜，TTP） 或补体调节蛋白功能异常等因素相关。绝大多数狼疮TMA与免疫复合物性LN并存 （如Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型LN），少部分可仅表现为肾脏TMA而无免疫复合物性LN。 ✓狼疮TMA可累及肾间质小动脉（入球动脉、小叶间动脉）和肾小球。血管TMA急 性病变表现为肾间质小动脉内皮细胞增生、内膜黏液样水肿、血栓形成、管腔狭窄 或闭锁，可有血管壁坏死，免疫荧光示血管壁无免疫沉积物。肾小球TMA表现为血 管袢内皮细胞增生肿胀、微血栓形成，袢内可见破碎红细胞；电镜检查见内皮下疏 松、增宽，内见无定形物质，内皮下无电子致密物。在TMA慢性期，间质小动脉出 现内膜纤维性增生，内皮呈“葱皮样”改变，管腔狭窄或闭锁；肾小球呈球性或节 段硬化，毛细血管袢基膜增厚，呈“双轨”征。 ✓肾小球TMA与LN并存时容易漏诊，需要光镜结合电镜检查加以鉴别。
治疗反应的评估
推荐意见：LN 治疗期间需要定期随访，评估肾脏及SLE 的治疗反应和复发。 ➢临床研究普遍采用的疗效评估标准如下： ✓完全缓解指尿蛋白正常（尿蛋白定量<0.5 g/24 h，或尿激素和硫酸羟氯喹（HCQ）应作为治疗LN 的基础用药。 ✓ 活动增生性LN（Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型）及伴有TMA的LN，先给予大剂量甲泼尼龙静脉
冲击治疗（500 mg/d或750 mg/d，静脉滴注，连续3 d），后续口服泼尼松（或甲泼尼龙） 0.5~0.6 mg·kg-1·d-1。 ✓ 病变特别严重的患者（如新月体比例超过50%），甲泼尼龙静脉冲击治疗可重复一个疗程。 ✓ 其他类型LN可口服泼尼松，剂量为0.5~1.0 mg·kg-1·d-1，4~6 周后逐步减量。 ✓ 长期维持激素最好能减量至7.5 mg/d以内，如果条件允许则停用。 ✓ aPL阳性的LN，或合并抗磷脂抗体综合征（APS）的患者，如无禁忌证，应常规使用HCQ。 ✓ HCQ的最大治疗剂量不超过5 mg·kg-1·d-1，缓解期可以减量为0.2 g/d。 ✓ HCQ的安全性较高，不良反应主要为色素沉着、头痛、胃肠道症状。严重不良反应如心肌 毒性和视网膜病变的发生率非常低，但在HCQ治疗过程中仍应定期筛查视网膜病变。 ✓ HCQ治疗前及治疗5年应检查视网膜病变，此后每年检查眼底一次。 ✓ 年龄>60岁、HCQ剂量>6.5 mg·kg-1·d-1、疗程超过5年、有肝肾基础疾病、视网膜疾病及肥 胖为视网膜病变发生的高危患者，应每年检查眼底。 ✓ 一旦发现视网膜病变，应停用HCQ。
中国狼疮肾炎诊断和治疗 指南2019
天津市中医药研究院附属医院 肾内科 Dr. HAN
背景
概述 LN 的诊断和肾活检 LN 的病理类型 LN 的治疗 LN 患者妊娠管理
概述
✓系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是我国最常见的系统性自身 免疫性疾病，人群发病率为30.13~70.41/10万人。肾脏是SLE最常累及的器官， 40%~60%的SLE患者起病初即有狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）。
✓我国LN的10年肾存活率81%~98%，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一，也 是导致SLE患者死亡的重要原因。
概述 LN 的诊断和肾活检 LN 的病理类型 LN 的治疗 LN 患者妊娠管理
LN 的诊断和肾活检
推荐意见：SLE 患者应早期识别肾脏是否受累，有LN 的临床表现且既往未 行肾活检者，均推荐行肾活检病理检查（除非有肾活检绝对禁忌证）。
➢SLE患者出现以下一项临床和实验室检查异常时，即可诊断为LN，包括： （1）蛋白尿持续>0.5 g/24 h，或随机尿检查尿蛋白+++，或尿蛋白/肌酐比
>500 mg/g（50 mg/mmol）； （2）细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合
管型； （3）活动性尿沉渣（除外尿路感染，尿白细胞>5个/HPF，尿红细胞>5个
病理分型标准
特殊类型LN
1. 狼疮足细胞病（lupus podocytopathy）：狼疮足细胞病，或足细胞病型LN是 SLE通过非免疫复合物沉积途径介导，以足细胞广泛损伤为特征的一类SLE相 关的肾小球疾病，以往多归入Ⅱ型LN。该型患者临床表现为肾病综合征，组 织学特征为足细胞广泛足突融合，系膜区无或仅少量免疫沉积物，无内皮下 或上皮侧电子致密物沉积。
/HPF），或红细胞管型，或白细胞管型。 ➢肾活检病理显示为免疫复合物介导的肾小球肾炎则进一步确定LN的诊断。
概述 LN 的诊断和肾活检 LN 的病理类型 LN 的治疗 LN 患者妊娠管理
病理分型标准
推荐意见：LN病理类型推荐2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会 （ISN/RPS）的分型标准，并采纳2018 年RPS 工作组对LN 病理类型和美国 国立卫生研究院（NIH）肾组织活动性（AI）和慢性指数（CI）评分标准提 出的部分修订意见。建议增加狼疮足细胞病和狼疮血栓性微血管病（TMA） 两个特殊病理类型。
概述 LN 的诊断和肾活检 LN 的病理类型 LN 的治疗 LN 患者妊娠管理
治疗原则
推荐意见：LN 的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗。诱导治疗应个体 化，在获得完全缓解后的维持治疗时间应至少3 年。治疗过程中需要定期随 访，以调整药物剂量或治疗方案、评估疗效和防治合并症。提高人和肾脏长 期存活率，改善生活质量是治疗LN 的最终目标。
✓在我国，近半数SLE患者并发LN，高于白种人，是我国最常见的继发性免疫性肾小 球疾病。
✓LN主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复 合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。遗传因素在SLE和LN的 发生和发展中起着重要的作用，并影响治疗反应和远期预后。同时，我国LN的发 生存在地域差异，LN在SLE肾脏损伤中的比例随着纬度的降低而增加，表明环境因 素在LN的发生中发挥重要作用。
mg/g或<50 mg/mmol），无活动性尿沉渣，血清白蛋白≥35 g/L，SCr正常或 升高不超过基础值的10%。 ✓部分缓解指尿蛋白下降较基线值下降超过50%且尿蛋白定量<3.0 g/24 h，血 清白蛋白>30 g/L，SCr升高不超过基础值的10%。 ✓治疗无反应（no response）是指治疗未达完全缓解或部分缓解。 ➢治疗后尿蛋白快速下降（6个月时≤1 g/24 h，或12 个月时≤0.8 g/24 h）是远期 肾脏预后良好的标志。除24 h尿蛋白定量外，时间⁃平均尿蛋白水平更能预测 远期肾脏预后。
特殊类型LN
2. 狼疮TMA：SLE 的肾脏损伤可直接由TMA所致，称为狼疮TMA。 ✓狼疮TMA的发病机制不明，可能与SLE 的抗磷脂抗体（aPL）、ADAMTS13 的抗
体或抑制物导致ADAMTS13酶活性缺乏（类似于血栓性血小板减少性紫癜，TTP） 或补体调节蛋白功能异常等因素相关。绝大多数狼疮TMA与免疫复合物性LN并存 （如Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型LN），少部分可仅表现为肾脏TMA而无免疫复合物性LN。 ✓狼疮TMA可累及肾间质小动脉（入球动脉、小叶间动脉）和肾小球。血管TMA急 性病变表现为肾间质小动脉内皮细胞增生、内膜黏液样水肿、血栓形成、管腔狭窄 或闭锁，可有血管壁坏死，免疫荧光示血管壁无免疫沉积物。肾小球TMA表现为血 管袢内皮细胞增生肿胀、微血栓形成，袢内可见破碎红细胞；电镜检查见内皮下疏 松、增宽，内见无定形物质，内皮下无电子致密物。在TMA慢性期，间质小动脉出 现内膜纤维性增生，内皮呈“葱皮样”改变，管腔狭窄或闭锁；肾小球呈球性或节 段硬化，毛细血管袢基膜增厚，呈“双轨”征。 ✓肾小球TMA与LN并存时容易漏诊，需要光镜结合电镜检查加以鉴别。