鼻咽癌IMRT靶区演示
鼻咽癌IMRT与VMAT治疗计划的比较
鼻咽癌IMRT与VMAT治疗计划的比较陈舒婷;杨帅;姜仁伟;郭栓栓【期刊名称】《临床检验杂志（电子版）》【年(卷),期】2018(007)004【摘要】目的研究IMRT与VMAT技术在鼻咽癌治疗计划设计与执行,靶区与各危及器官剂量的区别.方法对10例鼻咽癌患者,用Monaco计划系统分别设计了9野IMRT计划与VMAT计划,记录计划设计与实施的难易程度及耗时长短,同时比较各靶区和危及器官的受照剂量及相关受照剂量体积.结果两者从计划设计到执行的方法和难易程度基本相同;VMAT计划的靶区覆盖率、相对剂量通过率、危及器官的保护均优于IMRT计划,治疗时间、MU平均值IMRT计划要比VMAT计划长,出束时间VMAT计划要比IMRT计划短.结论鼻咽癌VMAT计划优于IMRT计划.【总页数】2页(P723-724)【作者】陈舒婷;杨帅;姜仁伟;郭栓栓【作者单位】中山大学附属第五医院肿瘤放疗科,广东珠江 519000;中山大学附属第五医院肿瘤放疗科,广东珠江 519000;中山大学附属第五医院肿瘤放疗科,广东珠江 519000;中山大学附属第五医院肿瘤放疗科,广东珠江 519000【正文语种】中文【相关文献】1.鼻咽癌CDR-VMAT与ss-IMRT剂量学比较评估 [J], 商海焦;陈利;王学涛;王佳舟;胡伟刚2.鼻咽癌IMRT与VMAT治疗的计划与剂量验证比较研究 [J], 易金玲;金献测;周永强;阎华伟;韩策;吴志勤;黄珂靖;谢聪颖3.不同系统摆位误差对鼻咽癌双弧VMAT及动态IMRT计划中剂量分布影响的比较 [J], 戴鹏;张平;赖名耀;罗龙辉;吴伟;蔡林波4.MLC叶片系统误差对鼻咽癌VMAT和IMRT计划剂量影响的比较 [J], 叶淑敏; 滕建建; 石锦平; 张利文; 刘致滨5.鼻咽癌IMRT与VMAT治疗计划的比较 [J], 陈舒婷; 杨帅; 姜仁伟; 郭栓栓因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版课件.ppt
RPN
6 12 21 9 4 -不ຫໍສະໝຸດ 原发部位肿瘤 对侧或双侧淋巴结转移情况
舌 口底 舌根 扁桃体 咽侧壁 梨状窝 声门上 声门
对侧+ 双侧 12% 27% 37% 16% 50% 49% 39% ——
对侧+ 只有对侧+
—— —— —— 2% —— 6% 2% ——
对侧- 病理+ 双侧 33% 21% 55% —— 37% 59% 26% 15%
Ⅲ Ⅳ
ⅤA ⅤB
Ⅵ
上界
C1横突下缘 C1横突下缘
环状软骨下缘 舌骨上缘
环状软骨下缘 甲状软骨下缘
下界
环状软骨 下缘
胸锁关节 下2cm
环状软骨 下缘
颈横肌 胸骨柄
前界
颌下腺后 缘
胸锁乳突 肌前缘
胸锁乳突 肌前内缘 胸锁乳突
肌后缘 胸锁乳突
肌后缘
后界
颌下腺后缘 颈内静脉后
缘 颈内静脉后
缘 胸锁乳突肌
后缘 胸锁乳突肌
注：a 影像学阳性率
RPN
6 12 21 9 4 -
靶区范围
根治性IMRT CTV1： 大体肿瘤+周围组织/阳性淋巴结区域 CTV2： 选择性淋巴结区域
术后IMRT CTV1 高危组： 软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域 中危组： 无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的 淋巴结区域 CTV2： 选择性淋巴结区域
不同原发部位CN0,PN+的发生率和分布
原发部位
舌 口底 齿龈/RMT 舌根 扁桃体 咽后壁 梨状窝 声门上喉 声带
淋巴结病理阳性率%
I II III IV V
14 19 16
鼻咽癌imrtppt课件
contents
目录
• 鼻咽癌概述 • 鼻咽癌的诊断 • 鼻咽癌的治疗 • 鼻咽癌的预防与康复 • 鼻咽癌的科研进展 • 病例分享与讨论
01 鼻咽癌概述
定义与分类
定义
鼻咽癌是一种发生在鼻咽部黏膜 上皮的恶性肿瘤，是常见的头颈 部肿瘤之一。
分类
鼻咽癌主要分为鳞状细胞癌和腺 癌两大类，其中鳞状细胞癌较为 常见。
预期成果展望
对未来鼻咽癌科研发展的趋势和可能取得的突破进行展望， 为相关领域的研究人员和医务工作者提供参考和启示。
06 病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、家族史、生活习惯等。
症状表现
鼻塞、鼻涕带血、头痛、耳鸣等。
诊断过程
初诊、复诊、病理检查等。
治疗过程与效果
治疗方案
01
放疗、化疗、手术等。
涕中带血
肿瘤表面破溃可能导致 鼻涕中带有血丝或小血
块。
头痛
颈部淋巴结肿大
肿瘤压迫神经或骨质破 坏可引起头痛。
鼻咽癌容易转移到颈部 淋巴结，导致淋巴结肿 大、质地硬、活动度差。
02 鼻咽癌的诊断
诊断方法
01
02
03
04
临床表现
观察患者是否有鼻塞、涕血、 耳鸣、头痛等症状，以及淋巴
结肿大等体征。
影像学检查
04 鼻咽癌的预防与康复
预防措施
定期筛查
通过定期进行鼻咽癌筛查， 如鼻咽镜、CT等检查手段， 及早发现肿瘤，提高治愈 率。
健康生活
保持健康的生活方式，包 括均衡饮食、适量运动、 戒烟限酒等，有助于降低 鼻咽癌的发生风险。
遗传咨询
对于有鼻咽癌家族史的人 群，应进行遗传咨询，了 解个人患癌风险，以便采 取针对性的预防措施。
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。
二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、 CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx外两层；⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。
四、 CTV2临床靶体积2（CTV2）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
鼻咽癌靶区勾画分析.ppt
广州
原发灶GTVnx：临床和影像学所见的原发肿瘤6575Gy
淋巴结GTVnd：临床和影像学观察到的肿大的淋 巴结区域 60-70Gy
CTVnx50 ： 鼻 咽 癌 可 能 扩 展 侵 犯 的 区 域 如 颅 底 、 1/3鼻腔、后组筛窦、蝶窦下部、咽后间隙、咽 旁间隙、翼突、翼腭窝。>50Gy
80%体积 24.6 44.3 42.4
Lee Nancy IJROBP 2002 53（1）
剂量（Gy） 50%体积
脑干
46.3
脊髓
36.5
视交叉
28.7
视神经
25
10%体积
43.5 30 26.9 23
IMRT
• 提高肿瘤剂量，提高局部控制率 • 降低正常组织受量，提高生存质量
正常器官限制剂量
部位 脑干 喉 下颌骨 腮腺 脊髓
剂量 54 50 70 26 or 30 45
正常器官限制剂量
颞颌关节 脑 颞叶 视交叉 垂体
70 50 60 50 or 54
T1-2 Nasopharyngeal Cancer
Max. Dose Dose to 5% Vol. Dose to 10%
IMRT 的物理优点
IMRT能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积 减少附近关键脏器和正常组织的剂量 容许提高整个靶体积的剂量，或者对肿瘤内某些 特定的，生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射 使物理剂量的分布达到最佳治疗比例 复杂的照射技术通过电脑自动化，避免有害的射野重叠
3DCRT/IMRT应用于鼻咽癌
北京
脑干 脊髓 视交叉（1.50.5cm） 颞颌关节（左右） 腮腺（左右）
《中国鼻咽癌放射治疗指南(2022版)》解读PPT课件
02
新版指南对鼻咽癌靶区的勾画和剂量规定进行了更详细的阐述，提供了具体的勾画原则和剂量参考，使得放射治疗更加规范化和个性化。
疗效评价标准更完善
03
新版指南在疗效评价标准方面进行了更新和完善，引入了更多的影像学和病理学评价指标，使得疗效评价更加全面和客观。
免疫治疗的应用
新版指南首次将免疫治疗纳入鼻咽癌的治疗方案中，介绍了免疫治疗在鼻咽癌治疗中的潜力和应用前景，为鼻咽癌患者提供了新的治疗选择。
根治性放疗
总剂量DT70-74Gy/33-37次/6.5-7.5周，常规分割1.8-2.0Gy/次，每周5次。
同步放化疗
在放疗期间给予化疗药物增敏，常用方案为顺铂+5-氟尿嘧啶。化疗药物的使用时机、剂量和疗程需根据患者的具体情况和耐受性进行调整。
延时符
鼻咽癌放射治疗技术与方法
03
容积弧形调强放射治疗（VMAT）
随着放疗技术的不断进步，如调强放疗、立体定向放疗等技术的应用，使得鼻咽癌的治疗效果得到显著提高，同时降低了正常组织的损伤。
技术进展与优势
主要治疗手段
通过指南的制定和推广，规范鼻咽癌的放射治疗行为，提高治疗的规范化和标准化水平。
规范治疗行为
指南的制定基于大量的临床研究和经验总结，旨在为患者提供最佳的治疗方案，从而提高治疗效果和生存率。
精准医疗的进一步发展：随着精准医疗技术的不断进步，未来鼻咽癌的治疗将更加个性化，基因测序、生物标志物等技术的应用将有助于为患者制定更加精准的治疗方案。
延时符
指南实施过程中的问题与挑战
通过培训和指导，提高医生放射治疗技术水平，确保治疗效果的稳定性和可靠性。
规范放射治疗技术
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，提高治疗效果和患者生活质量。
鼻咽癌imrt
处方剂量II T3-4分2个计划
IMRT-1 GTV-T 225cGy/次， 6300cGy/28次 GTV-N 220cGy/次， 6160cGy/28次 CTV1 195cGy/次， 5460cGy/28次 CTV-2、CTV-N 180cGy/次，5040cGy/28次
IMRT-2 GTV-T 225cGy/次， 1125cGy/5次 GTV-N 220cGy/次， 1100cGy/5次 CTV-1 195cGy/次， 975cGy/5次
各中心鼻咽癌IMRT情况
单位 开展时间
北京
2001
中山
2001
福建
2003
浙江
2003
上海
2004
江西
2005
广西
2006
广西医大 2006
湖南
2007
2007例数 62 318 186 120 95 48 49 61 35
%总数 70 15 31 21 12 10 11 21 5
剂量 70-74
解剖结构，造成放射损伤。 注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边界
与靶区靠近可能导致靶区的低剂量。 关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损伤。
DVH
T4 鼻咽癌IMRT 1
处方剂量I：单个计划2003-2007
GTV-T、GTV-N 220cGy/次， 6600cGy/30次
GTV勾画：CT/MRI 图象融合
福建省肿瘤医院
鼻咽癌IMRT现状
首诊NPC IMRT病例数
2003 3 例 2004 83 例 2005 123 例 2006 161 例 2007 186 例 2008.5 104 例
小靶区调强放疗技术(IMRT)治疗早期鼻咽癌近期疗效观察论文
小靶区调强放疗技术（IMRT）治疗早期鼻咽癌近期疗效观察【摘要】目的：探讨小靶区调强放疗技术（imrt）治疗早期鼻咽癌的近期疗效。
方法：以2010年5月至2012年3月确诊鼻咽癌的早期患者26例，随机分成两组，实验组采用小靶区调强放疗技术；对照组采用常规调强放疗技术。
结果：26例鼻咽癌患者，其中实验组13例，对照组13例。
实验组与对照组放疗比较，实验组放疗反应（口干、放射性口腔黏膜反应）较对照组轻，两者比较差异有统计学意义（p70分。
放疗前常规胸片、腹部b超、骨扫描等影像学检查，排除远处转移。
随机分成两组。
1.2 两组的放疗方案病人分为两组，分别按不同靶区勾画方法放疗。
（1）实验组：按福建省肿瘤医院定义[1]的高危淋巴引流区，亚临床病灶（ctv）定义前界：鼻腔后部、上颌窦后壁前5mm，软腭鼻咽面粘膜下5mm；后界：1/3颈椎或斜坡；上界：颅底区（蝶窦底壁、破裂孔、卵圆孔），部分后组筛窦；下界：咽后淋巴引流区（内侧组从颅底至第2颈椎上缘）；侧界：咽旁间隙、前外方包括翼突区；如病变超过以上结构则参照gtv、ctv-1勾画。
余标准依据rtog-0615靶区定义；（2）对照组：靶区标准依据rtog-0615靶区定义。
两组均采用直线加速器和cms计划系统，6mvx射线照射，射野数为7个至9个野，pgtv和ptv分别为gtv和ctv外放3-5mm，pgtv和ptv的中位剂量分别是70.6gy和61.6gy，脑干、垂体。
脊髓、晶状体均在耐受量内。
1.3观察指标治疗期间每周行体检、血常规及鼻咽镜检查、记录急性放射反应和肿瘤消退情况。
治疗结束后3个月复查并评估疗效及急性放疗反应情况。
按who规定的标准，口咽部治疗后的反应：l级：充血或可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状黏膜炎，或有炎性分泌物，中等度疼痛，需止疼药；3级：有白膜伴明显疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死。
口干则采用wijers标准：l 级：轻度口干指有口干，但不需要经常喝水；2级：中度口干指口干明显，需经常喝水；3级：重度口干指口干极为明显，任何方法也不能缓解。
鼻咽癌精准放疗正常组织的勾画图谱王孝深
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心6
鼻咽ห้องสมุดไป่ตู้IMRT需要考虑的正常结构
• 脊髓、脑干、视交叉、视神经、颞叶 • 垂体、内耳、肺尖、颞颌关节、下颌骨、眼球、晶体、
气管、食管、甲状腺、皮肤、口唇
• 唾液腺（腮腺、颌下腺、舌下腺、口腔小唾液腺） • 吞咽相关器官（咽上/中/下缩肌、舌根、喉与声门上喉、
左腮腺
CRTOG
咽缩肌
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心16
口腔
下颌骨
右颌下腺
喉 左颌下腺
脊髓
脊髓
咽缩肌
备注：会厌、劈裂、假声带、声带统一命名为喉，作为一个结构勾画
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心17
脊髓
喉 左腮腺
咽缩肌
皮肤
脊髓
左腮腺
脊髓
皮肤
咽缩肌
备注：体表外轮廓自动生成后均匀内收2-3mm，作为皮肤
指导审核专家
• 胡超苏，复旦大学附属肿瘤医院放疗中心 • Avraham Eisbruch，美国Michigan大学肿瘤中心
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心3
鼻咽癌CT定位扫描时的体位
患者仰卧位，选择合适曲度的头枕，人体放松 双侧上肢自然垂放在身体两侧 头部处于中立位，头颈肩面罩固定
CRTOG
左侧内耳
左右颞颌关节
CT 默认 bone窗
脑干 左右颞颌关节
右侧内耳
左侧内耳 右侧内耳 左侧内耳
备注：有条件的单位可以把耳蜗、前庭、内听道独立命名，分别勾画
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心12
鼻咽癌靶区确定与修改
鼻咽癌靶区确定和修改山东省肿瘤医院放疗一科范廷勇鼻咽癌靶区定义根据ICRU50号和62号文件报告原则u GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。
鼻咽癌的GTV包括鼻咽原发肿瘤，所有的颈部转移淋巴结。
u CTV：根据GTV的大小和范围以及肿瘤的生物学行为来决定的。
–第一部分是原发肿瘤周围极有可能受侵的邻近区域或极有可能转移的区域（高危区）–第二部分是根据肿瘤的生物学行为推断出的可能出现转移的淋巴结区域（预防照射区）RTOG 0225靶体积的确定u GTV：以临床、CT/MRI和活检确定鼻咽原发灶GTV。
淋巴结大于10mm或中心有坏死确定为淋巴结GTV。
影像医生确定u CTV：以GTV＋潜在亚临床灶确定为CTV。
临床医生确定u CTV分为肿瘤体积的CTV70，高危区域CTV59.4 和低危淋巴结区域CTV50.4。
CTV距GTV5mm，但在斜坡部位的边缘可以小到1mmu CTV70包括MRI所见鼻咽肿瘤（即GTV）,包括整个鼻咽粘膜；CTV59.4包括整个鼻咽、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦下部、鼻腔后1/3和上颌窦后角、咽后和上颈部淋巴结区RTOG 0225靶体积的确定u对有高危淋巴结的病例CTV59.4应包括双侧颈的下述部位：–颈深上淋巴结–颌下淋巴结–二腹肌下淋巴结–颈深中淋巴结–颈深下和锁骨上淋巴结（IV区）–颈后淋巴结（V区）–咽后淋巴结PTV：计划靶区u临床靶区（CTV）均外扩3mm为相应的PTV，u OAR均外扩3mm为PRVu外放边界主要考虑了以下两个方面–IM：疗程中、每次照射时患者器官的移动和大小、形状的变化–SM：摆位、治疗中患者体位的重复性误差等目前有争议的几个问题u N0期鼻咽癌颈淋巴结区域预防照射是全颈还是半颈uⅠb区淋巴结是否常规照射u治疗过程中靶区发生变化是否进行修改全颈预防鼻咽癌淋巴结转移规律u鼻咽癌的淋巴结转移率高u颈部淋巴结转移是由上而下循序性的u跳跃性转移发生率低，约4.6%～6.5%u咽后淋巴结为鼻咽癌转移的首站淋巴结。
鼻咽癌的放疗技术VMAT与TOMO的应用与优势
鼻咽癌的放疗技术VMAT与TOMO的应用与优势鼻咽癌是指起源于鼻咽的恶性肿瘤，常见于华南地区。
由于鼻咽癌的位置特殊，容易侵犯周围重要组织，如视神经、颈动脉等，因此放疗是鼻咽癌治疗的关键环节之一。
随着医学技术的发展，越来越多的放疗技术被引入鼻咽癌的治疗中，其中VMAT和TOMO两种技术备受关注。
本文将重点介绍鼻咽癌放疗技术VMAT与TOMO的应用与优势。
一、鼻咽癌放疗技术概述放疗作为鼻咽癌的主要治疗方式之一，旨在通过高能射线照射瘤体，达到杀死肿瘤细胞的目的。
传统的放疗技术包括立体定向放疗（3DCRT）和强度调控放疗（IMRT），它们都有一定的局限性，如辐射剂量分布不均匀、副作用较大等。
而VMAT和TOMO作为新型放疗技术，能够更好地解决这些问题。
二、VMAT的应用与优势VMAT（Volumetric Modulated Arc Therapy）是一种以强度调控放疗为基础的技术，它通过改变射束的强度和辐射源的运动轨迹，实现对瘤体的精确照射。
相比传统放疗技术，VMAT有以下应用与优势：1. 高精度的照射：VMAT技术具有更高的精度，可以更准确地照射靶区，减少对周围正常组织的损伤。
2. 快速的治疗时间：VMAT技术通过优化照射计划，缩短了整个治疗过程的时间，减轻了患者的负担。
3. 适应不规则瘤体：VMAT技术适用于不规则形状的瘤体，可以更好地覆盖瘤体，避免辐射漏斗现象。
4. 副作用减少：由于VMAT技术的精确性和准确性，辐射副作用得到有效的控制，可以降低患者的不良反应。
三、TOMO的应用与优势TOMO（Tomotherapy）是一种立体定向放疗的改进技术，它采用旋转调强技术来实现放疗。
TOMO的应用与优势包括：1. 高剂量精确递送：TOMO技术采用螺旋扫描方式逐层递送辐射，具有非常高的剂量精确性，可有效抑制肿瘤生长。
2. 整体调控：TOMO技术可以根据患者的病情和肿瘤特点，制定个体化的治疗方案，实现对肿瘤的全面调控。
鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引【32页】
专家共识
（草案）
内容提要
一、背景 二、放疗前准备 三、靶区命名及勾画原则 四、靶区处方剂量 五、危及器官限定剂量和
治疗计划的评估
一、背景
1、鼻咽癌IMRT临床应用的状况 2、存在的问题 3、制定指引的目的
鼻咽癌IMRT临床应用的状况
o 1994年IMRT 始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院 o 2001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率
• 行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化 疗前的影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗 后实际退缩的影像勾画
• GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩的影像 勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包 括化疗前影像显示的外侵区域
四、处方剂量—定义
95%的PTV所接受的最低吸收剂量
咽后转移淋巴结 颈部转移淋巴结 包括(GTVnx+ GTVrpn )+ 5-10mm* +整个鼻咽腔粘膜及 粘膜下5mm 涵盖CTV1, 同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考 虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部 分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡**
包括GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结引流区
靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估 等方面的理解和实施仍存在着差异
制定我国鼻咽癌IMRT指引的目的
o 尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少 差异
o 规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划 评估和IMRT质量控制的基本原则和要求
o 提高我国鼻咽癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合 理的治疗
[4中华放射肿瘤学杂志, 2006, 15（1）:1-6; [5中华放射肿瘤学杂志, 2006, 15（5）:364-368; [6中华肿瘤防治杂志, 2006, 13（20）:1553-1555.
鼻咽癌IMRT靶区
生存率
统计患者的生存率，评估治疗 效果。
生活质量
评估患者治疗后生活质量是否 提高。
不良反应
观察患者治疗后是否有不良反 应，如口腔溃疡、口干等。
IMRT治疗不良反应及处理
口腔溃疡
口干
颈部皮肤损伤
听力下降
给予口腔护理，保持口 腔清洁，使用口腔喷雾
剂缓解疼痛。
多喝水，使用人工唾液， 避免吃过热、辛辣食物。
鼻咽癌IMRT靶区
目录
Contents
• 鼻咽癌概述 • IMRT技术介绍 • 鼻咽癌IMRT靶区确定 • IMRT计划设计和优化 • 鼻咽癌IMRT实施和效果评价
01 鼻咽癌概述
鼻咽癌的定义
鼻咽癌（NPC）是一种发生于 鼻咽部粘膜上皮的恶性肿瘤， 是常见的头颈部肿瘤之一。
鼻咽癌的发病部位主要集中在 鼻咽部，即鼻腔后部、口咽上 方和颅底下方。
鼻咽癌高危淋巴结靶区
定义
鼻咽癌高危淋巴结靶区是指容易发生淋巴结转移的区域，包括颈部淋巴结、咽后 淋巴结等。
确定方法
根据肿瘤的病理类型、分期和淋巴结转移情况，结合医学影像学检查结果，勾画 高危淋巴结靶区。
鼻咽癌低危淋巴结靶区
定义
鼻咽癌低危淋巴结靶区是指发生淋巴 结转移风险较低的区域，如锁骨上淋 巴结等。
鼻咽癌的发病年龄多在40-60 岁之间，男性发病率高于女性。
鼻咽癌的病因和发病机制
01
02
03
遗传因素
鼻咽癌具有明显的家族聚 集性，家族遗传易感性在 鼻咽癌发病中起重要作用。
环境因素
长期暴露于化学致癌物质、 EB病毒感染、饮食结构不 合理等环境因素也是鼻咽 癌发病的重要原因。
生活习惯
吸烟、饮酒等不良生活习 惯也可能增加鼻咽癌的发 病风险。
鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引
鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引鼻咽癌是一种让人头疼的疾病，在治疗鼻咽癌的过程中，IMRT（调强适形放射治疗）可是个关键的手段。
而这其中，靶区及剂量的设计就像是一场精心策划的战役，需要步步为营，精准打击。
先来说说什么是鼻咽癌的 IMRT 靶区。
简单来讲，就是医生要通过各种检查和评估，确定癌细胞可能存在和容易扩散的区域，就像在地图上圈出敌人的阵地一样。
这可不是随便画画的，得依靠先进的影像学检查，比如 CT、MRI 等，把癌细胞可能隐藏的角落都找出来。
我曾经遇到过一位患者，他刚得知自己得了鼻咽癌的时候，整个人都懵了。
我跟他解释说，我们现在有很厉害的 IMRT 技术，能更精准地打击癌细胞，只要把靶区确定好，治疗就有希望。
他半信半疑地看着我，那眼神里既有恐惧，又有一丝期待。
那靶区具体怎么划分呢？一般来说，分为大体肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。
GTV 就是我们能直接看到的肿瘤，就像敌人的司令部，一目了然。
CTV 呢，是考虑到癌细胞可能会侵犯的周围区域，好比司令部周围的防线。
PTV 则要把患者治疗过程中的一些移动、摆位误差等因素考虑进去，给靶区再加上一层保险。
确定了靶区，接下来就是剂量设计了。
这就好比给炮弹装上合适的火药，多了不行，少了也不行。
剂量给高了，正常组织受不了，会出现严重的副作用；剂量给低了，又杀不死癌细胞，达不到治疗效果。
所以，医生得根据患者的具体情况，比如肿瘤的大小、位置、分期，还有患者的身体状况等，来计算出最合适的剂量。
还记得有一次，我们团队为一位年轻的患者设计剂量。
大家反复讨论，权衡利弊，就像一群厨师在商量给一道菜放多少盐一样。
最后，我们制定了一个既有效又能尽量减少副作用的方案。
在设计过程中，还要注意一些细节。
比如，要保护好眼睛、脑干、脊髓等重要器官，不能让它们受到过多的辐射。
这就要求医生在设计的时候，要像绣花一样精细，每一针每一线都要恰到好处。
总之，鼻咽癌 IMRT 靶区及剂量的设计是一项非常复杂但又至关重要的工作。
粒子植入演示讲解
卵巢癌盆腔淋巴结转移
乳癌腋窝淋巴结转移
安全性
• 放射性粒子为钛合金封装的微型粒子，与人体 有较好的组织相容性，不会产生放射泄露；
• 短半衰期、低能量、低活度的放射源包埋在专 用容器内，手术操作者始终不接触粒子，使防 护更安全。
医生与患者的辐射剂量
• 前提患者使用单颗1.0mCi粒子，平均50颗/人
左腮腺粘液表皮样癌
术中所见
肿瘤 解剖面神经 保留面神经
制定治疗计划
粒子植入过程
术后一月复查
术后一年
左腮腺肌上皮癌复发
术后2个月
术后2年复查，未见肿瘤病灶及复发病灶
植入后半年，PET/CT未见肿瘤征象
粒子植入治疗涎腺癌
• 放射性粒子植入组织间近距离治疗非常适合涎 腺癌的综合治疗，局部控制率高；
注意事项及并发症
注意事项
• 最好使用彩超引导
• 如有出血可止血后再 植入粒子
并发症
• 放射性胃炎、恶心、 呕吐
• 发热：肿瘤消融过 快
• 粒子迁移
• 腹水：放射性胰腺 损伤所致渗出
肝癌或肝内转移癌
粒子植入后3个月复查
肝癌门脉癌栓
CT导向下门脉癌栓处永久性粒子植入
平扫期
动脉期
门脉期1
门脉癌栓处永久性粒子植入后17天CT复查
术前计划
术前 术后1月
胰腺癌
目前缺乏 一种共同 接受的放 化疗方案
抗肿瘤治疗
放疗
体外放疗 术中放疗 后装治疗 放射性粒子植入治疗
化疗
全身化疗 局部化疗 不同化疗药物联合应用
免疫治疗
治疗原则
无法切除胰腺癌的治疗重点
改善患者的生存质量
鼻咽癌的放射治疗PPT课件
（二）放疗目的
有根治性放疗和姑息性放疗2种目的。 1、根治性放疗：目的在争取放疗后病人存活5年 以上。凡初诊患者全身情况好，无明显脑神经麻痹或 （和）颅底骨质破坏，颈转移灶未达到锁骨上区，肿 块直径6cm以下，无远处转移，可争取根治性放疗。 2、姑息性放疗 （1）高姑息放疗：首程放疗的Ⅲ期晚期患者及 Ⅳ期早期患者；放疗后复发或虽未首程放疗，但一般 情况差或有影响放疗的严重并发症。 （2）低姑息放疗：首程放疗的Ⅳ期晚期患者；2 疗程放疗后的复发或转移。
体表标记与基本照射野
颅底线体表标记
鼻咽腔体表标记
耳前野
面颈联合大野
耳后野
α1角
α2角
一侧耳前野＋耳后野照射
钴60剂量比1:1
双眶下野
眶前野
切迹上 3～4cm
眶上野
下颈锁骨上区常规切线野
全颈后切线野
下颈锁骨上区特殊切线野
面
前
野
切迹 3～4cm
常规全颈前切线野
特殊全颈前切线野
颈侧垂直野
颈侧缩小野
(七)放疗时间、剂量及分割次数
临床分期
Ⅰ期 T1N0M0 Ⅱ期 T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0 Ⅲ期 T1～2N2M0，T3N0～2M0 Ⅳa期 T1～3N3M0，T4N0～3M0 Ⅳb期 任何T、N和M1
分期修订要点
• 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归 为T2期； • 颅神经侵犯为T4期； • T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、 眼眶等因素； • 用咀嚼肌间隙替代颞下窝； • 咽后淋巴结转移归为N1a期； • N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的颈部 淋巴结分区标准，取代原N分期的分区法，删除 淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、 包膜外侵犯作为新的分期因素。
鼻咽癌IMRT靶区勾画专家共识
四、专家共识
❖ 定义：95%的PTV所接受的最低吸收剂量。
❖ 处方剂量推荐
PTV PGTVnx、PGTVrpn PGTVnd PCTV1
单次剂量（Gy）
总处方剂量（G
2.1-2.25
≥66(66-76)
2.00-2.25
≥66(66-70)
1.80-2.05
CTV2： 涵盖CTV1，鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛 窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡。
CTVnd：GTVnd+预防照射的淋巴结引流区。
❖ 计划靶区设置：
PTV： 各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）。
四、专家共识
❖ 淋巴预防照射的靶区(CTV)
1. 咽后淋巴结转移
三、中山肿瘤医院靶区设计
靶区定义CTV2∶
包括CTV1及其周围易受侵犯的区域， 可设定为CTV1外0.5~1cm范围，根据 周围组织情况作适当的修改。鼻咽、 口咽、咽后淋巴引流区和颈部阴性淋 巴引流区设置于同一CTV2内。
三、中山肿瘤医院靶区设计
靶区定义PTV∶ 计划靶体积，PTVnx、 PTVnd、PTV1、PTV，分别为 GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV，及其外扩一定范围; 计算机根据数据自动生成，以保证外扩 的三维径 线的准确性。
2：口咽和颈部分界在什么地方？ 答：舌骨上缘水平，以上有咽后淋巴结区，所以 靶区为蝶形，以下为Ⅲ区，为：“八”字形直到 锁骨下。
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PGTVnx：（GTVnx+GTVrpn）+外放3-5mm PTVnd：包括（GTVnd+周围高危淋巴结1 ）+外放35mm CTV1：（高位区）包括PGTVnx+周围高危区 PTV1：CTV1 +外放3-5mm CTV2：（低位区：预防照射区）包括全颈部淋巴 结引流区 PTV2：CTV2+外放3-5mm
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PTV CTV GTV
治疗体积 照射体积
危及器官
• 计划靶体积（PTV）
• 照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位 的重复性误差、 靶位置和 靶体积变化等因素引起的扩 大照射的组织范 围 ;CTV+0.5cm。
PTV
PTV CTV GTV
治疗体积 照射体积
危及器官
病历资料
李某某，男性，46岁 主诉：鼻衄20天 现病史:20天前在无明显诱因下出现鼻衄，量约20ml，
CTV2
CTV2在CTV1向前、上下、
两侧各外扩0.5~1cm，向
后扩0.3~0.5cm。
CTV2需包颅底诸孔、翼腭
窝、鼻腔后份、后组筛
窦、蝶窦下1/3~1/2、咽
后间隙、咽旁间隙、翼
突、上颌窦后壁。
上颌窦 后壁
(50~54Gy)
CTV2
蝶窦下 1/3~1/2
CTV2
咽隐窝(-)，破裂孔包括在CTV2内 咽旁(-)，卵园孔包括在CTV2内
• 如果咽后LN转移并 咽颅底筋膜受侵，则 咽旁、翼内肌、舟状 窝、颈动脉鞘区应完 整包括在CTV1内。
CTV1
• 仅有鼻咽粘膜侵犯时， CTV1不需要包括斜 坡皮质及髓腔，只需 包完头长肌即可。
• 头长肌有侵犯而无斜 坡侵犯时，CTV1仅 需包括斜坡皮质。
鼻腔后份
上颌窦 后壁 翼突
翼腭窝
圆孔
卵圆孔 破裂孔
色鲜红，无头痛、复视等。
查体专科情况：鼻咽右侧壁见菜花样新生物，右咽 鼓管咽口、咽隐窝被肿物侵犯，表面粗糙。双颈 未及肿大淋巴结，颅神经阴性。
辅助检查： 病理：（鼻咽）鳞状细胞癌Ⅱ级。 胸片、B超、骨ECT示：未见明显异常。
鼻咽MR：
T1WI
T1WI+C
T2WI
GTV-nx
CTV1 CTV2
鼻咽原发肿瘤和颈部转移淋巴结, 处方剂量
≥70Gy, CT 和MRI 能互补使鼻咽原发肿瘤勾画
更准确。
•
而对于CTV 的定义和处方剂量存在分歧，
建议除在鼻咽原发肿瘤外扩一定边径外 ，整个
鼻咽腔、咽后淋巴结区、斜坡、颅底骨质结构、 翼腭窝、咽旁间隙、部分蝶窦、鼻腔和上颌窦 后1 /3 应被充分包括并给予高于60Gy 的照射剂 量; 双侧上颈部或上中颈部应列为高危淋巴结 转移区, 有别于预防照射区而施予至少60Gy 照 射剂量。
CTV1
肿瘤局限于一侧壁， 顶壁和对侧壁仍存在 一定的受侵犯几率 （44～18％)。
因此，CTV1需包括全 部鼻咽粘膜及其下 0.5cm。
CTV1
咽隐窝(+)，破裂孔包括在CTV1内 咽旁(+)，卵园孔包括在CTV1内
舟状窝 颈动脉鞘
CTV1
• 咽旁侵犯时，CTV1 需包括舟状窝、卵园 孔。
• 颈动脉鞘受侵时，则 颈动脉鞘需包括在 CTV1内。
和影像学检查能够诊断出的 肿瘤范围，包括原发灶、转 移淋巴结和其它转移的病灶。 (GTV-nx/GTV-nd)
GTV
PTV CTV GTV
治疗体积 照射体积
危及器官
• 临床靶体积（CTV） • 亚临床灶以及肿瘤可能侵
犯的范围；GTV+1.0cm。
• CTV1—高危亚临床灶
• CTV2—预防照射区
CTV
≤65Gy • 垂体： ≤50Gy • 腮腺： D33 ≤35Gy • 脊髓： D1cc ≤45Gy • 颞颌关节： ≤60Gy • 颞叶： D10 ≤60Gy
76GY 64GY
54GY
45GY 64GY
计划评价
计划评价(DVH)
计划评价(DVH)
பைடு நூலகம்5GY
总结
•
目前，对于GTV 的定义基本趋于一致, 为
CTV2
CTV2一般包括胸锁乳 突肌厚度的1/3-1/2， 如其有明确浸润则 包1/2-全部，胸锁 乳突肌下间隙需全 部包在CTV2。
• CTV2上界在CTV1外两层，下界到环状软骨水平。
• Ⅳ区和Ⅴb区我们一般是放在下颈部单前野常规垂直 照射内，故在环状软骨下缘Ⅲ区结束Ⅳ区开始层面 CTV2就结束。
GTV-nx
咽后淋巴结异常虽然属于淋巴结转移， 但在靶区勾画中我们还是将其归入GTVnx中的。(72~76Gy)
CTV1
CTV1在GTVnx向前、 上下、两侧各外扩 0.5~1cm，向后外扩 0.3~0.5cm。
CTV1需包括鼻咽全部 粘膜层及其下方0.5cm， 破裂孔、岩尖、蝶骨 基底部。
(60~64Gy)
5. 若Ⅱa区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋 巴结转移，则CTV2包括Ⅰb区淋巴结及包括患侧颌 下腺。
0 301
59
258 102
230
130
Beam Arrangement
重要器官的限制剂量
• 脑干： D3≤50Gy • 晶体： ≤6Gy • 视神经： 50～55 Gy，最大
≤70Gy • 视交叉： 45～50 Gy，最大
64GY的剂量曲线
• 患者左上颈Ⅱa有一枚未达诊断标准的淋巴结。 • 诊断标准是：⑴LN最短径》1cm；⑵或LN中央出现坏死（不
论其大小）；⑶或LN成簇、成串；⑷或LN包膜外侵 • 但是，由于双侧上颈部为高危淋巴结转移区。因此，我们特别
将其勾画出来，并给予60Gy 以上的照射剂量。
• CTV2从鼻咽部延续至颈部（中上颈）
CTV2
• 仅有鼻咽粘膜侵犯时， CTV2只需包完斜坡 皮质即可。
• 头长肌有侵犯而无斜 坡侵犯时，CTV2需 包完斜坡髓腔。
CTV2
• 乳突尖消失平面，二
腹肌出现，Ⅱ区淋巴
乳突尖 结出现，CTV2双侧均 向后伸展包括胸锁乳 突肌下间隙。
在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右 分开且后界向后延至斜方肌前缘，包括Va区LN
• 颈部CTV2设置
CTV2
1. 对包于括双双侧侧或或一一侧侧颈Ⅱ淋a、巴Ⅱ结b阴、性Ⅲ患和者Ⅴ，a区CT；V2应
2. 对Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ或Ⅴa其中一区颈淋巴结阳性 患者， CTV2应扩大至同侧Ⅳ和Ⅴb区；
3. 对锁Ⅳ骨上区区或Ⅴ。b区阳性患者，CTV2须包括至同侧
4. C域T。V2一般不需包括Ⅰa区、Ⅰb和Ⅵ区这些区
鼻咽癌IMRT治疗的优势
1.高剂量区剂量分布与靶区的三维形状基本一致 2.靶区内剂量能按处方剂量要求分布 3.有效提高放射治疗增益比—物理效应、生物效
应 4.提高肿瘤局部控制率、生存率及改善生存质量
NPC IMRT 在国内外 成为普遍开展的技术
ICRU50、62号报告是总原则
• 大体肿瘤体积 （GTV） • 指肿瘤临床灶，为临床检查