继发性痛经辨治浅析

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则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。

”我师张洪义以此四味药来补气健中，用于脾胃疾病的治疗，效果良好。

2.2滋补胃阴———麦门冬、北沙参、肥玉竹、金石斛这四味药都具有性甘寒，具有养阴生津的效果，其中玉竹滋益阴精，与地黄同功，增长阴气，又与人参同力，润而不滑，和而不偏，譬诸盛德之人，无往不利，可阴阳双补。

2.3通气消胀———郁金、枳壳、木香郁金性苦寒，具有行气解郁、活血止痛的功效。

《本草汇言》上讲：“郁金清气化痰散瘀血之药也，其性轻扬，能散瘀滞，顺逆气上达高巅，善行下焦，为心肾肝胃，气血火痰郁遏不行者最验。

”枳壳性质平缓，顺应慢性患者薄弱的体质，可降气消胀；木香性甘温，乃三焦气分之要药，能升降诸气。

另外郁金和木香配伍使用，一寒一温，也体现了张老师“和”的思想，使药物不温不凉，适合更广泛的患者。

2.4化痰制酸———大刀豆、煅瓦楞大刀豆不仅温中下气、利肠胃止呃逆，还具有修复胃黏膜的功能。

煅瓦楞可以消痰软坚、制酸止痛，其主要成分在现在药理上来讲是碳酸钙，可中和多余胃酸，减轻胃溃疡之疼痛。

张老师选用刀豆和煅瓦楞两味药，主要是因为其既可以化痰制酸，同时还具有补益的作用。

2.5活血定痛———卷柏、泽兰、血竭、参三七卷柏、泽兰通血脉，走血分，能破除瘀血、涂痈毒；血竭活血定痛、化瘀止血；三七化瘀止血、活血定痛。

《医学衷中参西录》记载：“三七，善化瘀血，又善止血妄行，为吐衄要药。

”张教授临证选用此四味药，取其性禀温和，益精和胃，通腑而不伤津液，患者服用后舒畅愉悦。

3结语
我师张洪义教授治疗胃病，补气健中、甘温缓急、理气宽中、清热化湿，中西合参，知常达变，不拘一格，主要从病情的实际需要和患者的实际要求出发，体现了中医辨证论治的原则。

组方遣药一丝不苟，“有是证，用是药”，从不拘泥，力求疗效，堪为我辈楷模。

(收稿日期2012－09－18)
继发性痛经辨治浅析
李龙骧
（阜阳市人民医院，安徽阜阳236004）
摘要：继发性痛经多见于育龄期妇女，是由于盆腔器质性病变如子宫内膜异位症、盆腔炎、宫内异物、子宫颈狭窄等疾病而引起月经前后或在行经期间发生小腹疼痛，属于中医学“痛经、经行腹痛”范畴。

笔者认为肝郁血瘀、湿热下注、寒湿凝滞、肾气不足、阴阳亏虚是本病的主要病机。

分别采取解郁化瘀、清利湿热、温化寒湿、补肾固本、燮理阴阳等治法，加减化裁，取得了较好的疗效。

关键词：继发性痛经;中医药疗法;辨证论治
中图分类号：R711.51文献标识码：A文章编号：1000－3649（2013）01－0038－03
继发性痛经多见于育龄期妇女，是由于盆腔器质性病变如子宫内膜异位症、盆腔炎、宫内异物、子宫颈狭窄等疾病而引起月经前后或在行经期间发生小腹疼痛，严重者可放射到腰骶部、肛门、股内侧，甚至因剧痛而晕厥。

本病属于中医学“痛经、经行腹痛”范畴。

笔者仅就其病因病机及辨证用药体会浅析如下，供同道参考。

1追溯本源，肝郁瘀为先
妇女月经按时盈溢，是胞脉冲任气血调和的结果，各种致病原因引起胞脉冲任气血的运行异常，极易发生气血瘀阻，不通则痛的病机变化。

“女子以肝为先天”，肝与冲任二脉通过经络互为联属，肝藏血，司疏泄，肝藏之血，蓄于冲任，肝之疏泄能调节气血之平衡，肝的疏泄功能正常，则气血和畅，经络疏浚，任通冲盛，月事得以时下。

育龄期妇女生活节奏快，工作压力大，时常忧思不解，所欲不遂，久则肝气结滞，胞宫冲任气血失畅，不通则痛。

朱丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。

”古有“气郁为六郁之始，肝郁为诸郁之王”之说。

张山雷云：“经前腹痛，无非厥阴气滞，脉络不通。

”常见经前小腹胀痛拒按，经行不畅，或经色紫黯挟有血块，或伴乳房胀痛，胸闷叹息，舌质淡红苔薄白，脉弦。

治宜疏肝解郁，化瘀止痛。

明·陈文昭《陈素庵妇科补解》谓：“妇人经水不调，多因气郁所致，治以开郁行气，则血随气行，自不致阻塞作痛。

”方选柴胡疏肝散加味。

药用：柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮、红花、延胡索、益母草、甘草等。

若腹部胀痛明显，或伴胸肋攻冲胀痛，甚或双乳疼痛不能触碰者加郁金、玫瑰花、娑罗子；伴脘痞胸闷，纳少干呕者加砂仁、苏梗、姜半夏；如经血暗红有块，块下痛减，舌质淡黯或有瘀点，脉沉弦或沉涩，加穿山甲、三棱、莪术；若伴两目干涩，手足心热，咽干口燥，舌质红苔干少，脉细弦或细数，加当归身、生地黄、枸杞子。

兼口苦心烦，溲黄便干，舌质红苔黄，脉数者加栀子、丹皮、夏枯草、丹参、赤芍等。

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四川中医
Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine
2013年第31卷第01期
Vol．31，No．01，2013
2审病识机，注重湿热寒
育龄期妇女经期摄生不慎感受湿热邪气，或贪食辛辣煎炸食品，或因性生活不洁，致使湿热蕴结，流注冲任胞宫，与经血相搏发为痛经。

诚如颜德馨所说：“致病之因，乃恶血凝结，湿热交蕴，客于胞脉，留滞下焦，冲任受损，最易反复。

”［1］此多见于慢性盆腔炎、炎性包块的患者。

常见经前或经期下腹疼痛拒按，经色暗红或有血块，质稠或挟有较多粘液，平素小腹隐痛或有不适感，白带量多粘稠，舌质红苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治宜清热除湿，化瘀止痛。

使用自拟方黄连薏苡仁汤治疗，效果可靠。

药用黄连、薏苡仁、苦参、香附、苍术、土茯苓、当归、丹参、赤芍、益母草、甘草。

若带下黄稠味臭，外阴或阴道瘙痒，尿频尿黄者，加败酱草、黄柏、车前子、地肤子等；若腰骶及双膝酸重者，加秦艽、牛膝、巴戟天。

对于贪图凉爽，坐卧当风，或久居湿地，嗜食油甘厚味者，则寒湿之邪易客胞宫冲任，以致经血凝结不行，《诸证辨疑录》云：“经前脐腹绞痛，寒热交作，下如黑豆汁，两尺脉涩，余皆弦紧。

此寒湿搏于冲任，寒湿生浊，下如豆汁，与血交争故痛。

”此类患者症势急重，月经多愆期而至，经色呈豆沙褐黑或有小血块，经量少，腹痛剧，甚则手足厥凉，冷汗淋漓，伴肢倦身重，白带量多，舌质淡苔白腻，脉弦紧或弦滑。

此非辛散不能宣通脉络之瘀阻，非温化不能解其寒湿之凝滞，治用辛温芳化之品以温经散寒除湿、暖宫化瘀止痛，正如《傅青主女科》所云：“治法利其湿而温其寒，使冲任无邪气之乱，脐下自无疼痛之疚矣。

”可选用蔡小荪经验方温经散寒汤加减。

药用当归、川芎、延胡索、赤芍、白术、苍术、小茴香、炮姜、五灵脂、紫石英、葫芦巴、制香附、艾叶炭、桂枝等；若痛连少腹而胀满者，加枳壳、乌药；下腹刺痛连及腰背，或痛如刀割样，经下不畅，挟有大量血块者加三棱、莪术、穿山甲、蒲黄等。

3固护肾气，燮理分阴阳
育龄期妇女若先天禀赋不足，或早婚多产，或房事不节，或久病失养，以致肾气不足，精血暗耗，经行时胞宫冲任失养，不荣而痛，《傅青主女科》谓：“妇人有少腹疼于经行之后者，人以为血气之虚也，谁知是肾气之涸乎。

”见经期或经后小腹绵痛为主，时作时止，月经稀薄量少，经色黯淡不泽，头晕耳鸣，膝软肢弱，小便清长，舌质淡红苔薄白，脉细弱。

治宜补益肾气，调经止痛。

方选大补元煎化裁：药用：党参、熟地黄、山药、当归、益母草、枸杞子、杜仲、怀牛膝、炙甘草等。

偏阳虚者，平素畏寒怕冷，腰膝酸凉，夜尿增多，性欲减退，颜面虚浮无华，眼睑周围色黯，舌质淡胖边有齿印，苔薄白或白润，脉沉细或细微。

诚如颜德馨（名医特色经验精华·痛经证治）说：“或素体阳虚，因阴寒内盛，血被寒凝，乃致血瘀经脉而腹痛。

”治宜温肾助阳，选用金匮肾气丸化裁。

可酌加仙茅、仙灵脾、菟丝子、紫石英等。

叶天士云：“其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈。

”可酌加温通活血之品，如红花、川芎、桂枝等。

偏阴虚者，见经期或经后面颊烘热，消瘦盗汗，头晕头痛，夜寐不安，健忘耳鸣，咽干口燥，或情绪易波动，悲伤欲哭，大便干结，舌质红苔少，脉细数或细涩。

治宜益肾滋阴，用两地汤加减。

生地黄、地骨皮、山药、白芍、玄参、当归、麦门冬、白蒺藜、钩藤、女贞子、龟版胶。

佐以凉润活血之品如丹参、赤芍、桃仁等。

4用药心得
“女子以血为用，以肝为先天”，古有“调经肝为先”之说，治肝分疏肝、养肝、清肝，即疏通、柔养、清解之意，是治疗肝郁的主要方法，目的是使肝气流畅，全身郁结之气消解，经络血脉之滞通畅，肝之气血重新归于平衡运行状态。

疏肝常用柴胡、香附、青皮、枳壳、木香、玫瑰花等。

柴胡辛行苦泄，并走气血，既能入气分行血，入血分调气，又能引导诸药归于肝经，善发郁遏之气；香附辛香浓郁，独以解郁见长，李时珍谓其“利三焦，解六郁”，对经带胎产等百病之气郁均有佳效，故称为“气病之总司，女科之主帅”。

青皮理气散结、疏肝下气，功能通导行散；枳壳味辛性平，李东垣云其有“气行则痞胀消，气通则痛刺止”之功；木香辛苦性温，功擅行气止痛，《本草新编》谓“行肝气，散滞气、破结气”。

玫瑰花以疏肝解郁、活血定痛见长，张山雷说其：“香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，流气活血，宜通窒滞而绝无辛温刚燥之弊，断推气分药之中，最有捷效而最为驯良者，芳香诸品，殆无其匹。

”肝为刚脏，体阴用阳，肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度。

肝血不足，肝气有余，则易于横逆致变［2］，疏肝不可一味仗恃辛燥劫阴之品，否则容易造成肝郁化燥，气逆化火的病理变化［3］。

秦伯未在《清代名医医案精华·叶天士医案精华》云：“肝为刚脏，非柔润不能调和也。

”故疏肝剂中勿忘配入养肝之药，如白芍、当归、熟地黄等，以疏养结合，动静相宜，开阖有度，从而缓肝之急，使用有所归。

《汤液本草》谓白芍“气微寒，味酸而苦，气薄味厚，阴也，降也”。

《本草正义》载其“补血养肝脾之阴，而收摄脾气之散乱，肝气之恣横”。

熟地黄味甘微温，入肝肾而功专滋阴养血，《药品化义》云：“专入肝脏补血，因甘苦急，用甘缓之。

”清肝用于肝郁日久，化热化火，以致火郁血热，阻于胞宫冲任，药如栀子、丹皮、夏枯草等，临证时根据热邪之孰轻孰重，斟酌用量，灵活使用，禁苦寒太过，过则遏伤肝气，劫损肝体，反致郁结难解。

《寿世保元》说“气有一息之不运，则血有一息之不行。

”气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，生理上气血共存互用，病理上互为因果，临证当审血瘀之轻重，每于行气之中，伍活血之药，从而相辅相成，相得益彰。

轻则当归、川芎、丹参、红花等，重则三棱、莪术、穿山甲等。

当归质润平和，走而善补，能入气分，为血中之气药，《本草正》云其“味甘而厚，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补”。

张锡纯谓其“能缓肝木之急”。

又谓：“气香、液浓，性
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温，为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归”。

川芎辛温，其性动窜，能走血分而行血中之气，利肝胆而解郁通经［4］。

《海藏》载：“搜肝气，则气滞不利者，用此以宣通疏达之，洵无不宜。

”丹参味苦性凉，有活血祛瘀，养血安神之力，疏中有养，通中兼补，《夫人明理论》云：“一味丹参，功同四物，能补血活血。

”《本草备要》曰：“破宿血，生新血，安生胎，堕死胎，调经脉，除烦热，功兼四物。

为妇科要药。

”红花活血行血，为止痛通经之要药，长于行瘀散滞，善治经脉不利之证，《药品化义》谓：“红花，善通利血脉，为血中之气药，能泻而又能补，各有妙义，若多用三四钱，则过于辛温，使血走散……若少用七八分，以疏肝气。

以助血海，大补血虚，此其调畅和血也。

”三棱苦平降泄，能逐血中瘀结，兼能理气开郁；莪术辛散温通，长于理气，善行气中之血［4］，《本草求真》说：“三棱气味苦平，既于肝经血分逐气，莪术气味辛温，复于气分逐血，故凡气因血窒而见积痛不解……需当用此调治。

”穿山甲性咸微寒，有活血消癥、通经止痛之用。

焦树德谓其“通经活络，力达全身，可用于身体任何部位的不通和疼痛”。

痛经必挟瘀血，瘀血常贯穿痛经的整个病程，瘀血是血无气帅而失去流动的坏血，活血化瘀有助于祛除坏血，促使新血复生。

瘀血分有形之瘀、有瘀之症及无形之瘀。

有形之瘀是肉眼可见到的，如经下血块，多是血瘀凝块，死血聚结，属瘀血重症，用药要峻破通逐，如三棱、莪术、穿山甲等。

有瘀之症以腹痛固定不移，舌黯唇青脉涩等为特征，可用药力稍缓和的化瘀活血之品，如蒲黄、五灵脂、延胡索等。

蒲黄甘缓不峻，性平而无寒热之偏，既能止血，又能活血，《本草纲目》曰其“凉血，活血，止心腹诸痛”。

《本草正义》记载其“专入血分，以清香之气，兼行气分”。

《本草汇言》云其“血之上者可清，血之下者可利，血之滞者可行”。

五灵脂甘苦性温，功擅活血止痛、化瘀止血，主入肝经血分，为治疗血滞诸痛之要药，且每于蒲黄相须为用，两药气味俱厚，专入血分，二者配伍，能增强其通利血脉、散瘀止痛的力量；延胡索味苦微辛，能行血中气滞，气中血滞，张景岳谓其“善行滞气，破滞血，血中气药，故能止腹痛，通经”。

《本草便读》云：“能行血活血，而又能理血中之滞，故一切气血阻滞作痛者皆可用之。

”刘云鹏老中医认为妇女行经之时，“无论有无他症，一见疼痛，即以祛瘀为先”，此当属无形之瘀，可选加活血养血药力更趋缓和的益母草、桃仁、红花、当归、丹参等。

益母草辛苦，能降能散，《本草纲目》载其能“活血，破血，调经”。

桃仁、红花活血养血，为妇科调经之常用佳品。

妇科名家刘奉五常谓桃仁、红花少用可养血，多用可活血，重用可破血。

验之临床，效专力宏，确为经验之谈。

育龄期女子“阴常不足，阳常有余”经期又多失血，故温经散寒之药不宜多用重用峻猛燥烈之品，《灵枢·五音无味》篇曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。

”如大辛大热之鹿茸、细辛、附子等药可伺机使用，中病立止，多选用温润之品如紫石英、葫芦巴、鹿角霜、菟丝子、肉桂、当归、川芎等。

紫石英味甘性温，入心肝经，以暖宫见长，《经疏》云其能“散风寒，镇下焦，为暖子宫之要药”。

葫芦巴苦温纯阳，散寒止痛，能入肾经而补命门之阳，鹿角霜咸涩性温，为血肉有情之品，功能温养冲任、填精益肾。

菟丝子补肾益气，性较平和，补而不腻，温而不燥，阴阳并补，《药品正义》载：“用之入肾，善补而不峻，益阴而固阳。

”肉桂补火助阳，散寒止痛，温通血脉，《用药心得十讲》谓其“作用和缓浑厚，能补下焦肾中不足之真火（温补肾阳）”。

总之，遣方用药以清解而不遏阳，利湿而不伤阴，温阳而不化燥，补虚而不壅滞为原则，同时兼顾情志因素，重点调理肝肾两脏，裨气血畅行，阴平阳秘，通则不痛也。

5体会
继发性痛经的病机有虚实寒热之异，盖实则郁瘀，阻遏经脉，因于湿热则胞宫壅滞，经血郁结不下，寒湿之邪收引浊腻，凝滞血脉，“不通则痛”；虚则肾亏血涩，或阴阳失调，“不荣而痛”。

临证时宜详审病机，审因施治，要把握好治疗用药的最佳时机，注重经前、经期、经后调理。

偏于实证者，总是由于气滞血瘀，寒凝热结，经前及经期腹痛出现气滞血阻时，故用药在经前及经期［5］。

朱小南认为，凡属肝郁型痛经，治疗应在先兆期……不仅可以使行经期间痛感减轻，还可以使经水畅行，经期正常。

一般可以从出现预兆时起，直服至行经初期止，然后到下次经前再行服用［6］。

虚性痛经，多肾虚所为，因阳弱不煦，阴虚不濡，经血不足，虚则运行乏力，必多夹滞［7］，此虚为本，痛为标，故在补肾、温阳、养阴之同时，不忘佐加辛温或辛润之品以活血络、行血滞，此宜于平时服药，缓慢调理。

同时应使患者了解相关的生理知识，消除多余的精神忧虑和压力，以乐观的态度积极的配合治疗，多做耐心解释劝导工作，使之保持心情舒畅和良好的心理状态，避免精神刺激，鼓励其多做户外运动，多参加有益的群体活动，以增强抗病能力，经期要保暖避寒，劳力适度，平素要养成良好的饮食习惯，勿过食生冷或辛辣刺激性食物，保持经期卫生。

参考文献
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［2］朱良春．医学微言［M］．北京：人民卫生出版社，1996：116
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［4］李龙骧．从调气血论治痛经的用药体会［J］．河北中医，2010，32（10）：1499 1500
［5］扈有芹．孙光周老师治疗原发性痛经经验［J］．河北中医，2011，33（3）：333 334
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［7］王芳芳．张晓甦教授治疗痛经经验［J］．四川中医，2010，28（10）：16
(收稿日期2012－09－19)
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