乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展

乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展

摘要本文综述了乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理近况。主要包括乳腺癌术后淋巴水肿的定义、病因及发病机制、患肢水肿的测量方法、预防措施。认为只有护士掌握了全面的专业知识和娴熟的操作技能、规范并加强对患肢淋巴水肿护理方法的培训工作、完善对患者的健康教育及监测随访工作,从而提高患者的遵医及

遵护行为,才能为患者提供更加优质的医疗护理服务,提高护理

工作质量及患者满意度。

关键词:乳腺癌术后淋巴水肿护理

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,目前手术治疗仍是乳腺癌的

主要治疗方法[1],辅以化疗、放射治疗、内分泌治疗、生物治疗等多手段的综合治疗[2]。行乳腺癌根治术或改良根治术及保留

乳房的乳腺癌清除术后的患者极易出现患侧上肢淋巴水肿。而淋巴水肿也是乳腺癌术后常见的并发症,常会导致患侧上肢功能障碍,精神压抑及严重影响患者的生存质量,对患者的自理能力也

造成了极大的影响,如洗脸、刷牙、更衣、进食及梳头等。对于

如何预防患侧上肢淋巴水肿以及处理均是国内外的护理难题,现

将国内外近年来预防乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的关于护理

方面的文献、报道归纳总结如下。

1.淋巴水肿的定义

淋巴水肿是淋巴液在组织间隙的积聚,其发生原因是淋巴引流系

统(淋巴管和淋巴结)不能将淋巴液回吸收至血液循环[3],也是

由于乳腺癌根治术及改良根治术后对腋窝淋巴的大面积清扫,致

使淋巴通路被阻断,而侧支循环无法建立,并由此引发皮肤褐色变、肢体硬化、活动受限、功能障碍甚至畸形等一系列改变。2.病因及发病机制

2.1引起乳腺癌术后淋巴水肿的部分因素[4]

①感染:被认为是发生淋巴水肿的主要因素[5];②放疗副作用:

宋艳利[6]报到,组织坏死和纤维化、腋部静脉瘢痕挛缩等因素阻碍组织的淋巴与静脉回流,促使淋巴水肿的发生;③上肢功能活

动障碍:降低了肌肉对静脉和淋巴回流泵的作用;④过度使用手,

导致了淋巴的积聚;⑤肥胖及营养不良:坏死脂肪组织导致继发

感染局部淋巴管炎和淋巴回流受阻,低蛋白水平延缓伤口愈合时

间并使淋巴管受阻;⑥由紧身衣、首饰、血压袖带等造成外部挤压,阻碍了其余的淋巴管道;⑦局部或全身应用热疗。

2.2乳腺癌术后淋巴水肿的发病机制

由于乳腺癌术后腋窝淋巴的大面积清扫阻断了上肢的淋巴回流通路,侧支循环无法建立,使患侧上肢的淋巴不能充分引流,导致组织液中的蛋白浓度增高、滤过压升高,由于血浆蛋白减少,使胶体渗透压降低,同时毛细血管通透性升高,其结果是不能清除组织液中的蛋白质,导致组织液蛋白浓度增高,血浆胶体渗透压差减少,毛细血管里的液体流出量增加,最终出现淋巴水肿。蛋白质浓度增高不但吸引液体进入组织液,也促使患侧上肢组织出现纤维化及炎症反应,继发的感染导致炎细胞浸润,从而加重了淋巴水肿。

3.患侧上肢淋巴水肿的测量方法

测量方法包括了客观测量法,以及患者的主观感受,即根据患者自述的患肢症状的评估以及对患者患肢功能的评估。

3.1客观测量法,是对患者患肢的体积的实际测量数值来客观地反应出水肿的程度。包括周长测量法、水置换法、相对周长测量法、几何测量法、BIS、Perometer等。

3.1.1周长测量法周长测量法是比较的传统方法之一,应用较广泛,但准确性不高。周长测量法是指间隔一定距离测量上肢不同部位周长,再和对侧上肢做比较,一般定为患肢周长比对侧上肢周长长3cm 以内为轻度水肿,3~5cm 为中度,大于5cm 为重度[7]。这种方法简便易学,适用于任何场合,患者在家中就可以自我测量并进行粗略估计。但皮尺测量不很准确,尤其是对于肥胖患者,测量时皮尺的松紧会影响测量结果,而且较轻的水肿不易测出,也无法测量出手的体积。有时由于读数的误差以及每一个人测量部位的偏差,也会影响到测量结果。

3.1.2水置换法水置换法是水置换法测量肢体体积被认为是测量淋巴水肿的金标准[8]。在容器中放满水,将肢体放入容器后直接测量溢出的水的容积,或对此部分水称重后计算体积[9]。水置换法测量准确度受多因素的影响,包括:测量时患者每次放入液体的肢体的长度是否一致,在放满水的过程中是否有溢出或不足,

容器中水的温度以及读数的误差等。故在操作时为提高测量的准确性,应采取措施确保每次测量时患肢浸入液体的长度一致,比如可以在第1次测量处画一条横线作标记,确保整个测量过程为同一人在同一时间点相同的水温条件下测量,采取重复测量取平均值。室温是否影响测量的准确性还有待研究,但最好不要过冷或过热,以免影响血液分布,造成测量结果不准确的可能[10]。水置换法的操作步骤和计算方法繁琐,容易导致测量者内和测量者间的差异。

3.1.3相对周长测量法 Brown[11]使用相对周长测量法,也就是在双上肢不同指定的点,如手掌、腕、距肘15cm、7cm 处测周长,然后把双侧不同点的周长差值求和,每次测量的结果都与此和相比,得出一个体积变化率。此法简便易行,只需皮尺、计算器,但准确性也较低。

3.1.4几何测量法即用专门的测径器测量手掌的厚度、宽度,通过换算得出手掌的体积,再隔一定距离测量患侧上肢的周长,通过公式换算为体积,将两个体积相加得出患侧上肢的体积,与健侧上肢作比较,用以较客观的方法评估淋巴水肿的程度。

3.1.5 Perometer 是利用远红外技术识别患侧上肢肢体的体积,而该技术对于被测者的姿势有特定的要求,该技术也存在一定的误差,为了提高测量的准确度,常需要重复测量并求取平均值。

3.1.6 BIS BIS可以准确区分细胞内液和外液的变化,是准确检测此变化的唯一工具[12],是利用生物组织的电学特性来提取人体生理信息的无创监测技术[13],是利用不同部位及组织的电阻抗不同来传到生理病理信息,在测量时对于患者的体位及检测方法都有着严格的要求,若患肢的阻抗率与健肢阻抗率差异超过3个术前正常范围波动的标准差则定义为淋巴水肿[14]。

3.2.1患者主诉的评估根据患者的主观感受来判断淋巴水肿的程度,如患者自述其手指戴戒指,手表、手链等的感觉和之前不同,患侧上肢的尺寸和健侧相比有所差异,和手术之前相比有所差异等患者主观的描述,以此主观的判断水肿程度。此法较简单且成本较低,但是由于患者的感觉的灵敏度以及文化程度的差异以及描述存在不确定性,所以此法的准确性也较低。