阵发性室上性心动过速

食管心房调搏 直流电复律。
• 预防复发
药物 RFCA（射频消融术）：已十分成熟。且安全、有效、根治。
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房室折返性心动过速
• 旁路参与的PSVT在临床上非常多见。 • 由于旁路具有传导速度快的特点，故发生
室上速时会发生快速心室率，部分则引发 血流动力学障碍而危及生命。 • 由于旁路有前传和逆传功能，所以它引起 室上速时可分为顺向型和逆向型，而以顺 向型多见。
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鉴别诊断
• 婴儿室上速并发心力衰竭时，因呼吸急促 ，肺部啰音及肝脏肿大，可误诊为肺炎， 应予注意。
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治疗
• 急性发作期
刺激迷走神经的方法（无器质性心脏病，心力衰竭患者可选用：刺激压 舌板刺激咽部使之产生恶心，呕吐或深吸气后屏气，如无效可试用压迫 颈动脉窦法）
药物
腺苷与钙通道阻滞剂（维拉帕米） 洋地黄与β受体阻滞剂 普罗帕酮（心律平） 其他药物
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• 2.预防复发 对于反复发作或并发严重心功 能障碍者，终止发作后应继续口服药物预 防复发。常用地高辛、普萘洛尔(心得安)或 普罗帕酮(心律平)维持量6～12个月。
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• 3.射频消蚀术或手术治疗 对室上速反复发作，药物难于控 制，发作时并发严重血流动力学障碍，发作频繁影响学习 和工作，以及房室旁道折返心动过速，其旁道不应期甚短 ，易致猝死的高危患者，可经射频消蚀术或外科手术治疗 ，达到根治室上速的目的。术前应进行心脏电生理检查， 明确室上速产生的机制，并准确标测折返径路。射频消蚀 术创伤小，不需全身麻醉，严重合并症少，故应用日趋广 泛，对预激综合征患者旁路及房室交界区慢径的消蚀，均 取得满意效果。旁道切割术需开胸进行。先天性心脏病并 发旁道折返室上速者，可于心脏手术中，同时进行心外膜 旁道标测定位，切断或注射无水酒精阻断旁道。
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鉴别诊断
• 结自律过速心电图特点：①心室率70～130次 /min。②心房激动表现：无P波，逆行P波或与 QRS波形成脱节的窦性P波。③可发生房室脱节 及窦性激动夺获心室。由于心率不快或加快不严 重，不引起血流动力学改变，多无症状。合并房 室脱节者多因洋地黄中毒、心肌炎、心肌梗死、 房间隔缺损或心内手术引起。无房室脱节者多因 迷走神经对窦房结选择性抑制所致，心脏正常， 预后较好。治疗针对原发病为主。
经历。
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临床表现
• 症状
本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病 人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过 快而发生晕厥。
心悸、气急、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉 。
还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难 ，心衰（持续超过24小时者，易引发心力衰竭），甚 至意识丧失或晕厥。有些小儿表现为腹痛，尿多或尿 失禁等（AVRT）。
阵发性室上性心动过速
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• 定义：指异位激动在希氏束以上的心动过 速。主要由折返机制造成，少数为自律性 增高引起。
• 病因：见于先心病，预激综合征，心肌炎 等基础疾病，但多数患儿无器质性心脏疾 患。感染为常见诱因，也可见于疲劳，精 神紧张，过度换气，心脏手术后。
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分类
• AVNRT(房室结折返性心动过速)：是最常见的 PSVT（室上速）之一。占40%
1. 典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。 2. 不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和慢-
慢（S-S）型。
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AVNRT的解剖学基础
• AVNRT的解剖学基础是AVNDP(房室结双 径路)的存在，它提供了AVNRT的折返环路 。
• 折返激动形成的条件：
需要有提供激动折返的径路—折返环（解剖决 定型和功能决定型）。
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药物治疗
• C.三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减 慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每 次0.04～0.05mg/kg，于2s内快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均 复律时间在20s内。首剂无效，3～5min后可加倍剂量，重复应用1～ 2次。有效率达85%～90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕 吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性 期前收缩，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全 者慎用。腺苷引起房室阻滞，终止以房室结为折返环的房室折返及房 室结折返室上速，而对房室结未参与的窦房结折返及房内折返(包括 心房扑动)心动过速，则发生房室阻滞，使心室率减慢，从而显露异 位P波，故有利于鉴别室上速的类型。
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电学治疗
• ③电学治疗：可采用： A.同步直流电击复律：用 于并发心力衰竭，心源性休克或心电图示宽大 QRS波不易和室性心动过速鉴别者。电能量0.5～ 1.0J/(s·kg)，如未复律，可加大量重复电击，一 般不宜超过3次。电击复律作用迅速，效果好，较 安全。 B.心房调搏复律：食管心房调搏或右房内 调搏，以快速起搏或程序刺激法终止发作。作用 迅速，效果好。食管调搏较简便、安全。
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药物治疗
• B.维拉帕米(异搏停)：为钙通道阻滞药。对房室结 有显著的抑制作用，但可增进旁道前向传导，加 快心室率，故不宜用于逆传型房室旁道折返心动 过速。静脉注射每次0.1～0.2mg/kg，一次量不超 过3mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，15～ 20min后未转复者，可再给一剂。并发心力衰竭 、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与β阻滞药合用 。疗效与普罗帕酮(心律平)相近，但对新生儿及 小婴儿患者易致血压下降、心脏停搏，不宜应用 。应备拮抗药10%葡萄糖酸钙以应急需。
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AVRT图示
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合 并 束 支 阻 滞 时
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心内电生理图
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心内电生理检查
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治疗
• 发作期治疗（同AVNRT治疗） • 缓解期治疗（治疗原发病及消除病因）
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小儿阵发性室上性心动过速治 疗方法
• (一)治疗包括终止发作及预防复发两方面。 • 1.终止发作 应根据病因、患儿心功能状态
• 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很 快，可达150~250bpm，小儿160~300bpm。
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房室结折返性心动过速
• 房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由 于房室结双径路造成的折返激动所致。
• AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以 中青年为多，女性病人多于男性。
• AVNRT可分成两型
及心律失常的机制，选择适当的方法及药 物。并注意消除病因及纠正血流动力学改 变。 • (1)房室交界区折返及顺向型房室旁道折返 室上速：绝大多数室上速属于这两型。
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治疗
• ①兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反 射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从 而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降 、心搏骤停的可能，应监测心电图及血压 。心动过速终止，立即停用。适用于发病 早期，心功能正常。无器质性心脏病及窦 房结功能正常者。
在折返环内有单向阻滞。 折返环内的缓慢传导。
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形 成 折 返 激 动 的 三 个 条 件
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心电图S-F
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• 单向阻滞
逆 行 P 波
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AVN折返性心动过速(P波看不清)
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心电图检查
• 1.R-R间隔 绝对匀齐，心室率婴儿250～ 325次/min，儿童160～200次/min。
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• (2)逆传型房室旁道折返室上速：较为少见 。药物首选普罗帕酮(心律平)，其次为胺碘 酮(乙胺碘呋酮)。禁用维拉帕米(异搏停)、 洋地黄制剂。洋地黄类药可使旁路前传不 应期缩短。如<220ms。易引起室性心动过 速或心室颤动，发生猝死。如并发心功能 不全时，应立即采用同步直流电击复律或 心房调搏治疗。
• 2.QRS波 形态正常。若伴有室内差异 性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型; 若为逆传型旁路折返，则呈预缴综合征图 型。
•
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心电图检查
• 3.逆行P波 大约半数病例可见逆行P波 (PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PavR直立)，紧 随QRS波之后。
• 4.ST-T波 可呈缺血型改变，发作 终止后仍可持续1～2周。
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• (3)房内折返及自律性室上速：均甚少见。 上述药物治疗往往无效。近来报道IC类药 氟卡尼效果较好。静脉注射及口服均为 2mg/kg，该药半衰期长，2次/d。副作用有 眩晕、视力模糊、头痛、恶心、皮疹，室 性心律失常、室上速伴束支传导阻滞及轻 度抑制心肌收缩力。有心功能不全者慎用 。
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• (4)窦房结折返室上速：见于病态窦房结综合征。不宜用抗 心律失常药物或电击复律，可采用心房调搏或起搏器治疗 。胎儿室上性心动过速：可通过胎儿超声心动图确诊。持 续时间较长可致胎儿心力衰竭，胎儿水肿。明确诊断后应 予治疗。如胎龄已达28周，肺发育已高度成熟，可予引产 ，经阴道分娩可兴奋迷走神经，终止室上速发作。若条件 不成熟，通过给孕妇用地高辛，经胎盘进入胎儿循环。先 用地高辛1～1.5mg在12～24h分次静脉注射或口服，然后 用0.25mg，1～2次/d维持，可转复胎儿室上速。孕妇地 高辛有效血药浓度为0.8～1.0ng/ml。出生后继续用地高辛 维持量3～6个月，以防复发。
• 也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大 多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关 。
• 少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患有关 。
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临床表现
• 发作特点：
呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。 发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数
日、数月。 有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的
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药物治疗
• D.洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选毛花 苷C(西地兰)或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力，抑 制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2，余量分2次，每 4～6小时1次。起效慢，需2h以上，转复率约70%左右。 毛花苷C(西地兰)饱和量新生儿0.02～0.04mg/kg，1个月 ～2岁0.04～0.06mg/kg，2岁以上0.02～0.04mg/kg，地 高辛饱和量新生儿0.02～0.03mg/kg，1个月～2岁0.03～ 0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg。 E.其他药物：普 萘洛尔(心得安)、丙吡胺(双异丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋 酮)在上述药物治疗无效时也可试用。近来报道索他洛尔 (sotalol)(又称心得怡)治疗折返性室上性心动过速疗效高达 89%，无严重副作用。
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药物治疗
• ②抗心律失常药：静脉用药应监测心电图，转复 后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选用下列药 物：
• A.心律平：是IC类药，疗效高。北京儿童医院37 例次室上速患儿的转复率达89%。该药起效快， 平均复律时间8min。副作用较少。是目前治疗室 上速的常用药。静脉注射每次1～1.5mg/kg，加 入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首剂无效，间 隔20～30min给第2次，一般不超过3次。有明显 心功能不全及传导阻滞者禁忌。
• AVRT(房室折返性心动过速)：也是是最常见的 PSVT之一。约占50%；
• IART（房内折返性心动过速）及SART（窦房折 返性心动过速）约＜10%。
• AT（房性心动过速） ＜10%。 • AVNRT与AVRT约占整个PSVT的90%左右。
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病因
• 多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显 的器质性心脏病）。
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鉴别诊断
• 典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦 性心动过速鉴别，其心率亦可达200次/min 以上，但R-R间隔非绝对匀齐。室上速伴有 室内差异性传导或为逆向型旁路折返，则 QRS波宽大、畸形，需与阵发性室性心动 过速鉴别。心率增快明显，需与心房扑动 鉴别。
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鉴别诊断
• 阵发性室上性心动过速尚应与慢性房性心 动过速、紊乱性房性心动过速及非阵发性 交界性心动过速区别，后者又称结自律过 速。
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治疗
• 可采用以下方法： A.按压颈动脉窦：较大儿童有效。病儿仰卧位，头 略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动，向颈椎横 突方向用力，每次5～10s，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时 按压两侧。 B.屏气法：用于较大儿童，令患儿吸气后用力屏气10～ 20s。 C.冰袋法：对小婴儿和新生儿效果较好。用装4～5℃的冰水袋 ，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神 经。每次10～15s，1次无效，隔3～5min可再用，一般不超过3次。 较大儿童可令其屏气，并将面部浸入冰水盆中。 D.静脉注射升压药： 适用于并发低血压及上述方法无效者。常用去氧肾上腺素(新福林 )0.01～0.1mg/kg，加生理盐水10ml缓慢静脉注射，如血压较用药前 上升一倍或发作终止，立即停用。也可用甲氧明0.05～0.1mg/kg缓慢 静注。