无锡医疗规定

无锡市职工补充医疗保险门诊十二种慢性病(简称"门慢")医疗费，从7月10日起实行新的结算管理办法。对此，不少市民以为是要取消"门慢"补助待遇，纷纷赶到社保中心询问。昨天，市人保局和社保中心对该办法作了详细解释。

A 直接划卡结算补助待遇不变

6月底，市人保局发出通知：自7月10日起，享受"门慢"补助待遇的人员在无锡市各定点医疗机构发生的"门慢"费用直接划卡结算；按规定由个人承担的费用，由参保人员现金支付，其余按规定由补充保险基金支付的费用由社保经办机构与医疗机构结算。

"是不是这方面的报销要取消啦？"连日来，每天都有大批老人挤在市社保中心大厅里咨询。昨天，市社保中心有关负责人向参保人员承诺：报销不会取消，新办法也不会影响市民的看病。

据了解，目前无锡市享受"门慢"补助待遇的人员有3万人左右。之前，这些患者就医结算，先要全额现金垫付，再到社保中心审核报销。每年的第四季度在中心办事大厅里都会排很长的队伍，尤其是老人来回赶路十分不便。另外，由于现金报销，难以遏制个别社会医疗机构存在以药换药的现象。10日实施新办法后，参保的"门慢"患者在有医保定点的医疗机构只需凭"社会保障卡/市民卡"、病历证，就可以一次性完成"门慢"的就医和结算。参保人员只要支付个人应承担部分，就不再需要到社保部门排队报销。新办法实施后，"门慢"补助待遇仍然不变，70岁以下个人自付满800元后补助70%，年补助限额2500元。70岁以上个人自付满600元后补助80%，年补助限额为3000元。

B "门慢"补助对象需要重新鉴定

按新办法，享受"门慢"补助待遇的人员自发文之日起，应到市社会保险基金管理中心重新办理"门慢"确认登记手续，否则从2010年10月1日起，停止享受"门慢"待遇。年内重新办理"门慢"确认登记手续的，"门慢"待遇同时恢复。

社保中心人员解释，"门慢"患者的重新鉴定从7月10日开始，社保中心各办事处从7月12日就可以开始登记重新鉴定的"门慢"患者。从10月1日零时起，未经重新鉴定的"门慢"患者将不能在医疗机构使用"社会保障卡/市民卡"享受"门慢"待遇，不过如果在年底前完成重新鉴定和登记确认，从完成确认的这一天起，恢复"门慢"待遇，可以划卡就医。7月10后从登记确认之日起，患者之前符合规定的"门慢"医疗费用可以到社保中心各办事处报销，之后的应该划卡。

对于通知中重新鉴定的规定，市人保局有关负责人解释，以前只要指定医疗机构开具《疾病诊断书》就可以确认"门慢"患者，因操作门槛低，导致有个别不属于"门慢"范围的人员混入享受"门慢"补助待遇的人群中。这次重新鉴定针对的是2010年7月10日前社保登记的所有"门慢"参保人员，如果有患者近期刚刚在医疗机构按照鉴定程序做过鉴定，可凭近期的检验（检查）报告单，到上次开具《疾病诊断书》的鉴定医院将《诊断书》换成《疾病诊断证明》, 就可以到社保中心进行确认。

C 约定医疗机构年内不得变更

根据新的管理办法，自2011年1月1日起，经重新确定登记的“门慢”人员，应在本人约定的医疗机构“门慢”就医和结算费用（包括经同意转外就医费用），否则发生的医疗费用补充医疗保险基金将不予支付。本人约定的医疗机构，可在市区定点医疗机构范围内选定一家（优先选择社区卫生服务机构），并在重新办理“门慢”确认登记手续的同时，约定确认。约定医疗机构一经确认，年内不得变更，如下一年需要变更须在当年11月1日至12月20日之间到市社保中心办理变更约定手续，否则视作自动续约。按照规定，一位参保的“门慢”患者，只能约定一家医疗机构，多种慢性病也只能享受一个“门慢”额度。因此社保中心人员提醒，“门慢”患者要慎重选择自己的约定医疗机构。“门慢”人员如果选择社区卫生服务中心作为自己的约定医疗机构，直接约定门诊统筹就可以了。社区卫生服务中心约定的门诊统筹所享受的待遇要比“门慢”高，缺点是药品可能会不全。不过，若社区卫生中心不能提供足够的医疗服务和药物，患者可经该中心同意转诊到其他医疗机构，到时同样可以回中心报销相关费用。（晚报记者巫晓凌）

[链接]职工补充医疗保险门诊十二种慢性病

糖尿病、高血压（II、III期）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。

29日，记者获悉，今年7月1日后，参保居民患病在市内定点医疗机构住院就医时，发生的大病保险合规医疗费用，实行院端即时结算。与此同时，门诊特殊病种将扩容，其中职工医保新增4个病种，居民医保新增3个病种。

今年4月1日—6月10日，到户籍所属社区劳动保障工作站办理参加居民医保相关手续的市民，明天起可享受相关待遇。据了解，参保人员经基本医疗保险报销后，还可享受城镇居民大病保险待遇。

2013 年医保结算年度符合大病保险政策的参保居民，在医保结算年度结束后（结束日期为2014年6月30日），将参保居民住院、门诊一类特殊病种发生的合规医疗费用累加计算，于7月集中办理。由于参保学生的医保结算年度结束日期为8月31日，符合居民大病保险条件的参保学生，参照上述流程，由所在学校通知参保学生，于2014年9月集中办理。

7月1日后，参保居民患病在市内定点医疗机构住院就医时，发生的大病保险合规医疗费用，实行院端即时结算。参保人员按规定异地转诊、长居异地就医以及因急诊、急救在非定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，持住院病历、出院记录(或小结)、住院费用明细、住院原始票据、社会保障卡等相关材料到医疗保险经办机构按基本医疗保险规定报销相关医疗费用。同时，按大病保险规定支付相关医疗费用。

从明天起，门诊特殊病种将扩容，其中职工医保新增4个病种，居民医保新增3个病种。市区城镇职工医保门诊将新增阿尔茨海默氏症（病）、冠心病、血友病、中风后遗症4个门诊特殊病种。市区居民医保新增3个病种，即：血友病、精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血。

据悉，病种扩容后，市区职工基本医疗保险门诊特殊病种暂为以下种类：一类：恶性肿瘤、血液透析、血友病及肝、肾器官移植。二类：慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）、精神分裂症和情感性精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、肝、神经并发症之一者）、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、冠心病、中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合征、肺结核、阿尔茨海默氏症。门诊特殊病种的支付标准按照省、市相关规定执行。目前，城镇职工医保各类门诊特殊病种的起付标准均为500元，具体结算办法：一类门诊特殊病种费用的结算办法类同住院，也就是说享受住院报销比例；二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销80%，一个医保结算年度内最高补助限额为2500元。

●大病医疗保险的参保对象是哪些？

答：大病保险的参保对象为我市市区居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的参保人员（以下简称参保人员）。

●大病医疗保险的保障范围是什么？

答：大病保险的保障范围是对参保人员年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，经居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和职工补充医疗保险、公务员医疗补助补偿后，个人负担超过上一年度城镇居民年人均可支配收入50%（1.7万元）以上的部分给予保障。

●参加大病保险的人员可享受什么待遇？

答：参加大病保险的参保人员，发生的在大病保险保障范围内的医疗费用，1.7万元至5万元的部分由大病保险资金支付50%；5万元至10万元的部分由大病保险资金支付60%；10万元以上的部分由大病保险资金支付80%。

●参加大病保险是否需要个人缴费？

答：大病保险不需要参保人员个人缴费，大病保险资金分别从职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金结余中划拨。

●参保人员大病医疗保险费用如何结算报销？

答：参保人员在定点医疗机构就医，发生的大病医疗费用实行直接划卡结算。在异地就医的医疗费用在社保中心实行“一站式”报销服务