无锡儿童医疗统筹

二○○七年十一月十四日

关于锡山区机关事业单位职工子女

参加无锡市儿童统筹医疗的实施意见

区卫生局区人事局区财政局

(二○○七年十一月八日)

为了切实解决好我区国家机关、事业单位职工子女的医疗问题，进一步完善医疗保障体系，根据《无锡市儿童统筹医疗管理办法》和无锡市职工基本医疗保险有关文件精神，结合本区实际，特制定本实施意见。

一、儿童统筹医疗的对象及范围

(一)本区国家机关、事业单位在编在册职工(年龄在18周岁以下，含18周岁)的子女，可申请参加无锡市儿童统筹医疗，已参加工作和进入大专院校读书的除外。

(二)申请参加市统筹医疗的儿童，必须由其父母选定一方办理，一般不得中途相互转换。两个及以上子女且父母双方均在机关事业单位的，由一方负责办理手续，费用可由双方单位平均负

担。

二、儿童统筹医疗经费来源及征缴

1.儿童统筹医疗经费由儿童家长和所在单位共同承担，单位统一缴纳。缴费标准以上一年儿童统筹实际人均医疗费为基数，并按一定的增长比例确定当年医疗费基数(具体缴费额度按无锡市相关部门公布标准执行，2008年为每人每月65元)。

2.参加市统筹医疗的儿童，由家长于每年11月底一次性缴清下年度统筹医疗费(独生子女每年缴纳36元，非独生子女每年60元)。

3.行政、全额拨款事业单位职工子女参加儿童统筹，根据经费拨付隶属关系，由各级财政承担。差额拨款事业单位和自收自支事业单位由各单位承担，于每年11月底前统一交各级财政部门后，12月底前由区财政局收齐交无锡市统筹医疗费用结算中心。参加儿童统筹医疗的单位应按时缴纳统筹医疗费，对超过规定期限不缴费的将予以停证。

三、儿童统筹医疗待遇

(一)参加市统筹医疗的儿童因病就医，医疗费用按家长个人负担30%，儿童统筹医疗基金负担70%支付。每次门诊、住院期间个人应负担的医疗费由医院直接向病人家长收取。

(二)儿童统筹医疗的用药范围执行《无锡市职工医疗社会保险药品保险范围》，超出此范围药品费用由个人自理。

(三)医疗服务设施范围主要包括住院床位费及门(急)诊留观床

位费。住院床位费按不超过普通参保职工病房标准支付(报销)，特需病房不属于支付(报销)范围，门(急)诊留观床位费按市物价局核定的标准(20元/日以内)支付(报销)。

(四)诊疗项目范围执行《无锡市职工医疗社会保险基本医疗诊疗项目范围》。

(五)儿童统筹医疗基金可支付范围及不可支付范围按《无锡市职工医疗社会报销管理暂行办法》中的规定执行。

四、儿童统筹医疗证管理

(一)参加市儿童统筹的单位应及时到区卫生局(区卫生局协助市无锡市统筹医疗费用结算中心)办理职工子女的统筹医疗手续。区人事局、开发区、各镇、街道协助做好人员审核工作。新生婴儿，应在出生两个月内凭户口簿、单位证明办理参加手续，领取儿童统筹医疗证；新调入机关事业单位的职工，其子女的医疗供给关系原随调入一方的，应在调动一个月内凭户口簿、单位证明办理参加手续，领取儿童统筹医疗证。超过规定期限办理手续的，应按标准补交超过规定期限的儿童统筹医疗费，办证前发生的医疗费不予报销。

(二)机关事业单位之间职工调动，其子女的儿童统筹医疗证必须办理换证手续；职工调出机关事业单位，其子女的儿童统筹医疗应及时办理退出手续；职工子女超过18周岁，单位应及时办理注销手续。上述办理换证手续、退出手续、注销手续的均须把儿童统筹医疗证交区卫生局统一交还市结算中心。

五、儿童统筹医疗管理

(一)儿童统筹医疗实行定点医疗，家长可为子女任意选择一所定点医院。定点医院一经选定，一般不得随意更改。特殊情况需变更的，由本人提出书面申请，经单位及结算中心批准后，在每年12月份办理相关手续。儿童统筹定点主要有下列医院：市一院(儿童医院)、市二院、市三院、市四院、市五院、崇安医院、南长医院、北塘医院、滨湖医院、市六院、101医院、锡山医院、安镇医院、锡北医院、鹅湖医院、东亭医院等16家(其中市二院限14周岁及以上的统筹人员选择)。

(二)参加市统筹医疗的儿童就医必须到定点医院，凭证挂号就诊。经治医生应坚持“证、照、人”核定，对“证、照、人”不相符的，对其医疗费不予支付。

(三)参加市统筹医疗的儿童患有符合急症病种范围的疾病，在非定点医院发生的急诊医疗费，凭统筹医疗证、急诊病历、费用清单和有效票据到定点医院报销。患有特殊病种需到本市其他医院诊治的，经定点医院同意批准后，在指定转诊医院发生的医疗费仍回定点医院报销。确因病情需要转外地公立医院治疗的，应按规定办理转诊手续，所发生的医疗费凭统筹医疗证、无锡市统筹医疗转诊审批表、病历、费用清单和有效票据到定点医院按规定报销。未经批准，自行去外院、外地诊治的，其发生的医疗费不予报销。

(四)参加市统筹医疗的儿童寒暑假期间到外地居住，须持统筹

医疗证到定点医院办理登记手续，经批准后，在外地一所医院就诊的医疗费用，凭登记手续、统筹医疗证、病历、处方、费用清单和有效票据到定点医院报销。

(五)参加市统筹医疗的儿童要按规定就医，一旦发现违规，经查实，医院应追回违规金额，并停证3～6个月，停证期间发生的医疗费个人自理。儿童统筹定点医院违反规定多发生的医疗费由医院承担。参加儿童统筹医疗的单位违反规定，由市结算中心按规定予以处理。

六、工作分工

根据《无锡市儿童统筹医疗管理办法》规定，市统筹医疗费用结算中心为经办机构，区级相关部门和开发区、各镇、街道应协助配合做好参保工作。

区卫生局负责牵头做好儿童统筹医疗的实施工作，做好与市统筹医疗费用结算中心相关业务的衔接，协助做好参保儿童统筹医疗证的办理及管理工作。

区人事局负责协助做好参保对象父母条件的审核工作。

区财政局负责做好相关对象资金拨付及收缴工作。

区教育局负责做好区级直属学校职工子女组织参保、审核工作。

开发区、各镇、街道负责做好本地区符合参保条件对象的组织参保、审核和资金拨付工作。