急危重症病人观察与护理.ppt
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危重患者的病情观察与护理
您遇到过吗？
如何及时发现变化
突然变化？ 还是变化突然被发现？
ogoL ynpa
护士如何识别危重病人？
m
o
C
危重病人的定义
?生命体征不稳定,病
情变化快
? 两个以上的器官系
统功能不稳定、减 退或衰竭
? 病情发展可能会危
及到病人生命
ogoL ynpa m o C
警惕以下患者---高危患者
分级 正常
Pa2(OmmHg)
8～0100
轻度低氧血症 60～79
Logo pany
中度低氧血症 40～59 重度低氧血症 ＜40
m
o
C
S2a(O%)
＞95 ～9904 பைடு நூலகம்7859
＜75
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 ? 散大 ? 缩小 ? 单侧缩小 ? 不等大
Logo pany m o C
瞳孔
神志——
? 正常神志清楚、对答如流， ? 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能
? 正常成人 60~100次/分； ?如脉搏少于 60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、
脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、 电解质紊乱、药物中毒等。
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呼吸——
? 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
?正常 14 ~ 28次/分
BP130/70mmHg,HR132 次/分，测算病人休
克指数 =1，判断病人轻度休克，立即汇报医
Logo
生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物
pany
品。
m
o
C
脉搏氧饱和度
?正常值：96~100%
?低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限
?成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
? 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
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?。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间 12h尿量
150ml，血小板计数 :30 *10^9/L ，
?呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过 40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
Logo
反映肺、全身及代谢异常
pany
m
o
C
血压—— ?正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞ 70 mmHg ， ? 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； ?而舒张压如果超过 90mmHg ，则称之为高血压。
?BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg
?组织灌注显著减少
?高血压患者在原基础上下降40mmHg
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休克指数—— ? 休克指数＝心率/收缩压的比值 ? 〈0.5为表示血容量正常 ? ＝1为轻度休克，失血20％－30％ ? >1为休克 ? >1.5为严重休克，失血30％－50％ ? >2为重度休克，失血>50%
。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
ogoL ynpa m o C
烦躁不安
?病情变化前的表现之一。 ?切忌轻易错过。
?休克
?窒息
?脑疝
?大出血前
?昏迷前
Logo pany
实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
m o C
?案例：
? 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
观察 方法
观察 内容 Logo
pany m o C
病情观察
感通通辅觉过过助器视医工官、疗具观触仪察观、器?班察叩设通、、备过阅听等交读等 接 护?如士心用电自监己护的仪眼病监睛历测看生各、 种 耳触行等本命?等朵摸为，的血体获听来、 这 方糖征 取、观生是法检临通家交了鼻察理观测床过属流解子患、察仪监与朋观病检?关嗅者病病检测可化患友察情查病、的理情验指?的获生者等发双意变最血标报情可信手识化基命糖及沟生取告变全，息体其通原有面征 提 因、经过?意及识心状理态
生命体征的观察
体温—— ? 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ?正常值为 36 ~ 37 ℃； ? 体温低于 35℃，多见于休克及衰竭； ? 体温突然升高，多见于急性感染； ? 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ?手术后吸收热一般不超过 38℃。
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脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 ? 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 ? 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
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?急诊入院（信息受限）
?高龄（储备能力受限）
?严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念 受限）
?严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）
?需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急 诊手术。
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?严重的出血或需要大量输血。 ?恶化或没有改善
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?免疫不全
怎样对危重患者进行观察？
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? 案例： ? 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径 3mm. ? 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
? 次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵 敏，直径3mm.
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?。
护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定 0.5+NS100ml 静滴
您遇到过吗？
如何及时发现变化
突然变化？ 还是变化突然被发现？
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护士如何识别危重病人？
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危重病人的定义
?生命体征不稳定,病
情变化快
? 两个以上的器官系
统功能不稳定、减 退或衰竭
? 病情发展可能会危
及到病人生命
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警惕以下患者---高危患者
分级 正常
Pa2(OmmHg)
8～0100
轻度低氧血症 60～79
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中度低氧血症 40～59 重度低氧血症 ＜40
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S2a(O%)
＞95 ～9904 பைடு நூலகம்7859
＜75
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 ? 散大 ? 缩小 ? 单侧缩小 ? 不等大
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瞳孔
神志——
? 正常神志清楚、对答如流， ? 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能
? 正常成人 60~100次/分； ?如脉搏少于 60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、
脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、 电解质紊乱、药物中毒等。
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呼吸——
? 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
?正常 14 ~ 28次/分
BP130/70mmHg,HR132 次/分，测算病人休
克指数 =1，判断病人轻度休克，立即汇报医
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生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物
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品。
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C
脉搏氧饱和度
?正常值：96~100%
?低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限
?成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
? 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
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?。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间 12h尿量
150ml，血小板计数 :30 *10^9/L ，
?呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过 40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
Logo
反映肺、全身及代谢异常
pany
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C
血压—— ?正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞ 70 mmHg ， ? 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； ?而舒张压如果超过 90mmHg ，则称之为高血压。
?BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg
?组织灌注显著减少
?高血压患者在原基础上下降40mmHg
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休克指数—— ? 休克指数＝心率/收缩压的比值 ? 〈0.5为表示血容量正常 ? ＝1为轻度休克，失血20％－30％ ? >1为休克 ? >1.5为严重休克，失血30％－50％ ? >2为重度休克，失血>50%
。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
ogoL ynpa m o C
烦躁不安
?病情变化前的表现之一。 ?切忌轻易错过。
?休克
?窒息
?脑疝
?大出血前
?昏迷前
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实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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?案例：
? 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
观察 方法
观察 内容 Logo
pany m o C
病情观察
感通通辅觉过过助器视医工官、疗具观触仪察观、器?班察叩设通、、备过阅听等交读等 接 护?如士心用电自监己护的仪眼病监睛历测看生各、 种 耳触行等本命?等朵摸为，的血体获听来、 这 方糖征 取、观生是法检临通家交了鼻察理观测床过属流解子患、察仪监与朋观病检?关嗅者病病检测可化患友察情查病、的理情验指?的获生者等发双意变最血标报情可信手识化基命糖及沟生取告变全，息体其通原有面征 提 因、经过?意及识心状理态
生命体征的观察
体温—— ? 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ?正常值为 36 ~ 37 ℃； ? 体温低于 35℃，多见于休克及衰竭； ? 体温突然升高，多见于急性感染； ? 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ?手术后吸收热一般不超过 38℃。
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脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 ? 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 ? 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
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?急诊入院（信息受限）
?高龄（储备能力受限）
?严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念 受限）
?严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）
?需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急 诊手术。
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?严重的出血或需要大量输血。 ?恶化或没有改善
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?免疫不全
怎样对危重患者进行观察？
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? 案例： ? 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径 3mm. ? 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
? 次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵 敏，直径3mm.
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护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定 0.5+NS100ml 静滴