医院院感管理工作手册..doc

******医院

感染管理工作手册（年度）

科室

******医院院感科编印

《医院感染管理手册》使用说明

根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。

要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多

重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用

中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记

录等。要求各科室做到：

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如

实填写，字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无

关人员随意翻阅。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标

准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室

医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新

册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

目录

临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责7 页医务人员在医院感染管理中的职责8 页

本科室医院感染管理小组成员9 页

科医院感染管理小组年度工作计划10 页

1 月份监测登记表11 页

1 月份医院感染管理质量考核记录1

2 页

2 月份监测登记表1

3 页

2 月份医院感染管理质量考核记录14 页

3 月份监测登记表15 页

3 月份医院感染管理质量考核记录16 页

一季度医院感染培训记录17 页

一季度医院感染管理活动记录18 页

19 页

一季度医院感染病例登记表20 页

一季度抗生素使用登记表21 页

一季度职业暴露登记表22 页

4 月份监测登记表23 页

4 月份医院感染管理质量考核记录24 页

5 月份监测登记表25 页

5 月份医院感染管理质量考核记录2

6 页

6 月份监测登记表2

7 页

6 月份医院感染管理质量考核记录28 页

二季度医院感染培训记录29 页

二季度医院感染管理活动记录30 页

31 页

二季度医院感染病例登记表32 页

二季度抗生素使用登记表33 页

二季度职业暴露登记表34 页

7 月份监测登记表35 页

7 月份医院感染管理质量考核记录36 页

8 月份监测登记表37 页

8 月份医院感染管理质量考核记录38 页

9 月份监测登记表39 页9 月份医院感染管理质量考核记录40 页三季度医院感染培训记录41 页三季度医院感染管理活动记录42 页

43 页三季度医院感染病例登记表44 页三季度抗生素使用登记表45 页三季度职业暴露登记表46 页10 月份监测登记表47 页

10 月份医院感染管理质量考核记录48 页

11 月份监测登记表49 页

11 月份医院感染管理质量考核记录50 页

12 月份监测登记表51 页12 月份医院感染管理质量考核记录52 页四季度医院感染培训记录53 页四季度医院感染管理活动记录54 页

55 页四季度医院感染病例登记表56 页四季度抗生素使用登记表57 页四季度职业暴露登记表58 页上半年紫外灯管监测记录59 页下半年紫外灯管监测记录60 页本年度医院感染病例汇总表61 页多重耐药菌感染病例登记表62 页医院感染管理小组年度工作总结63 页监测报告单粘贴处：64 、65、66 页医院感染管理质量考核评分标准67 、68 页

临床科室医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理

制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发

病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按

要求做好职业暴露后的处置工作。

六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学

监测，做好登记。

九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人

防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感

染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助

调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感

染病人合理用药。