颅骨缺损修补术知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者及亲属关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1、我理解任何麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中大出血，严重时致休克，危及生命。
2)术中急性脑肿胀，手术无法按计划进行。
3)术后颅内再出血、脑肿胀、脑梗塞，严重时需再次手术。
4)感染，包括颅内、颅骨补片、手术切口、肺部及泌尿系感染等。
5)术后颅骨补片松脱、移位甚至外露，术腔积液、血肿，脑脊液漏，皮辨坏死，异物反应，必要时取出颅骨补片再次行修补术。
6)术前的颅脑损伤后遗症恢复不佳。
7)留置尿管可致尿道疼痛不适，尿道损伤，感染等。
8)其他难以预料的情况。
4、我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、我理解治疗后如果患者或亲属不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要的高危因素：
我理解根据个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
姓名：ຫໍສະໝຸດ Baidu
性别：
年龄：
科室：
床号：
病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下拟定进行手术。手术时间：
颅骨缺损大多因为开放性颅脑创伤后根据病情需要去除部分颅骨所致，部分闭合性颅脑创伤的患者因脑肿胀不得不去骨辨减压而形成颅骨缺损。颅骨缺损的患者，可因大气压使局部头皮下陷，导致了颅内压的不平衡、脑血流量减少或缺损处硬膜或硬膜内异常，引起一系列临床症状。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解此次手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
手术适应证：①颅骨缺损直径在3cm以上，使脑的保护受到影响者；②有严重自觉症状，如头痛、头晕等或有严重精神负担，对缺损区的搏动、突起或凹陷存在恐惧心理者；③大面积颅骨缺损有碍外观者；④脑膜-脑瘢痕形成伴癫痫者。
手术潜在风险和对策：
医生告知我颅骨缺损修补术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
颅骨修补术的选择主要是对修补材料的选择，根据资料显示，目前最为理想的异物修补材料为三维可塑形钛网。颅脑创伤后无脑疝形成，术中无颅高压表现者，在手术适应症的范围内行一期颅骨修补术；对于严重脑肿胀、去骨辨减压术颅骨缺损者，一般在伤后3-6月进行；对于颅内感染者，必需经彻底清创并控制感染1年后方可行二期颅骨修补术。