职业暴露报告表格

职业暴露报告表格 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

医务人员职业暴露登记表

一、一般资料

科室：姓名：性别：年龄：

工作类别：工龄：电话：

二、暴露源信息：

患者姓名：住院号：

病情：□HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □HCV □HIV □Antitp

三、受伤情况：

1、受伤时间：年月日

2、暴露部位：□完整皮肤□破损皮肤

□粘膜（□鼻□口腔□眼）

3、暴露方式：□锐器伤□黏膜接触□其他

4、暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物

□含有血液的医疗器械/物品□含有体液的医疗器械/物品5、暴露时操作：□注射□拔针□针头回帽□分离针头□采血□手术□穿刺□清理废物□导尿□吸痰□其他

6、暴露器械类型：□空心针□实心针□手术器械□其他

7、暴露前是否知道患者传染病情况：□知道□不知道

8、暴露时防护情况：□无任何防护

□有防护：

9、暴露次数：□首次受伤□曾经受伤（总共次）

四、暴露后处理：

1、暴露部位处理：□挤血□冲洗□消毒□局部包扎

2、暴露后进行血液检测：□是□否

3、暴露后接受治疗：□是（□HBIG □HB疫苗）□否

报告人：报告时间：

感控科：