子宫平滑肌瘤临床路径表单
子宫平滑肌瘤中西医结合临床路径
子宫平滑肌瘤中西医结合临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房床号：入院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：结算费用：子宫平滑肌瘤中西医结合临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤(ICD:D25.902)行经腹子宫全/次全切除术。
二、诊断依据：根据《中医妇科学》（新世纪第2版）1、病史：子宫有肿块，兼有胀满、疼痛、月经不调或带下异常者；2、妇检：盆腔内可触及子宫增大或子宫表面有结节状肿块；3、辅助检查：B超、CT或MRI等影像学检查提示明确诊断。
三、临床路径标准住院日为10～11 天，住院费用控制7500～8500元。
四、进入路径标准：1、第一诊断为子宫平滑肌瘤行经腹子宫全/次全切除术，除外子宫肌瘤剔除术；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
五、术前准备3 天，所必须的检查项目：1、术前必查的项目：三大常规+血型、白带常规+BV、凝血四项、肝肾功能、空腹血糖、乙肝二对半、HIV、RPR、AFP、CEA、CA125、泌尿系B超、全腹B超、心电图以及胸片；2、根据患者的可疑症状，可根据情况选择性检查：血β-HCG检查、CT、MRI、TCT检查、HCV、CA50、阴道镜检查、宫颈刮片检查以及电解质。
六、预防性抗菌药物选择与使用时机：1、按《抗菌药物临床应用指导原则》应用预防性抗菌药物；2、预防性抗菌药物用药时间为术后；3、术后5天内停止预防性抗菌药物使用。
七、手术日为入院第4天1、麻醉方式：腰硬联合麻醉，必要时全麻；2、手术中使用：1号或1/0可吸收缝线1条；3、术中用药：麻醉用药或防粘连药物的使用。
八、术后住院恢复6～7 天1、术后必查：病理检查和血尿常规，必要时可选查：肝肾功能和电解质；2、术后根据辨证论治予以中医特色治疗以促进患者术后康复。
九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2、相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3、腹部切口愈合良好并如期拆线。
子宫肌瘤临床路径表单
会诊
药剂
□生理盐水250ml（2.76元）
□头孢曲松4.0（19.32元）
□甲硝唑0.5∕q8h（9.3元）
□洁肤净洗液
卫生材料
营养
排泄
活动
适当活动
适当活动
适当活动
医疗卫教
护理及卫教
病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼
病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼
出院指导
变异
□有□无
□咪唑安定0.01（26元）
□2%利多卡因25ml（1.9元）
□罗哌卡因针210mg（88.32元）
□盐酸舒芬太尼50μg（64.4元）
卫生材料
□一次性导尿包1个（3元）
□一次性备皮包1个
□一次性引流袋1个（1元）
□一次性腰硬联合穿刺包1个（25元）
□一次性留置针1个（21.6元）
□一次性手术包1个（23元）
□一次性吸引器吸管1个（4元）
□一次性大号腹贴2个（3.8元）
□可吸收肠线1根（30.6元）
□术后镇痛泵（自费）1个
□套管针（麻醉）1个
□一次性尿袋1个（1元）
营养
排泄
活动
不受限制
卧床休息
卧床休息
医疗卫教
护理及卫教
术前注意事项；术前准备；
术前指导；术前病人物品准备；术前心理护理；术前访视；用药指导
手术后护理及注意事项说明；用药指导；观察病情；术后心理护理；术后生活护理；各种引流管护理；术后卧位指导
处置与手术
□静脉输液（24元）
□肌肉注射（7.5元）
□大换药（25元）
□拔除尿管
□会阴擦洗（3元）
□静脉输液（18元）
子宫平滑肌瘤宫腔镜下手术治疗临床路径与表单(2020年版)
子宫肌瘤电切除术
疾病筛查
□ 术前禁食水
□ 宫颈细胞学筛查
□ 阴道准备
□ 盆腔超声、腹部超声，胸 □ 备预防用抗菌药物
片、心电图、超声心动图 □ 备导尿包
□ 必 要 时 行 血 清 肿 瘤 标 记 □ 其他特殊医嘱
物，盆腔 CT 或 MRI，肺功
能测定
□ 阴道准备
□ 入院宣教
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 通知患者晚 24 时后禁食水
合并（或伴发）疾病第一诊断：
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
住院第 1 天
住院第 2 天
住院第 3 天（手术日）
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 上级医师查房并完成入院 □ 完成术前准备与术前评估
病历书写
□ 术前讨论，确定手术方案
子宫平滑肌瘤宫腔镜下手术治疗临床路径
（2020年版）
一、适用对象 第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 宫 腔 镜 下 行 子 宫 肌 瘤 电 切 术 （ ICD9CM-3 ： 68.29004 or 68.29005 or 68.29008 or 68.29010 or 68.29011） 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 三、治疗方案选择 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.子宫肌瘤诊断明确，有宫腔镜下电切的手术指征 2.无手术和麻醉禁忌证； 3.术前检查齐全； 4.征得患者和家属的同意。 四、标准住院天数≤7 天 五、进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD10：D25 子宫平滑肌瘤疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前检查
子宫平滑肌瘤临床路径
子宫光滑肌瘤临床路径一、子宫光滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）合用对象。
第一诊断为子宫光滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全 / 次全切除术（ ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依照。
依据《临床诊断指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.病史：月经杂乱等；2.体征：子宫增大、质硬；3. 协助检查：超声检查（必需时需要行盆腔核磁和 / 或 CT 检查）。
（三）治疗方案的选择和依照。
依据《临床诊断指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1 ）子宫增大，肌瘤≥妊娠 10 周子宫；（2 ）月经过多、继发贫血；（3 ）有压迫症状；（4 ）可疑恶变。
2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐备；4.征得患者和家眷的赞同。
（四）临床路径标准住院日为≤11天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断一定切合 ICD10 ： D25 子宫光滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时拥有其余疾病诊断时，但在住院时期不需特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。
（六）术前准备 3 天，一定的检查项目。
1.血惯例、血型；2.尿惯例；3.生化检查（包含电解质、肝肾功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病筛查 ( 如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；6.心电图；7.胸部 X 光片；8.超声检查；9.宫颈刮片（有条件可选择 TCT 或 CCT ）；10.阴道洁净度检查；11.其余依据病情需要而定（如血清 CA125 、hCG 等）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用机遇。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004 〕285 号）应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为术前 30 分钟；3.手术超时 3 小时加用一次抗菌药物；4.术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为住院第2-4天。
1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或结合麻醉，必需时全麻；2.术顶用药：止血药物和其余必需用药；3.输血：必需时；4.病理：白腊切片（必需时行冰冻检查）。
【临床路径】子宫肌瘤
□阿托品针0.5mg 术前30分，肌肉注射
□苯巴比妥钠针0.1g 术前30分，肌肉注射
□东莨菪碱 0.3mg，术前30分，肌肉注射
甲硝唑注射液 250ml
备皮包
尿管，引流管
灌肠器，腹带
主
要
护
理
工
作
□按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康宣教
□腹部压沙袋加压4小时
□生理盐水100ML
头孢呋辛1.5或头孢噻肟钠2.0静脉滴注（术后10小时）
□生理盐水 250ml
克林霉素 0.6 静滴（头孢过敏者用，术后10小时）
□5%GS 500ML
维生素C针3.0静脉滴注
□10%GS 500ML
维生素B6针 0.2静脉滴注
□5%GNS 500ML
西咪替丁针 0.4 静脉滴注
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道冲洗
□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□指导患者正确排痰方法及床上排便法
□术前备皮、沐浴、更衣
□术前健康宣教
□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静，患者服镇静药入睡（必要时）
时间
住院第4日（手术当日）
子宫肌瘤临床路径表单A
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□开始行阴道冲洗
子宫平滑肌瘤
4□
3□
1□
0□
麻醉术后访视记录
是否记录：
1.一般项目
2.患者一般情况
3.目前麻醉恢复情况，清醒时间
4.术后医嘱、是否拔除气管插管等
5.如有特殊情况应详细记录
6.麻醉医师签字并填写日期
5□
4□
3□
1□
0□
手术记录
是否记录：
1.一般项目
2.手术日期
3.术前及术中诊断
4.手术名称
监控类别
住院时间
监控项目
5□
4□
3□
1□
0□
住院第1天
入院记录
主诉与现病史
主要症状
是否记录描述主要症状，并重点描述：
1.阴道流血：多为经量增多、经期延长或周期缩短，少数为不规则出血，取决于肌瘤生长的部位
2.腹部包块：下腹扪及实性包块，不规则，膀胱充盈时明显
3.白带增多：合并黏膜下更为明显
4.压迫症状：尿频、尿急、尿潴留、排便困难
麻醉记录单
是否记录：
1.一般项目
2.患者一般情况和术前特殊情况
3.麻醉前用药及效果
4.术前及术中疾病诊断
5.手术方式及日期
6.麻醉方式
7.麻醉诱导及各项操作开始及结束时间
8.麻醉期间用药名称、方式及剂量
9.麻醉期间特殊或突发情况及处理
10.手术出血量、输血量、输液量等
11.手术起止时间
12.麻醉医师签名
4.家族中有无类似患者
5□
4□
3□
1□
0□
体格检查
是否按照病历书写规范记录，并记录重要体征，无遗漏，如：
1.大体检查：是否贫血貌
2.妇科检查：
子宫平滑肌瘤子宫切除手术临床路径
子宫平滑肌瘤子宫切除手术临床路径（2016版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25.900）行经腹腔镜或经阴道或经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：月经紊乱等；2.体征：子宫增大；3.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征；2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；4.征得患者和家属的同意。
（四）临床路径标准住院日为≤11 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：D25.900子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3 天，必须的检查项目。
1.血常规、血型；2.尿常规；3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心电图；7.胸部X光片；8.超声检查；9.宫颈防癌筛查；10.其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）应用预防性抗菌药物；（八）手术日为入院第 2-4天。
1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合或全身麻醉；2.术中用药：止血药物和其他必需用药；3.输血：必要时；4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。
（九）术后住院恢复≤7天。
1.必须复查的项目：血常规、尿常规；2.术后用药；3.预防性用药：按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）应用预防性抗菌药物；（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产
子宫平滑肌瘤临床路径（2009版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：月经紊乱等；2. 体征：子宫增大、质硬；3. 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤≥妊娠10周子宫；（2）月经过多、继发贫血；（3）有压迫症状；（4）可疑恶变。
2. 无手术和麻醉禁忌证；3. 术前检查齐全；4. 征得患者和家属的同意。
（四）临床路径标准住院日为≤11 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3 天，必须的检查项目。
1.血常规、血型；2.尿常规；3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心电图；7.胸部X光片；8.超声检查；9.宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT）；10.阴道清洁度检查；11.其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次抗菌药物；4.术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为入院第 2-4天。
1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，必要时全麻；2.术中用药：止血药物和其他必需用药；3.输血：必要时；4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。
临床路径-子宫平滑肌瘤
子宫平滑肌瘤手术临床路径诊断依据：《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）病史：月经增多等体征：子宫增大，质硬辅助检查：超声，必要时MRI/CT方案选择依据：《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有明确手术指征。
(1)子宫增大，子宫≥妊娠10周子宫/子宫增大，子宫＜妊娠12周子宫/肌瘤位于黏膜下，体积小(2)月经过多，继发贫血(3)有压迫症状(4)可疑恶变2.无手术及麻醉禁忌症。
3.术前检查齐全。
4.征得患者及家属同意，可疑恶变者，交代二次手术切除子宫的可能性，必要时性冷冻病理检查。
进入路径标准：1.诊断必须符合2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
简柚治疗准备：预防性抗菌药物选择与使用时机：1.《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）2.预防性用药术前30分钟3.手术时间超过3小时，加用抗生素一次4.术后72小时如体温正常，停止使用预防性抗生素；术后48小时若体温正常，停止使用静脉抗菌药手术日为住院第3日：1.手术安全核对：手术方式、切除范围、麻醉方式、置入物、术中用药、输血及血制品、病理2.术后即刻完成术后首次病程记录，观察患者术后变化情况。
术后住院恢复时间：1.必须复查项目：血常规、尿常规2.术后用药：视情况与镇痛、镇吐、缩宫素、补液、维持水、电解质、酸碱平衡。
3.抗菌药物使用出院标准：1.一般情况可，体温正常，腹部无阳性体征，完成复查项目2.伤口愈合良好简柚3.没有需要住院的并发症及合并症变异及原因分析：1.因化验、检查需要复查，导致术前住院时间延长2.月经量多且不规律，宜先行诊断性刮宫术，排除内膜病变，等待病理结果导致住院时间延长3.伴有贫血，须提前输血，待改善贫血状态后手术，导致住院时间延长4.有影响手术合并症，需进行相关诊断及治疗5.因手术并发症需进一步治疗6.因月经周期不宜手术，推迟手术时间7.因切口愈合不良，导致术后住院时间延长术前医嘱：头孢美唑钠1.0g 或头孢呋辛钠1.5g （术中带药）复方聚乙二醇电解质散（246.6g po ）或甘露醇电解质液（250mlpo ）硫酸阿托品（0.5mg im ）术前巴曲酶（2U im ）术前（必要时）手术日医嘱：抗炎、补液、水、电解质、酸碱平衡。
子宫肌瘤临床入径
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、体格检查
□ 下达医嘱、开出各项检查单
□ 完成首次病程记录
□ 完成入院记录
□ 完成初步诊断
□ 开始术前准备，连续3天
□实施各项实验室检查和影像学检查
□上级医师查房及病程记录
□继续术前准备
□三级医师检诊
□进行术前讨论
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡
病情变
异记录
□无 □有，原因：
1. 2.
□无 □有，原因：
1. 2.
□无 □有，原因：
1. 2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第2-4日（手术当日）
住院第3-5日（术后第1日）
住院第4-6日（术后第2日）
□晨晚间护理、夜间巡视
□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录
□会阴擦洗保持外阴清洁
□取半卧位并告知患者半卧位的好处
□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动
□术后健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
子宫平滑肌瘤临床路径(医师篇)
□灌肠
□静脉补液补钾
□半流质无渣饮食
□抗菌素皮试（如一、二代头孢菌素）
□手术名称医嘱（如腹腔镜或经腹子宫肌瘤挖出术，子宫次全切（或全切）术）
□鲁米那钠0.1g+硫酸阿托品0.5mg术前30分肌注
□术中带药：（切皮前30分静滴抗生素：头孢噻肟钠3或6g，头孢呋辛2.0或1.5g，先锋阳性者克林霉素0.6）
子宫平滑肌瘤临床路径（医师篇）
适用对象：子宫平滑肌瘤(ICD-10：D25.902)，行手术治疗，如：（经腹或腹腔镜下）子宫肌瘤挖出术，子宫次全切（或全切）术治疗者。
患者姓名性别年龄住院号
住院日第1天 年 月 日
Hale Waihona Puke 长期医嘱：□临床路径管理□普通饮食
□妇科护理常规
□II级护理
临时医嘱：
□血、尿、粪常规
□血生化、肝炎六项、三抗体、血型，凝血常规、肝肾功
□切口换药或拔除腹腔引流管，如阴道内填塞纱布者，取出纱布。
□血常规、离子生化
医师签名：
住院日第7-9天（术后第3-5天） 年 月 日
术后医嘱
□Ⅱ级护理
□半流质饮食
□切口换药、或拆线或拔除腹腔引流管
□血常规、离子生化（备选）
□空医嘱（无特殊处理时）
□观察切口愈合及饮食二便恢复情况
医师签名：
住院日第10-11天（术后第6-7天） 年 月 日
□心电图、胸部正侧位片、妇科超声或CT扫描或MRI
□必要时查肿瘤标志物（血清CA125或血卵巢肿瘤标志物）
□选项检查：TCT，诊断性刮宫、老年人或既往有相关病史者行超声心电图、肺功能等检查
医师签名：
住院日第2天 年 月 日
子宫平滑肌瘤临床路径表单
医师
签名
子宫平滑肌瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10: D25）
行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3: 68.39/68.49）
或行经腹或腹腔镜下子宫肌瘤切除术（ICD9CM-3: 68.2904/68.2501)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号:
住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日≤11天
临时医嘱：
□血常规检查（术后1-3天内完成）
□尿常规检查（必要时）
□必要时查电解质
□静脉取血
□止血药物（必要时）
□拔除尿管（留置24小时者）
长期医嘱：
□I级护理
□半流食
□会阴擦洗
□抗菌药物治疗
□必要时补液
临时医嘱：
□拔除尿管（留置48小时者）
□切口中换药
□复查血常规
主
要
护
理
工
作
□嘱患者术晨禁食水
□协助患者做好术前准备
□抗菌药物皮试
□生理盐水10ml，皮试用
□肠道准备
□留置尿管（术晨）
□阴道擦洗（术晨）
□碘伏100ml，阴道擦洗用
主
要
护
理
工
作
□按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道冲洗、上药
□静脉抽血
□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□必要时切口换药
□复查血常规
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□按子宫全切除术后护理
□I级护理
□禁食水
子宫平滑肌瘤临床路径表单
子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤(ICD10: D25 )
行经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3: 68.39/68.49 )
或行经腹或腹腔镜下子宫肌瘤切除术(ICD9CM-3: 68.2904/68.2501)患者姓名：______________ 性别： _年龄： _ 门诊号：_________________住院号：__________
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日w 11天
重
占八、、
医嘱长期医嘱：
□妇科常规护理
□II级护理
□普食
□阴道冲洗
临时医嘱：
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□静脉采血□
规+血型
□尿常规常规
□凝血功能化检查
长期医嘱：
□妇科常规护理
□ II级护理
□普食
□阴道上药
□药物（阴道上药）
血常
□感染性疾病筛查
□心电图
□胸部X光片
□超声检查（盆腔，必要时
上腹部：肝胆胰脾肾）
术前医嘱：
□明日在腰麻或硬膜外麻醉或
联合麻醉下行□经腹子宫全/
□次全切除术或□经腹/ □腹
腔镜下子宫肌瘤切除术
□术晨禁食水
□术区备皮
□静脉取血
□交叉备血
□抗菌药物皮试
□生理盐水10ml，皮试用
□肠道准备
□留置尿管（术晨）
□阴道擦洗（术晨）
□碘伏100ml，阴道擦洗用。
妇科-子宫平滑肌瘤-湘雅
临时医嘱 必要时洗肠 临时医嘱 临时医嘱
留置尿管（明晨术前） 阴道擦洗
长期医嘱
按子宫全切除术后护理，一级护理，抗生素 预防感染治疗
长期医嘱 静脉补液 长期医嘱 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱
术前30分钟静点抗生素预防感染 留置尿管接无菌引流袋
记24小时出入量 会阴擦洗 会阴冲洗
介绍术前准备的内容、目的，麻醉的方式 指导患者正确的排痰方法及床上排便法 术前阴道冲洗、上药 手术前备皮、沐浴、更衣 晚餐少量进食后禁食、水 遵医嘱肠道准备 提醒患者明晨禁食水 保持夜间病房安静
嘱患者术晨禁食水 协助患者取下假牙、发卡、戒指、项链 等贵重物品，交家属保管 术毕回病房，交接病人，了解麻醉及术 中情况 按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 术后3～4小时翻身 手术后心理与生活护理 晨晚间护理、夜间巡视
必要时口服抗生素预防感染
有病理检查者追查病理报告，并向患者 及家属交代病理结果 各级医师查房
住院第7-9天
3
各级医师查房
伤口拆线 有病理检查者追查病理报告，并向患者 及家属交代病理结果，确定患者是否可 以出院 住院第10天 1
住院第10天
1
完成出院小结、完成出院记录、病案首 页、出院证明书等 下达出院通知书 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 出院结算 出院门诊随诊
帮助患者收拾用物，并送离病房
填写出院通知单 交待办理出院程序 出院指导（饮食、活动、用药、疾病观 察、复诊等注意事项） 征求意见
长期医嘱 二级护理 长期医嘱 普食（根据病情） 长期医嘱 患者既往基础用药 长期医嘱 阴道冲洗 临时医嘱 明上午在腰硬联合麻醉下行子宫全切除术或 全麻下行腹腔镜下子宫全切术
294.子宫平滑肌瘤子宫切除手术临床路径
子宫平滑肌瘤子宫切除手术临床路径一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25.900）行经腹腔镜或经阴道或经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：月经紊乱等；2.体征：子宫增大；3.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征；2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐全；4.征得患者和家属的同意。
（四）临床路径标准住院日为≤11 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：D25.900子宫平滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3 天，必须的检查项目。
1.血常规、血型；2.尿常规；3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心电图；7.胸部X光片；8.超声检查；9.宫颈防癌筛查；10.其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）应用预防性抗菌药物；（八）手术日为入院第2-4天。
1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合或全身麻醉；2.术中用药：止血药物和其他必需用药；3.输血：必要时；4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。
（九）术后住院恢复≤7天。
1.必须复查的项目：血常规、尿常规；2.术后用药；3.预防性用药：按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）应用预防性抗菌药物；（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
子宫平滑肌瘤直视下手术治疗临床路径与表单(2020年版)
2.
□ 指导患者术后康复 □ 出院宣教 □ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因：
1.
2.
医师 签名
534
长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 预防用抗菌药物 □ 恢复术前基础性用药 临时医嘱： □ 换药 □ 补液、维持水电解质平衡 □ 拔除导尿管 □ 会阴护理 □ 其他特殊医嘱
住院第 5-6 天 （术后第 2-3 天） □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况明确是否拔 除引流管 □ 协助患者下床活动
子宫平滑肌瘤直视下手术治疗临床路径
（2020年版）
一、适用对象 第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 直视下经腹行子宫全切除术（ICD9CM-3：68.49） 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 三、治疗方案选择 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 四、标准住院天数≤7 天 五、进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD10：D25.子宫平滑肌瘤疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前检查 （一）必需的检查项目： 1.三大常规、肝肾功能、血电解质、血糖、血型、血脂、凝 血功能、CO2CP、FT3、FT4、TSH；感染性疾病筛查（乙肝、丙 肝、艾滋病、梅毒等）； 2. 超声心动图、心电图、胸部正位平片；
531
2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 十一、变异及原因分析 1.因检验检查结果异常需要住院复查，导致住院时间延长。 2. 出现术后并发症需要住院治疗观察，导致住院时间延长。 3. 其他特殊情况需进一步明确诊断，导致住院时间延长。
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住院第1-3天
住院第1-3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□开始术前准备，连续3天
□实施各项实验室检查和影像学检查
□上级医师查房及病程记录
□继续术前准备
□三级医师检诊
□进行术前讨论
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”
□ 心电图
□ 胸部X光片
□ 超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）
长期医嘱：
□妇科常规护理
□II级护理
□普食
□阴道上药
□药物（阴道上药）
术前医嘱：
□ 明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行□经腹子宫全/□次全切除术或□经腹/□腹腔镜下子宫肌瘤切除术
□ 术晨禁食水
□ 术区备皮
□ 静脉取血
□ 交叉备血
大夜班
医师
签名
□签署“输血知情同意书”
□完成术前准备
□下达手术医嘱，并提交手术通知单
□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科常规护理
□II级护理
□普食
□阴道冲洗
临时医嘱：
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□静脉采血 □ 血常规+血型
□ 尿常规 □ 便常规
□ 凝血功能 □ 生化检查
□ 感染性疾病筛查
□指导患者正确排痰方法及床上排便法
□术前备皮、沐浴、更衣
□术前健康宣教
□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
嘱
长期医嘱：
□II-III级护理
□普食
□必要时会阴擦洗
□必要时抗菌药物治疗
临时医嘱：
□ 通知出院
主
要
护
理
工
作
□术后饮食指导
□术后心理指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视
□协助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因
1、
2、
□无 □有，原因
1、
2、
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
□必要时切口换药
□复查血常规
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□按子宫全切除术后护理
□I级护理
□禁食水
临时医嘱：
□留置尿管
□如留置引流管，接袋计量
□记录24小时出入量
□生命体征监测，必要时心电监护
□抗菌药物治疗
□补液
□止血药物（必要时）
长期医嘱：
□I级护理
□流食
□留置尿管接无菌引流袋
□碘伏会阴擦洗
□抗菌药物治疗
□补液
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第5-7日（术后第3日）
住院第9-11日（术后7日）
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物
□必要时切口换药
□检查切口愈合情况与拆线
□确定患者出院日期
□向患者交代出院注意事项及复查日期
□通知出院处
□开具出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□拔除尿管并协助患者排小便
□叩背及术后呼吸锻炼
□术后饮食指导
□了解患者术后心理状态并给予
正确的指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因
1、
2、
□无 □有，原因
1、
2、
□无 □有，原因
1、
2、
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
临时医嘱：
□血常规检查（术后1-3天内完成）
□尿常规检查（必要时）
□必要时查电解质
□静脉取血
□止血药物（必要时）
□拔除尿管（留置24小时者）
长期医嘱：
□I级护理
□半流食
□会阴擦洗
□抗菌药物治疗
□必要时补液
临时医嘱：
□拔除尿管（留置48小时者）
□切口中换药
□复查血常规
主
要
护
理
工
作
□嘱患者术晨禁食水
□协助患者做好术前准备
子宫平滑肌瘤临床路径表单
子宫平滑肌瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10: D25）
行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3: ）
或行经腹或腹腔镜下子宫肌瘤切除术（ICD9CM-3:
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号:
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日≤11天
时间
大夜班
医师
签名
时间
住院第2-4日（手术当日）
住院第3-5日（术后第1日）
住院第4-6日是（术后第2日）
主要
诊疗
工作
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后病程记录
□术后查房
□向患者家属交待术后注意事项
□医师查房及病程记录
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□医师查房及病程记录
□抗菌药物治疗、预防感染
□ 抗菌药物皮试
□ 生理盐水10ml，皮试用
□ 肠道准备
□ 留置尿管（术晨）
□ 阴道擦洗（术晨）
□ 碘伏100ml，阴道擦洗用
主
要
护
理
工
作
□按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道冲洗、上药
□静脉抽血
□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□术毕回病房，交接患者，子解麻醉及术中情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□术后6小时翻身
□手术后心理与生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录
□会阴擦洗保持外阴清洁
□取半卧位并告知患者半卧位的好处
□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动
□术后健康教育
□术后饮食指导