手术分级授权审批表格模板

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分级手术审批表

分级手术审批表
分级手术审批表
姓名:性别:男科别:床号:住院号:
手术分级:□四级手术□三级手术□二级手术□一级手术
病人姓名
性别
年龄
科别
床号
住 院 号
入院时间
申请日期
术前诊断
拟施手术名称
麻醉方式
预订手术日期
术前讨论
手术指征
基础疾病
术中可能发生的问题及预防
术有损伤等血管、神经可能;术中按照原则操作,细致解剖:术中出血影响手术视野,术中仔细操作止血。
讨论范围:□全院□治疗小组参加人员:
术前准备
一般情况:□一般□差□危重
肝规:
血糖:正常
出凝血时间:
尿常规:正常
其它:
专 科 会 诊
医患沟通工作
手术主持人:
手术人员:
分级
审批
意见
手术类别
□一级
审批者
医院审核意见:
□二级
□三级
□四级
医师签名:

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术权限申请审批表及手术资质授权书

2 、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为: 手术编号如下:
年月 日

主 任: 年月日
若按规定同意其开展部分
手术资质授权书
医师:
现聘任你为我院
医师,根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神,综合你在工作中的实际操作能力及资质资格,经
你本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权你具有如下手术
项目资格:
1 、独立开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:ຫໍສະໝຸດ Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
新手术□
申请理由:
科室讨论意见:
专家小组 意见:
科主任签名:



医疗技术委员会意见:
注: 1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别, 更高级别的手术的须附注具体手术名称。 2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
医务科签章:


手术医师手术权限申请审批表


最高学历
申请时间


资格证号
执业证号
申请手术医师 级别(√)
申请手术级别 (√)
性别


职称
获现职称后从事临 床工作时间
所在专科
身份证号


联系电话
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□
高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主 任 医 师□
Ⅰ级手术□

林西县医院手术分级授权情况表

林西县医院手术分级授权情况表
丁类
35
二度以下会阴裂伤缝合术
丁类
36
会阴侧切缝合术
丁类
37
宫颈炎 的各种物理治疗
丁类
38
输卵管通液检查术
丁类
39
诊断性刮宫术
丁类
40
巴氏腺囊肿切开术
丁类
林西县医院手术分级授权情况表
科别
序号
手术名称
手术级别
授予权限人员
眼科
1
青光眼小梁切除联合白内障小切口(或超乳)、折叠式人工晶体植入术
甲类
2
新开展的手术及科研手术
丁类
27
植皮术
丁类
28
筋膜间隙综合症切开减压术
丁类
29
截指(趾)术
丁类
林西县医院手术分级授权情况表
科别
序号
手术名称
手术级别
授予权限人员
耳鼻喉科
1
喉部分切除术
甲类
2
喉切除术及发音重建术
甲类
3
喉及气管狭窄成形术
甲类
4
耳廓成形术
乙类
5
鼓室成型术(Ⅱ~Ⅴ型)
乙类
6
鼻咽部闭锁及鼾症手术
乙类
7
喉气管成形术
乙类
8
甲类
3
眼睑成形术
乙类
4
白内障小切口(或超乳)、折叠式人工晶体植入术
乙类
5
眼眶肿瘤摘除术
乙类
6
眼球摘除+义眼植入术
乙类
7
泪管断裂吻合术
乙类
8
白内障囊外摘除,人工晶体植入术
丙类
9
先天性白内障,外伤性白内障手术
丙类
10

手术分级管理审批审核表

手术分级管理审批审核表
高密市人民医院技术管理委员会(盖章)
年月日
注:1.职称一栏为已取得资格的职称;
2.当学历、职称、业务能力等条件发生变化,可以开展高一级的手术时,需重新提出申请,由院技术管理委员会审核批准;
3.该表格一式三份,所在科室一份,医务科一份,护理部一份。
手术分级管理审批审核表
姓名
性别
出生年月
年月ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
文化程度
职称
科别
学历
情况
第一学历
年月毕业于学校专业
第二学历
年月毕业于学校专业
进修
情况
年月——年月医院专业
年月——年月医院专业
申请类别
1、一级2、二级3、三级4、四级
业务
能力
自我
鉴定
科室意见:
科主任签字
年月日
技术管理委员会意见:
经院技术管理委员会考核、评议,经该同志已具备进行(1.一级2.二级3.三级4.四级)手术资格,同意开展该类手术。

手术操作权限申请审批表

手术操作权限申请审批表
手术操作权限
学历
工作年限
职称
获得现任职称时间
申请时间
手术医师级别
现申请手术级别
本人述职
(具体手术项目权限见背面附表)
述职涵盖以下内容:
1、现级别手术完成情况:(例如现手术权限为二级手术,本人主刀现级别手术满2年以上,本人完成了手术种类**,有多少例出现手术并发症,原因是什么,发生非计划再次手术多少例,上报多少例,有多少属个人原因导致的医源性因素的非计划再次手术及主要原因,手术是否能在标准时间内完成,如果有明显超出标准时间的,有多少例,怎么处理的;发生多少例手术后切口感染);2、拟申请高一级别手术做为助手情况:例如拟申请三级手术权限,本人在上级医生指导下完成多少种多少例三级手术;3、培训情况:(学习进修)4、有无违反医疗核心制度及围手术期管理制度的执行情况:有多少次在行政职能部门或上级医疗机构的检查中发现违反制度或规定;5、本周期内有无作为主要负责人出现医疗纠纷或医疗事故;6、是否总是及时完成输血病程记录;出现多少乙级、丙级病历
有,请说明:
5、有无医疗纠纷或医疗事故:□有□无。
6、有无死亡例数□有□无。
考评结果:
1、合格□同意再授权同级别手术。□同意晋升上一级别手术操作。
不合格□晋级未达标,但同意再授权同级别手术操作。□降低级别。
负责人签字:
年月日
医务科审核意见
是否同意提交医院医疗技术临床应用管理委员会:□同意 □不同意
不同意的理由:
本人承诺述职内容真实,无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请者签名:日期:年月日
科室医疗技术管理小组评估与考核
指标考评情况:□已达标□未达标。
手术质量考评情况:
1、技术熟练程度:□熟练□生疏。

手术分级审批表

手术分级审批表
医院
手术分级审批表
住院号:
患者姓名:性别:年龄:岁
科室:外科床号:
术前诊断:1.左侧髌骨骨折2.左膝关节腔积血3.左膝韧带损伤
手术切口分类
II类
手术时间
年7月10日
病史摘要以及治疗情况





目前结合体征及既往史,完善相关医疗文书,积极完善术前准备,等待手术。
手术名称:
手术者
助手
手术前、手术中准备工作:术前检查已完善,术中可能出现情况已告知患者,术中所用药品均已备,相关医疗文书已签完善。
科室或专业组讨论意见:诊断明确,无手术禁忌,同意手术。

术Байду номын сангаас






主治医师意见:签名:


主治医师意见:签名:


科主任意见:签名:


科主任意见:签名
医务科意见:签名
院长批示:签名

手术分级授权再授权申请表

手术分级授权再授权申请表

莱芜市人民医院手术分级授权再授权申请表
科室:xxx外科
姓名Xx 职称xxxx医师已聘年限xx年
已授权手术等级:一、二级
申请授权手术级别和名称:
1、一、二级手术
2、部分三级手术(xxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术)
申请资质理由(个人能力综合描述,包括:毕业院校、工作经历、晋级情况、学术成就及学术兼职;目前诊治疾病情况;增加申请手术级别理由)不少于100字。

20xx年xx月,本科毕业于xx大学临床医学专业。

20xx年硕士研究生毕业于xx大学,毕业至今在我院一直从事xxx科临床工作,每年平均参加手术量近xx例,主要诊治病种为xx、xx、xxx、xxx。

20xx年晋级主治医师。

20xx年博士毕业于xx大学。

目前熟练掌握一级手术的操作。

熟练掌握xx科常见病、多发病的诊疗原则及方法。

自20xx年xx月专业方向为xx外科。

近年来,在科主任带领下,在全科同事们的支持下,独立完成一、二级手术及操作xxxx多例,在上级医师现场指导下逐步独立完成xx切除术、xxxxx术、xxxxx 术、xxxx术、xxxx术、xxxx术等三级手术xx余例。

所有这些手术,我都严格遵守围手术期管理相关制度,严格掌握手术适应症;手术效果良好,未发生严重并发症,无死亡病例。

现申请三级手术权限,请予以批准。

本人声明上述信息准确,真实。

申请人签字:申请日期:
科室质量与安全管理小组:
共xx 人参与评定,赞成xxx 人,反对xxx 人,弃权xxx 人。

最后评定意见:同意
组长签字:日期:。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注:
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师:
现聘任你为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合你在工作中的实际操作能力及资质资格,经你本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权你具有如下手术项目资格:
1、独立开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
年月日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术资质授权申请表

手术资质授权申请表

手术资质授权申请表
手术资质授权申请表
科室:申请时间:
姓名性别出生年月专业技术职称取得时间
现任手术等级及名称:
拟申请手术等级及名称:
申请资质理由(个人能力、手术例数):
申请人签字:
日期:
科室质量与安全管理小组:
共人参与评定,赞成人,反对人,弃权人。

最后评定意见:
科主任签字:
医务科审核意见:
科长签名:
日期:
分管院长审批意见:
分管院长签名:
日期:
申请等级:□一级□二级□三级□四级1. 若不给自己设限,则人生中就没有限制你发挥的藩篱。

2. 若不是心宽似海,哪有人生风平浪静。

在纷杂的尘世里,为自己留下一片纯静的心灵空间,不管是潮起潮落,也不管是阴晴圆缺,你都可以免去浮躁,义无反顾,勇往直前,轻松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些时间,总会看清一些事。

用一些事情,总会看清一些人。

有时候觉得自己像个神经病。

既纠结了自己,又打扰了别人。

努力过后,才知道许多事情,坚持坚持,就过来了。

4. 岁月是无情的,假如你丢给它的是一片空白,它还给你的也是一片空白。

岁月是有情的,假如你奉献给她的是一些色彩,它奉献给你的也是一些色彩。

你必须努力,当有一天蓦然回首时,你的回忆里才会多一些色彩斑斓,少一些苍白无力。

只有你自己才能把岁月描画
成一幅难以忘怀的人生画卷。

手术分级管理报告审批备案登记表 -

手术分级管理报告审批备案登记表 -

XX人民医院
手术分级管理报告审批备案登记表
医院名称:XXX人民医院科别:日期:20 年月日患者姓名:性别:出生年月:年月日,年龄:家庭详细地址:联系电话:
联系人:与患者关系:联系电话:
临床诊断:
术前准备情况简要内容:
拟施手术名称:
拟施手术级别:手术审批权限:正常特殊高风险
拟定施术人员,手术者:职称:
第一助手:职称:第二助手:职称:
拟施麻醉方式:麻醉者:职称:
申报者:职称:日期:
审批意见:
审批者签字:
手术分级管理报告审批备案专项检查记录
检查日期:手术级别:
是否相应手术级别手术医师主刀手术:是否
检查内容记述:。

检查者签字:备注:1、每例手术必填本登记表。

2、本表一式3份,病案、科室、医务科各存一份。

医务科【手术分级管理制度附分级授权表】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板

医务科【手术分级管理制度附分级授权表】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板

★医院手术分级管理制度1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制度手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术情况,科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期申报调整其手术范围申请,由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、危及生命等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。

手术分级管理办法:根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求,结合我院实际情况制定如下:一、手术分类手术及有创操作分级:手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法(以下统称手术)。

依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的级别。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师(1)低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

(2)高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师(1)低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

医院手术分级申请及考评授权表(网摘)

医院手术分级申请及考评授权表(网摘)
医疗技术管理委员意见:(合格□不合格□)
年月日
风险评估及预防措施充分5分
术前准备
(5分)
医嘱规范2分
有缺陷(如结果未回等)酌情扣分,检查缺主要项、同意书缺签字不得分。
检查结果完整1分
知情同意书及审核签字规范2分
手术操作
(20分)
动作规范5分
观看手术全过程:有缺陷酌情扣分,有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。
操作准确5分
技术熟练5分
流程熟悉5分
无菌观念
(10分)
洗手程序正确5分
考核手术全过程:有缺陷酌情扣分,无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
手术消毒彻底5分
安全核查
(5分)
麻醉开始前核查1分
考核手术全过程核查情况,有缺陷酌情扣分。
手术开始前核查1分
出手术室前核查1分
出手术室前完成安全核查表签字1分
术后医嘱规范5分
查病历:缺主要项不得分,记录有缺陷酌情扣分。
手术记录完整5分
抗菌素使用(10分)
严格掌握抗菌素应用原则5分
查病历、医嘱:原则性错误不得分,有缺陷酌情扣分。
抗菌素使用、时机、剂量合理3分
抗菌素选择合理2分
非划再次手术
近两年发生()例
每例扣10分
医疗事故
近两年发生()例
每例扣20分
总分
河北工程大学附属医院手术分级定期考评表
科室考核年度
医师姓名
职称
任职年限
专业
专业年限
手术考核日期
手术类别
(见手术目录明细)
申请等级
主任意见
主任签字
考评项目
考评要点
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  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
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