病案号码的编制方法PPT培训课件

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病案ICD10编码培训课件主要诊断选择

病案ICD10编码培训课件主要诊断选择
例2:主要诊断:癫痫 其他诊断:耳真菌病 住栏列出多个诊断,应当根据病案 记录和规则予以纠正。
几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中,而 病案中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病,要 选择这个疾病为主要诊断。
例1:主要诊断:白内障 葡萄球菌性脑膜炎
缺血性心脏病
②同一身体区域的不同类型损伤,分类到相 应节的最后类目的第四位数.7,即S09.7、 S19.7、S29.7等。
③不同身体区域的同种类型损伤,分类到 T00 -T05。
⑵内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口,以内部损
伤作为主要编码。 例如:胸部穿刺伤伴有血气胸 选择:创伤性血气胸 S27.21
⑶颅骨骨折伴有颅内损伤,以颅内损伤作 为主要编码。
例2:慢性阑尾炎急性发作
选择:急性阑尾炎
11、损伤
⑴多处损伤涉及多数编码与综合编码,一般选 择一个最严重后果作为主要疾病(或编码); 只有当不能区别轻重时,以综合编码为主要编 码,即:
①同一身体区域的同种类型损伤,分类到S00 -S99中同一类目的第四位数.7中。
例:膀胱和尿道的损伤 S37.70 S37.20 S37.30
例2:脑血管病后偏瘫(陈旧性) 选择:偏瘫
10、急慢性情况
当慢性疾病急性发作时,如果有特定编码或 特别提示, 则选择该编码为主要诊断或按提示选 择。如果没有特定编码或特别提示,并且索引中对 急慢性情况有分别编码的,一般选择急性编码为主 要诊断。
例1:慢性梗阻性支气管炎急性加重
选择:慢性梗阻性支气管炎急性加重,编码于慢 性梗阻性肺病伴有急性加重(J44.1)
瘤为主要诊断,否则按治疗的情况选择。 ●未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发性肿瘤
为主要编码。 ●肿瘤采用化疗或放疗,如果是首次就医,按上述

ICD疾病编码培训培训课件

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ICD疾病编码培训培训课件xx年xx月xx日contents •ICD疾病编码概述•ICD疾病编码的基础知识•ICD疾病编码的编码流程•ICD疾病编码和临床联系•ICD疾病编码的未来发展•编码员应具备的素质•常见问题及解决策略Q&A目录01 ICD疾病编码概述ICD疾病编码是一种用于确定和描述特定疾病的标准化系统,用于全球范围内的医疗保健信息交换和比较。

确定和描述ICD疾病编码将疾病按照病因、部位、临床表现等进行分类和编码,使得不同医疗机构和国家的医疗数据可以进行统一的比较和分析。

分类和编码ICD疾病编码的定义1 2 3ICD疾病编码的起源可以追溯到19世纪,当时医学统计和比较开始成为医学研究的重点之一。

19世纪1948年,世界卫生组织(WHO)开始开发国际疾病分类(ICD)系统,以促进全球范围内的医疗信息交流和比较。

世界卫生组织目前,ICD系统已经更新至第11版,成为全球范围内广泛使用的疾病分类和编码系统。

最新版本信息交流ICD疾病编码是医疗机构之间进行医疗信息交流的重要工具,使得不同医疗机构之间的医疗数据可以进行统一的比较和分析。

医疗决策支持ICD疾病编码不仅为医疗统计和比较提供了基础数据,也为医疗决策支持提供了重要依据。

例如,通过对特定疾病的编码和分类,可以评估该疾病的发病率和死亡率,为制定相应的预防和治疗策略提供参考。

临床应用ICD疾病编码在临床应用中也具有重要意义。

例如,医生可以通过ICD疾病编码来记录患者的诊断和治疗方案,方便患者就医和管理自己的健康状况。

同时,ICD疾病编码还可以为临床研究提供基础数据和参考框架。

02ICD疾病编码的基础知识ICD疾病编码的分类原则以病因、病理生理、临床表现和部位为基础进行分类。

基础原则病因原则临床表现原则部位原则根据疾病的病因、病理生理特点进行分类。

根据疾病的临床表现、严重程度、并发症和后遗症进行分类。

根据疾病影响的器官、系统、组织和细胞类型进行分类。

病案号码的编制方法课件

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(一)系列编号 是病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给
一个新号,即每次都将病人作为新病人对待,发给 一个新号,建立新的病人姓名索引和新的病案,并 与该病人以前的病案分别存放。
文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。
(二)单一编号
在每位病人第一次来院就诊时,不管是住院、看 急诊或门诊,就要发给一个唯一的识别号,即病案 号。不论病人就诊或住院多少次都用一个号。 (三)系列单一编号
通常只有病案科负责分派号码。 (二)分散分派
如有若干个登记处,病案科应将事先确定好的 大量供新病人使用的几组号码同时发放到各登记 处。
文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。
二、病案号分派的控制 (一)门诊病案号码的控制 (二)住院病案号码的控制 (三)计算机系统的病案号码的控制
病案首页分为三部 分,其中的第一部分是 病人的基本情况。
国际上标准的病案 记录纸均采用A4纸张尺 寸。
文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。
第二节 病案整理工作
一、病案的收集 (一)门诊病案的收集
必须在当天收回全部就诊的病案。
(二)住院病案的收集 应在通知病人出院后的24小时之内将所有病案
第四章 病案的登记、整理与储存
第一节 病案的登记 1. 病人第一次到医院或诊所就医,应该作为一个 新病人登记,但必须问清楚他们是否来看过病,以 证实是不是新病人,尽管病人认为未曾来过,登记 处的工作人员也应与病案科核对,确定是否真的没 有病案。
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全部收回。
死亡记录应在患者死亡后24小时之内完成。

病案编码ppt演示课件

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练习:
1、蚕豆病 2、变应性嗜酸粒细胞增多 3、A型血友病 4、毛细血管脆弱 5、药物性血小板减少性紫癜
.
9
1、蚕豆病 查:蚕豆病 蚕豆病(贫血)D55.0(第121页) 核对第一卷(第197页) D55.0 由于葡萄糖6-磷酸脱氢酶[G6PD]缺乏引起的 贫血 蚕豆病 葡萄糖6-磷酸脱氢酶[G6PD液及造血器官疾病和某些涉及 免疫机制的疾患
一、编码范围(D50—D89)包括6节、34类目数 二、本章包括下列各节: D50—D53营养性贫血 D55—D59溶血性贫血 D60—D64再生障碍性及其他贫血 D65—D69凝血缺陷、紫癜和其他出血性情况 D70—D77血液和造血器官的其他疾病 D80—D89某些涉及免疫机制的疾患
. 6
五、主要诊断的选择 例(一):药物性诱发叶酸缺乏性贫血
药物性叶酸盐缺乏贫血(D52.1) —作主要编码 查:贫血D64.9(第621页) —缺乏D53.9(第623页) — —叶酸,叶酸盐D52.9(第624页) — — —药物性D52.1(第624页) 核对第一卷第196页 D52.1药物性叶酸盐缺乏性贫血 药物的有害效应 需要时,使用附加外因编码(第二十章)标明药 物。—作附加编码 .
. 4
四、本章提供的星号类目如下: 1、D63*分类于他处的慢性疾病引起的贫血 2 、 D77* 分类于他处的疾病引起的血液和造 血器官的其他疾患
.
5
3、星剑号编码系统 星剑号双重分类涉及统 计编码的选择,剑号编码是明确的病因编码,因此 要严格的选择剑号编码为统计编码。例如:糖尿病 性白内障E14.3†H28.0*,要选择E14.3†的编码作为 统计编码。对于这类编码,不能简单地考虑治疗的 专科疾病。如果认为收治的是眼科,而按病因分类 的结果会属于内分泌科的疾病,这种认识没有实际 意义。世界卫生组织制定的ICD的统计分类原则是 从保障人群的健康、预防疾病、防止疾病的发生发 展为目的。如果需要了解专科疾病,完全可以从专 科疾病分类中列出报告。

疾病编码PPT课件

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2019/12/5
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疾病分类的目的
为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。
医疗单位,发达国家:为了临床研究的需要,希望有高度 的疾病分类,希望能够详细到一病一码,叫标题编码。
预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织,发展中国家 只需把一类疾病分成组,能提供足够的统计资料就可以了, 这叫分类编码。
小数点。如 S02.01顶骨开放性骨折。
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说明:1、共用亚目:E10-E14糖尿病要选择共用亚目编 码才能构成完整编码。(216页)
2、对于19章必须使用细目:用细目指出开放性和闭合性 骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。
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残余类目(剩余类目): 指亚目标题中“其他”和“未特指”,用于分类那些不能
疾 病分类
ICD-10疾病编码
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疾 病分类
ICD-10疾病编码
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2
疾病分类
疾病分类的概述 国际疾病分类的基础知识 编码的查找方法 基本编码的规则
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3
病案是医疗机构的信息宝库,疾病分类与手术分 类是打开这扇宝库的钥匙。
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肿瘤表:指卷三第一部分(1364页)肿瘤部位编码表。
疾病性质分类:疾病的病因、临床表现的分类,损伤中毒 临床表现的分类。
损伤的外部原因索引(第二个索引)(P1443-1453)
药物和化学制剂表索引(第三个索引)(P1555-1707)
索引:将主导词按汉语拼音拼写出来,然后按英文字母的顺 序排列,即汉语拼音——英文字母的顺序排列。

编码规则ppt演示课件

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11



患者工作时从建筑工地上跌落,鼻孔流血,昏迷1小时。 CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外 科,病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总 天数25天(其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天),住 院总费用10471元(其中心神经外科6460元、耳鼻喉科 4011元)。 医生在首页上填写的是 主要诊断 鼻中隔骨折 出院情况-治愈 其他诊断 颅底骨骨折 出院情况-治愈 脑挫裂伤 出院情况-治愈 正确摘录编码应是 主要诊断 脑挫裂伤 S06.2 其他诊断 鼻中隔骨折 S02.2 颅底骨骨折 S02.1 损伤中毒外部原因 工作时从建筑工地上跌 12 落 W17.62

当某一个症状或体征后跟随一个或多个怀疑诊断
时,只编码症状,怀疑诊断可视情况编码或不予
编码。

厌食,肝炎?精神性?
18
并发症

因主要疾病的发生、发展以及诊疗手段的介入, 导致发生的另一种疾病,称为并发症。

并发症分两个方面

一是疾病自身的发生、发展将导致并发症的产生; 二是在疾病的诊疗过程中,因医生的医疗行为介入 后引发的并发症。

慢性阑尾炎急性发作异性治疗的, 仍将按慢性病编码。

慢性肾炎急性发作,按慢性肾炎编码。

在第三卷索引中,少数慢性疾病的急性发作有 特别说明,应按说明的指示编码。

慢性阻塞性肺病急性加重,第三卷索引中明确指出编 5 码于J44.1,这是一个专为其设定的编码。
假定分类

当医师的临床诊断没有指出疾病的特 性,并在研究了全部病案资料后仍不 能确定其特性时,这个疾病被按照临
床上最常见的发病情况进行分类。
13
假定分类原则的建立

病案ICD10编码培训课件第一章 某些传染病和寄生虫病

病案ICD10编码培训课件第一章   某些传染病和寄生虫病

小结
①(ICD-9细目轴心)是否经实验室证实,作为ICD-10 类目A15与A16分类轴心; ②ICD-10仅有呼吸道结核分类涉及到有关实验室情况, 其他部位或系统的结核病不强调实验室证实情况; ③ 临床诊断术语一般并不指明是否经实验室证实,在 此情况下需分类人员查阅病历或有关报告。 ④粟粒性结核有时仅表现在某些特定部位,但并不影响 其分类编码。如:粟粒性肺结核 A19.0
疾病的编码要作为附加编码。例如:某病 人在查出HIV阳性之前多年来都进行肺结核 的治疗,此次住院除治疗肺结核外,还治 疗由HIV病引起的伯基特淋巴瘤,他的疾病 编码应是B21.1和A16.2。
12:06
31
7、B90-B94传染和寄生虫病的后遗症 这些类目是用于表明在类目A00-B89中 的疾病,是当前正在治疗或调查的后遗症
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16
• 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病 A15 呼吸道结核,经细菌学和组织学证实. A16 呼吸道结核,未经细菌学和组织学证实. A17 神经系统的结核. A18 其他器官的结核. A19 粟粒型结核.
12:06
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A15(双轴心)
A15.0-A15.3 肺结核,经细菌学和组织学所证实
综合上述,新生儿腹泻有可能的编码: 新生儿非感染性腹泻 P78.3 新生儿某种病原体的感染性腹泻 A00-B99
结核病的分类(A15-A19)
• 不包括:
先天性结核 (P37.0) 与结核有关的肺尘埃沉着病(J65)
结核后遗症(B90.-)
结核性硅沉着病 (J65)
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• 粟粒性肺结核
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3)粟粒性结核的分类轴心是急性和慢性(亚 急性)。 其索引如下:

ICD疾病编码培训培训课件

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04
常见疾病编码实例分析
呼吸系统疾病编码实例
急性支气管炎
急性发作的咳嗽、咳痰、 胸闷、气短等症状,通常 由上呼吸道感染引起。
慢性阻塞性肺疾病
长期咳嗽、咳痰、气短、 呼吸困难等症状,通常与 吸烟、空气污染等因素有 关。
肺炎
发热、咳嗽、咳痰、呼吸 困难等症状,通常由细菌 或病毒感染引起。
心血管系统疾病编码实例
其他新技术在ICD编码中的应用与探索
总结词
了解其他新技术在ICD编码中的应用和探索也是本次 培训的重要内容之一。
详细描述
除了人工智能技术之外,还有其他一些新技术可以应 用到ICD编码中,例如大数据分析、自然语言处理等 等。这些技术可以帮助编码员更加准确地识别疾病名 称和编码,提高编码的效率和准确性。同时,这些技 术也可以帮助医院更好地管理和分析医疗数据,为医 院的决策提供更加科学和准确的数据支持。
疾病编码的难点分析
疾病命名与分类的 不统一
同一疾病在不同文献或数据库中 可能存在不同的命名或分类,这 给疾病编码的准确性带来挑战。
疾病诊断与治疗的 复杂性
某些疾病可能存在多种诊断名称 、表现形式和治疗方法,导致编 码的准确性受到影响。
疾病编码的规范与 标准不统一
不同医院或地区可能存在不同的 编码规范和标准,这给跨机构的 数据比较和分析带来困难。
确定疾病诊断
根据收集的信息,医生确定患者的主要疾 病诊断。
填写疾病编码
医生将找到的疾病编码填写在医疗记录中 。
疾病编码规范
使用最新版本
医生应使用最新的ICD版本,以确保编码的准确性和一致性。
避免使用非标准术语
医生应避免使用非标准术语,以确保编码的一致性。
完整填写

ICD编码方法(共54张PPT)

ICD编码方法(共54张PPT)
O97 由于直接产科原因后遗症的死亡 应将“肺部感染”作为主要诊断。
编码总规则是对整个分类系统而言。
ICD-10通常将其假定为志贺菌感染,编码为A03.
T90—T98 损伤、中毒和外因的其他后果的 为了减少垃圾组的内容,对于一些有规律性的诊断进行肯定性地假定分类,是一个好的分类系统必然采取的措施。
编码,所以要再次操作。
一、确定主导词
主导词都存在于疾病的完整诊断中
急性阑尾炎伴有腹膜脓肿 高凝凝血血酶酶原原血血症症引引起起凝凝血血因因子子缺缺乏乏
选择主导词(1)
主导词多由疾病诊断中的临床表现 担任,大多数位于完整诊断术语的 尾部。
日光性皮炎、慢性会厌炎、胃溃疡胆 囊扩张、子宫直肠瘘
选择主导词(2)
因主要疾病的发生、发展及诊疗手段的介 入,导致发生另一种疾病,称为并发症。
并发症分两个方面
举例
阿米巴性肠炎
查找:肠炎 – 见 小肠炎
另查:小肠炎 -阿米巴 A06.0
再回到第一卷核实编码
查找分类编码流程
第三卷
疾病/损伤性质
损伤外部原因
第一卷 核对编码
药物/化学物质中毒
编码结束
疾病和损伤性质索引
采用医学术语,多为名词或形容词,一般 以疾病临床表现的词汇做主导词。
这一部分可查找的编码
疾病的病因也可作主导词。
结核性脑膜炎、梅毒性心肌炎、风湿
性心脏病
但“细菌”和“病毒”不能做主导词。
细菌性肺炎、病毒性肝炎
选择主导词(3)
以人名或地名命名的疾病或综合征, 可以以人名或地名作为主导词。
阿尔卑斯山病、阿布拉米病、赖特尔(
Reiter’s)病、赫尔病、
主导词选择(4)

病案管理 ppt课件

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四、号码分派的控制 病案号必须由病案科专人掌握控制发放
(一)门诊病案号码的控制 (二)住院病案号码的控制 (三)计算机系统的病案号码的控制 (四)号码的分派时间 (五)号码类型的影响
一个好的病案管理系统应能有效地 控制病案,从病人建立病案时就应对其 实行有效的管理,要建立有关的登记、 索引和号码的分派等。有的医院在病人 出院后再做病案的编号工作,病人无法 了解自己的病案号码,医院的资料无法 逐一编号,容易丢失资料。
(二) 单一编号
方法:在每位病人第一次来院就诊时,不管 是住院、看急诊或门诊,就要发给一个唯一 的识别号,即病案号。特点:每个病人只有 一个病案号,病人所有资料都集中在一份病 案内。
(三)系列单一编号
方法:病人每就诊一次或住院一次,都发给 一个新号,但每次都将旧号并入新号内,最 终病人只有一个号码。
❖ 讨论题 1.姓名索引的内容有哪些? 2.病人姓名索引的作用? 3.姓名索引的流程有哪些? 4.病人姓名索引卡的一般排列规则有哪些?
第三节 病案的建立与形成P25
❖ 本节内容
一、病案的建立
二、病案的形成 (一)门诊病案的形成 (二)住院病案的形成 (三)一份完整病案的标准
三、病案的形成方式
(一)一体化病案(简称:IMR)
人与病案的关系,服务于病人。 (二)其他方面:用于病案资料的检索,用于为病人的
医疗有关方面的联系,用于为某种统计提供数据。
三、建立病人姓名索引的流程
(一)住院病人姓名索引
(二)门诊病人姓名索引
四、病人姓名索引的编排方式 登记本 索引卡 数据库
五、病人姓名索引的排列方法 (一)我国的病人姓名索引的排列方法 1.汉语拼音法 2.四角号码法 3.汉语拼音与四角号码法合用的编制方法

ICD疾病编码培训培训课件

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对于高血压患者,需要根据患者的血压水平和其他危险因素,选择适当的编 码。同时,需要注意附加码的应用,如心脑血管疾病相关的附加码。
消化系统疾病的编码规则和技巧
总结词
消化系统疾病的编码需要关注诊断标准和附加码的应用。
详细描述
医生需要了解ICD-10的编码规则,并根据患者的具体病情进行正确的编码。例如 ,对于消化性溃疡患者,需要根据其溃疡部位和严重程度,选择适当的编码。同 时,需要注意附加码的应用,如炎症性肠病相关的附加码。
熟练使用编码工具
学员们熟悉了编码工具的使用,包括ICD-10、ICD-9CM等,能够准确、高效地完成编码工作。
了解编码规则
学员们了解并掌握了一些常见的编码规则,如主要诊断 、次要诊断、手术操作的编码规则等,能够更好地应用 到实际工作中。
对ICD疾病编码未来发展的展望
推广ICD疾病编码
随着医疗信息化的不断发展,ICD疾病编码的应用 范围将越来越广泛,未来将进一步推广该技术的 应用。
详细描述
医生需要了解ICD-10的编码规则,并根据患者的具体病情进行正确的编码。例如 ,对于哮喘患者,需要根据其症状和病情严重程度,选择适当的编码。此外,还 需要注意编码的附加码,如慢性阻塞性肺疾病的附加码等。
循环系统疾病的编码规则和技巧
总结词
循环系统疾病的编码需要关注诊断标准和附加码的应用。
详细描述
其他特殊情况的ICD疾病编码处理
总结词
除了多病因和不明病因的ICD疾病编码处 理外,还有一些其他特殊情况需要编码员 注意和处理。
详细描述
例如,某些疾病可能存在不同的病理生理 学特征或临床表现,需要使用多个ICD编 码来描述。此外,某些疾病可能存在不同 的诊断标准或分类方法,需要根据具体情 况进行分类和编码。另外,对于某些新出 现的疾病或变异性疾病,需要使用特定的 ICD编码来描述其特征和表现。

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ICD--10目的与意义
• 随着医疗改革的深入,科学化管理的力度加强, 卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天,国际 疾病分类与代码在评估医疗质量与医疗效率、设 计临床路径方案、重点学科评价、医院评审、疾 病诊断分级、传染病报告、医疗付款、合理用药 监测等方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码 已成为医院科学化管理的重要依据之一。
例:糖尿病ICD-10编码说明
• 糖尿病 • 非胰岛素依赖型糖尿病 • 胰岛素依赖型糖尿病 • 妊娠合并糖尿病 • 新生儿糖尿病 • 糖尿病性肾病 • 糖尿病性酮症酸中毒 E14.9 E11.9 E10.9 O24.9 P70.2 E14.2 E14.1
诊断名称书写与疾病编码的关系 • 病因对疾病编码的影响: • • • • • 自发性气胸 J93.1 结核性气胸 A16.2 创伤性气胸 S27.0 胸部及肺手术后气胸 J95.8 胸部及肺意外穿刺或撕裂致气胸 T81.2
主要诊断选择的原则
• 总则
• 选择主要诊断规则:对健康危害最严 重,花费 医疗精力最高,住院时间最 长的诊断。
主要诊断选择的原则
• 一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断 要与主要手术治疗的疾病相一致。 • 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊 断时,症状、体征和不确定情况不能用作主 要诊断。 • 当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症 时,该并发症作为主要诊断。
主要诊断的选择
• 恶性肿瘤主要诊断选择: • (1)原发肿瘤伴有转移,如系首次就医,且不 是专门对继发部位进行治疗,选择原发肿瘤作为 主要诊断,否则按治疗的情况选择。 • (2)未指明原发部位的恶性肿瘤,选择继发肿 瘤为主要编码。
主要诊断的选择
• 恶性肿瘤主要诊断的选择 • (3)肿瘤采用放疗或化疗的方法治疗,如果 是首次就诊,按上述原则选择原发肿瘤或继发 肿瘤作为主要编码。如果再次住院的维持性治 疗,选择放疗或化疗的情况为主要编码。化疗 或放疗的病人在治疗期间死亡,选择肿瘤的编 码为主要编码。
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1.出生号
采用出生日期8个数字中的后6个数字,再加上表 示性别的数字(奇数表示男性,偶数表示女性)、 表示地区编码的数字及2-3个或更多的数字作为顺 序号以区别生日相同者。
例如:70 08 30 1
2
09
年 月 日 性别 地区码 顺序号
2.身份证号 直接以病人身份证号码作为病案的编号,身份 证号是唯一的个人识别号码,可以较好的鉴别病人。 关系编号是指身份证号码编号。
例:172842 林中 1999年2月8日 外科 3.如果病人已有病案,应核对病人姓名索引卡 并记载下任何变化的情况。
病案首页分为三部 分,其中的第一部分是 病人的基本情况。
国际上标准的病案 记录纸均采用A4纸张尺 寸。
第二节 病案整理工作
一、病案的收集 (一)门诊病案的收集
必须在当天收回全部就诊的病案。
第四章 病案的登记、整理与储存
第一节 病案的登记 1. 病人第一次到医院或诊所就医,应该作为一个 新病人登记,但必须问清楚他们是否来看过病,以 证实是不是新病人,尽管病人认为未曾来过,登记 处的工作人员也应与病案科核对,确定是否真的没 有病案。
2.如果病人没有病案,就要收集病人的身份证 明资料,记录在新的病案首页上,并给予登记号 即病案号。登记应包括以下内容:病案号、病人 姓名、登记日期、科别。
(二)单一编号
在每位病人第一次来院就诊时,不管是住院、看 急诊或门诊,就要发给一个唯一的识别号,即病案 号。不论病人就诊或住院多少次都用一个号。 (三)系列单一编号
它是系列编号和单一编号的组合。 病人每就诊一次或住院一次,都发给一个新号, 但每次都将旧号并入新号内,最终只有一个编号。
第二节 病案号的分派及其控制
(二)尾号归档排列法 (1)分级号:
将6位数的病案号分为三部分,第一部分为号码 最右边的二位数,称为尾号(一级号),第二部分 为中间的二位数,称为中间号(二级号),第三部 分为左边的二位数,称为查找号(三级号) 例如:142094分为 14-------20-------94小排列分别放入不同的病案架,再
此方法可适用于使用频率不高的住院病案。
顺序号归档排列法有单一编号归档系统和系列单 一编号归档系统。
单一编号归档系统:无论门诊病案还是住院病案, 均按记录日期先后集中放在一个病案带内,然后按 病案号顺序归档。
系列单一编号归档系统:归档时需要在消除的原 病案号位置设一指引卡,以表示病案最终所处的位 置。
一、病案号的分派 病案号的分派部门是病案科。
病案号码的分派包括集中分派和分散分派。 (一)集中分派
通常只有病案科负责分派号码。 (二)分散分派
如有若干个登记处,病案科应将事先确定好的 大量供新病人使用的几组号码同时发放到各登记 处。
二、病案号分派的控制 (一)门诊病案号码的控制 (二)住院病案号码的控制 (三)计算机系统的病案号码的控制
按中间号的大小排列顺序放入不同的格子,最后按 查找号的大小排列先后顺序。
14-------20-------94
决定排列顺序
决定格子
决定病案架
优点: (1)病案可均匀地分布在100个尾号内,使每个病案 架的储藏量相等。 (2)每100个新病案可分别分散到100个病案架。 (3)免除归档区域内工作人员拥挤的状况。 缺点:
病案号 码的编 制方法
(一)直接数字顺序编号 按阿拉伯数字的顺序从0开始,按时间发展分
派号码。
(二)字母 - 数字编号 这种方法是将数字与字母结合起来使用。优点
是可以用于大容量的编号。例如:用A9 99 99代 替09 99 99。
(三)关系编号
是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。 包括有三种:
新旧病案混在一起,不便将旧病案去除。 此方法适用于使用频繁的门诊病案库。
二、病案归档管理的方式 病案归档管理方式包括集中归档系统和分散归档
系统。 1. 一号集中制 将住院记录和门诊记录集中在一份病案内,一个编
号,在一处归档。 优点: 可保证病案资料的完整性和连续性。 缺点: 门诊病案和住院病案较难区别。
(二)住院病案的收集 应在通知病人出院后的24小时之内将所有病案
全部收回。
死亡记录应在患者死亡后24小时之内完成。
二、病案的整理 病案的整理工作分为:门诊病案的整理、出院病 案的整理。
第三节 病案的归档
是指将病案按一定的顺序进行系统性排列,以便 能快速、容易地查阅和检索病案。
一、病案归档系统 (一)顺序号归档排列法(系统) 即直接将病案按数字大小顺序排列归档。从000001999999,当病案超过100万时,再从头开始。 优点(1)可反映病案建立的时间数序。 (2)便于将长时间不用的病案从病案库中去除。 缺点(1)容易出现归档错误。 (2)会使近期频繁使用的病案集中在病案库某一区 域,影响操作。
不连贯。 例如:1992年的病案号自 92-00001开始编号
1999年的病案号自 99-00001开始编号
二、编号的方法 病案编号的方法包括:系列编号、单一编号和 系列单一编号,不包括关系编号。
(一)系列编号 是病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给
一个新号,即每次都将病人作为新病人对待,发给 一个新号,建立新的病人姓名索引和新的病案,并 与该病人以前的病案分别存放。
2. 二号集中制 将住院记录和门诊记录分别编号,但将记录放 在一起,只归档一份病案。如病人不住院,则使 用门诊病案号,如病人一旦住院,则永远使用住 院病案号。 优点: 保持了病案的完整性,且能够区分门诊病案和住 院病案。 缺点: 操作复杂,易发生号码混乱。
3. 二号分开制 将门诊病案和住院病案分别编号,分别管理,各 自存放,但仍在病案室的统一管理之内。 优点: 门诊病案和住院病案分别存放,便于管理和使用。 缺点 (1)一个病人有两个号,易出现差错, (2)造成了病人医疗信息资料的分散。
3.家庭编号 以家庭为单位,一个家庭编一个号,再加上一 些附加数字表示家庭中的每一个成员。 如:家庭编号为6436 01=户主 02=配偶 03、04=孩子或其他成员 组成的号码分别是01 6436,02 6436,03 6436 家庭编号主要适用于社区医院,号码的容量较较 小。
(四)冠年编号 即在数字号码前冠以年号。年与年之间的号码
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