脑血管病与侧枝循环指南
DSA侧支代偿解读-缺血性脑血管疾病【37页】
患者女性72岁，发作性眩晕多年，DSA示左侧椎动脉迂曲
右侧椎动脉完全闭塞，左椎动脉，右颈深动脉向基底动脉代偿供血。
基底动脉闭塞
• 基底动脉完全闭塞后侧枝循环来源于：1、 双侧椎动脉的小脑后下动脉通过吻合支供 应脑干或通过与小脑上动脉的吻合支代偿 基底动脉顶端或基底动脉上段向脑干供血， 后交通动脉可以代偿向基底动脉顶端供血。
男性56岁，严重眩晕伴有左侧肢体麻木无力20天，MRI示脑干有梗死灶 （A），主动脉弓造影显示双侧椎动脉起始部完全闭塞（B）
右侧颈外动脉造影见枕动脉肌支右椎动脉通过颈部肌支和椎 动脉吻合(c)。右侧颈总动脉造影见椎基底动脉显影（D）
男性，54岁，双眼视物模糊伴有阵发性头晕，有糖尿病史15年，造影见 双侧椎动脉闭塞，基底动脉通过颈深动脉肌支代偿
大脑后动脉代偿。 • 5、同侧颈外动脉-OPh.A.
女性，32岁，曾出现2次左侧肢体无力，造影显 示右侧颈内动脉床突段不完全闭塞，其代偿主要
是前交通代偿和右侧后交通动脉
OPh.A
R-ICA
前交通代偿：对侧颈内动脉造影显示发达的前交通动脉向对侧供血右侧 灌注略显不足
VA
MCA M1
MCA
左椎动脉造影通过后交通动脉向患侧大脑中动脉代偿供血
患者，男性，32岁，肥胖，高血压病史5年，意识障碍。MRI显示脑干 梗死，MRA显示基底动脉闭塞，对症处理1个月后逐渐恢复。
因为AICA发源于BA 本应AICA不显影，但有PICA代偿，才使得PICA的脑干穿支代偿,症状好
转 右侧椎动脉造影显示基底动脉中段闭塞，右侧小脑后下动脉与小脑上动
脉吻合代偿，向基底动脉顶端逆行供血。
破裂返A
同侧颈外动脉闭塞后由椎动脉通过肌支吻合代偿
脑侧支循环评估
主动脉弓斑块； 非狭窄性易损斑块；
动脉源性栓塞
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肿瘤相关栓塞；
PFO、房间隔缺损、肺动静脉瘘；
反常栓塞
隐源性卒中病因
隐源性卒中病因
隐源性卒中病因
AIS预后评估
03
放射学指标有：ASPECTS评分、血栓负荷评分、阻塞部位、灌注参数等；
多时相CTA：mCTA
传统CTA评价侧支循环主要缺陷在于其为瞬时影像，多时相CTA（mCTA）是一种时间分辨成像技术，能采集动脉相晚期、静脉相中期和晚期的影像，有望在近端大动脉闭塞AIS中广泛应用。 灌注CT（CTP）：新的CT扫描仪能完成全脑CTP，而新的全自动软件使处理过程和灌注图显影得到标准化，且后期的重建和处理包括分析可在5分钟内完成。另外，从CTP原始数据生成的动态血管成像是瞬时分辨率极好的侧支分级方法。 多时相CTA+CTP连续扫描技术应用前景广泛。
缺血性卒中新视点: 侧支循环评估
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威海市立医院 李振光 AUG-2016
202X
过去十年AIS的重大突破： rtPA时间窗扩大与机械性血管再通治疗
过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展： AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗的扩大； 适宜患者、适宜装置、静脉溶栓基础上的血管内治疗； 欧洲合作急性脑卒中研究III（ECASS III）评估发病3～4.5小时开始溶栓的疗效。 发病4.5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者。越早开始溶栓获益越明显。
A noninvasive method to determine FFRCT by combining computed tomography angiographic (CTA) images and computational fluid dynamics (CFD) technique.
开启侧支循环——脑卒中治疗新策略全国巡讲会在广州召开
为 １ ～ ２ ／ｉ 万 人 口 ， 每 年 脑 卒 中 死 亡 率 约 为 ６ ９ ｉ ｉ ０
５ ～ Ｉ ２ ｌ 万 人 口 。 据 统 计 ， 在 存 活 的 脑 卒 中 患 者 ８ ／ ４ ０ 中 ， 约一 半 以上 不 同程 度 地 丧 失 劳 动 能 力 。脑 卒 中 已 成 中 国 人 重 要 死 因 ， 危 害 程 度 甚 至 超 过 癌 症 。 如 何 有 效 地 预 防 和 治 疗 脑 卒 中 ， 已 成 为 一 个 严 重 的 医 学 和 公 共 卫 生 课 题 。 为 提 升 公 众 对 脑 卒 中 疾 病 的 认 知 度 ， 帮 助 医 生 认 知 “ 支 循 环 ” 在 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 治 疗 中 侧 的 价 值 ， 由 天 普 药 业 主 办 的 脑 卒 中 治 疗 新 策 略 全 国 巡 讲 会 于 ６月 ２ ６日 在 广 州 拉 开 帷 幕 ， 国 内 外 专 家 学 者 齐 聚一 堂 ，交 流 研 究 成果 ，探 讨 临 床经 验 。 美 国 加 州 大 学 洛 杉 矶 分 校 的 Ｄａｖｉｄ ｓ． Ｌｉ ｂ ｋ ｄ 授 在 会 上 介 绍 了 “侧 支 循 环 ” 在 急 性 ｅ ｉ 教 ｅ ｓ ｎ 缺 血 性 脑 卒 中 治 疗 中 的 价 值 ， 他 指 出 ， 对 于 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 ， “ 支 循 环 ” 作 为 改 善 脑 血 流 灌 注 的 一 条 侧 重 要 途 径 ， 已 获 得 国 际 学 者 及 临 床 医 生 的 广 泛 关 注 与 认 可 。 通 过 研 究 侧 支 循 环 在 急 性 脑 梗 死 疾 病 过 程 中 的
查 ，脑 血 管病 已经 成为 中国 国 民第 １ 的死 亡 原 因 。 位
要 的 意 义 ， 因此 血 脂 控 制 的主 要 趋 势 是 除他 汀类 药 物 外 ，积 极 寻 求 更 优 化 的治 疗 方 案 ， 在 降 低 Ｌ Ｌ ｃ同时 Ｄ—
脑缺血侧枝循环治疗
一、定义与背景
侧支循环旳途径——是决定是否发生或什么时候发生 卒中旳基本原因 [1]。
侧支循环不但影响溶栓治疗旳临床结局，也是许多干 预治疗措施旳疗效决定因子。
遗憾旳是，侧支循环并未能引起研究者们旳真正注重， 对其病理生理及治疗潜能旳认识未伴随医学技术旳发 展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环旳 有效治疗措施与手段。
三、病理状态下常见侧支血管旳变化
３.1 颈内动脉狭窄或闭塞
经Willis环代偿有4种方式： (1)仅由双侧A1段及前交通动脉 代偿； (2)仅由后交通动脉代偿； (3)由前、后交通动脉共同代偿； (4)无代偿。
图5 单侧ICA阻塞、对侧ICA狭窄＜70％时同侧Willis环侧支旳4种代偿模式。 注：A1段即为大脑前动脉旳A1段
Willis环是颅内最主要旳侧支 代偿途径，它将两侧半球和 前、后循环联络在一起。
前交通动脉平衡两侧大脑前 部区域旳血液供给。
后交通动脉可为前、后循环 提供侧支代偿。
二、侧枝循环旳分级
1．一级侧支血管——Willis环
二、侧枝循环旳分级
1．一级侧支血管——Willis环
二、侧枝循环旳分级
1．一级侧支血管——Willis环
侧支循环代偿的相关影像学方法
侧支循环代偿的相关影像学方法缺血性脑血管病是由脑组织血流供应不足造成的局部坏死，是目前危害人类生活质量的主要疾病。
脑缺血性疾病的主要因素是供血动脉出现狭窄闭塞以及侧支循环的代偿不良。
当大脑某支供血动脉异常狭窄时，受累脑区的血供一定程度上受侧支循环解剖变异、代偿潜能的影响。
侧支循环建立和开放可增加脑血流量，延缓神经损伤的过程，缩小神经损伤的数量及范围 [1]。
1、脑侧支循环的分级侧支循环的建立存在明显个体间差异。
侧支循环建立后，对其分级评分可为指导临床治疗及预测预后提供帮助。
通常临床上将侧支循环开放途径分为三级：一级侧支循环，包括willis环的前后交通动脉,即原发性侧支循环；大脑前动脉在前方由前交通动脉连接;大脑后动脉在后方通过后交通动脉与同侧的颈内动脉相汇，从而调控动脉系统前后循环和左右两侧大脑半球的血流平衡。
二级侧支循环主要指眼动脉和软脑膜动脉侧支；当Willis环代偿无法补偿供血需求时发挥次级代偿的作用。
眼动脉负责沟通颈内外动脉，是最重要的次级通路。
而软脑膜吻合支则是形成广泛的血管网构成另一通路。
三级侧支循环，即新生血管。
动脉产生新生血管来进一步补充脑组织血供，属于慢性改变过程，亦是最终的途径[2]。
二、三级侧支循环合称继发性侧支循环。
2、影像学方法评估侧支循环影像学快速发展使侧支循环代偿的研究有了更大发展平台。
目前侧支代偿评估的影像学检查有DSA、CTA等多种方法，这些不同的方法则有自身优势及不足，评分系统也存在一定差异性。
2.1 DSADSA空间分辨率高，能够直观清晰反应各级侧支循环的解剖结构、供血范围、血流动力学变化等，是评估侧支循环的金标准。
DSA不仅能够发现动脉狭窄或闭塞部位，还可以判断侧支代偿的开放程度。
对继发性侧支循环，DSA则是利用造影剂的显影方向判断其代偿方式。
但DSA为高耗时、高费用检查，有一定创伤性，如引发并发症等，不利于在急性脑血管病和高危复杂颅内疾病中进行评估。
2.2 MRA常规MRA是无创检测技术，扫描时间短，不需要对比剂，因此相对安全，广泛应用于脑血管病的研究。
丁苯酞序贯治疗对缺血性脑血管病侧支循环及神经功能的影响的开题报告
丁苯酞序贯治疗对缺血性脑血管病侧支循环及神经功能的影响的开题报告一、研究背景和意义缺血性脑血管病是由于脑血管搏动减弱，导致大脑组织缺氧、缺血和坏死所引起的疾病。
该病发病率高，死亡率也高，早期诊断和治疗非常关键。
缺血性脑血管病研究中，侧支循环及神经功能的影响一直是研究的热点之一。
丁苯酞是一种神经保护剂，有助于减少和预防脑部神经细胞的损伤，同时还能促进侧支循环的建立，可通过丁苯酞序贯治疗缓解缺血性脑血管病病情，提高患者生活质量和神经功能。
二、研究目的本研究旨在探讨丁苯酞序贯治疗对缺血性脑血管病侧支循环及神经功能的影响，为缺血性脑血管病的治疗提供参考。
三、研究方法1.筛选患者：从中心医院神经内科门诊中招募缺血性脑血管病患者，按照纳入及排除标准进行筛选。
2.分组：将患者随机分为实验组和对照组，每组各40人，实验组采用丁苯酞序贯治疗方案，对照组采用常规治疗方案。
3.治疗方案：实验组在常规治疗基础上，给予口服丁苯酞0.1g，每日3次，共连续治疗8周。
对照组采用常规治疗方法。
4.检测指标：比较两组缺血性脑血管病患者的侧支循环情况，血流动力学指标、神经功能及生活质量等情况。
5.统计分析：采用SPSS 22.0进行统计分析，采用t检验、方差分析、相关分析和回归分析等方法对数据进行处理。
四、预期结果（1）实验组缺血性脑血管病患者侧支循环建立率高于对照组。
（2）实验组缺血性脑血管病患者血流动力学指标明显改善，神经功能也有较明显的提高。
（3）实验组患者生活质量明显改善，与对照组差异显著。
五、结论丁苯酞序贯治疗可促进缺血性脑血管病患者侧支循环建立，改善血流动力学指标和神经功能，提高患者生活质量，具有较好的疗效和可行性。
侧支循环与缺血性脑血管病治疗策略
侧支循环的分类（开放层次）
一级侧支循环：Willis环
二级侧支循环：通过眼动脉、软脑膜吻合支 以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间 实现的血流代偿。
三级侧支循环：属于新生血管，部分病例在 缺血后一段时间才可以形成。
影响脑侧支循环的因素
1、血管变异性：结构完整性是发挥一级和二级 侧枝循环代偿的前提
静脉溶栓与血管内治疗
1、静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)
2、发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的 患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B 级证据)。
眼动脉
颈外动脉代偿： 枕动脉-椎动脉
通过甲状颈干向同侧椎动脉和对侧盗血
武╳╳，男，56岁.右侧颈内动脉起始部闭塞;前交通ACA+MCA代偿
田╳╳，女，66岁;左侧颈总动脉末端至颈内、外动脉起始段 重度狭窄; 后交通-左侧颈内动脉系统代偿
黄╳╳，男，33岁;左侧颈内动脉末端闭塞,大脑后动脉-脉 络膜后动脉-前循环。
2、危险因素：高龄、持续血压增高、高脂血症 和高血糖会使血管调节能力和内皮功能下降，导 致三级侧支循环代偿能力下降。
3、其他：侧支循环血管管径大小和压力梯度； 狭窄程度与速度；脑长期低灌注。
侧支循环的意义
• 预后评估：侧支循环的程度与神经功能改善和 卒中事件相关；是3个月较好功能结局的独立 预测因素。
王╳╳,女,62岁; 右侧颈内动脉C6段闭塞，大 量新生血管增生，考虑烟雾病; 前交通+软脑 膜代偿
徐╳╳，男，67岁;左侧大脑中动脉M1段未见显影，考虑闭 塞，由同侧大脑前动脉、软脑膜动脉部分代偿供血
孙╳╳，女，74岁;右侧颈内动脉未见显影，考虑闭塞。 颈外-眼动脉-颈内动脉系统代偿
脑血管侧支循环功能学评估方法
脑血管侧支循环功能学评估方法
脑血管侧支循环功能评估方法包括以下几种：
1. 颅内侧支循环成像（intracranial collateral imaging）：通过使用血管造影技术，观察颅内侧支循环的血管结构和功能，评估其可靠性和有效性。
2. 磁共振灌注成像（Magnetic Resonance Perfusion Imaging，MRPI）：利用磁共振技术观察脑血管侧支循环的灌注情况，包括侧支动脉的血流速度和血流量。
3. 脑血流动力学参数（Cerebral Hemodynamic Parameters）：通过测量血压、血流速度、血红蛋白含量等指标，评估脑血管侧支循环的功能状态。
4. 血管造影术（Angiography）：通过向血管内注入造影剂，观察脑血管的血流情况，包括侧支动脉的供血和血流量。
5. 超声多普勒（Ultrasonography）：利用超声波观察颈动脉或颅内血管的血流速度和血流量，评估脑血管侧支循环的功能。
6. 多模态脑神经影像学（Multimodal neuroimaging）：结合多种神经影像学技术，如磁共振成像、超声多普勒、脑电图等，评估脑血管侧支循环的功能和活性。
以上方法都是常见的评估脑血管侧支循环功能的方法，具体选择方法需要根据患者情况和医生建议进行确定。
分析侧支循环对脑梗死发病机制分型及NIHSS评分的影响
CHINESE COMMUNITY DOCTORS 目前认为，有无侧支循环是影响脑梗死发生、治疗方案制定及预后的关键因素[1]。
侧支循环主要是潜在或新生血管吻合，机体出现脑血供异常时，血流经侧支循环为目标脑组织供血，以减轻脑损伤。
脑梗死发病过程中也存在脑动脉侧支循环开放、建立，不仅可减少永久性神经损伤发生，还能降低二次脑梗死发生风险[2]。
但是，目前临床就侧支循环对脑梗死发病机制分型及预后影响研究较少。
选取2018年4月-2020年4月脑梗死患者115例，重点分析其侧支循环开放情况，并探讨侧支循环开放对发病机制分型、美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分的影响，现报告如下。
资料与方法2018年4月-2020年4月收治脑梗死患者115例，男64例，女51例；年龄35～72岁，平均(51.62±4.65)岁。
纳入标准：①符合《中医临床诊疗指南释义·脑病分册》中脑梗死诊断标准[3]，经CT 血管造影(CTA)等检查确诊；②发病到入院间隔时间≤6h；③首次发作脑梗死；④临床资料完整。
排除标准：①患有严重精神疾病、神经系统疾病；②患有多脏器功能衰竭、重度感染等严重全身系统疾病。
方法：①115例患者均行CT 血管造影(CTA)检查，由两名经验丰富的神经内科医生采用双盲法分析115例患者的影像资料，观察有无侧支循环开放，做出诊断，意见不一致时经讨论达成统一。
侧支循环开放即为前、后交通动脉及软脑膜、颈外动脉侧支形成、新生血管；反之为未开放。
②分析侧支循环开放与未开放患者临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史等。
③按照CTA 检查结果，根据CISS 分型标准中LAA 亚型标准进行分型，并探讨发病机制，包括动脉-动脉栓塞、载体动脉阻塞穿支动脉、低灌注/栓doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2021.11.027摘要目的：探讨侧支循环对脑梗死发病机制分型及美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分的影响。
最经典的脑侧枝循环与卒中
科研中最常用的侧枝循环的分级
TIMI 分级法： Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI 最早应用于心肌梗死，目前广泛应用于脑梗塞侧枝循环评价。
不能直接评价
磁共振血管成像（MRA）
分辨率差
CT血管成像（CTA）
临
床应用广泛
数字减影 血实用文管档 造影（DSA） 金标准
二级侧枝循环的评价方法
二级侧支循环评价方法主要 有： 磁共振血管成像（MRA） CT血管成像（CTA） 数字减影 血管造影（DSA）
实用文档
MRA侧枝循环评价
MRA 优点：无创、无 辐射等特点，可以清 楚的显示一级侧枝循 环，但其空间分辨率 有限，对于二级侧枝 循环显示较CTA及DSA 差。
2. 颅内侧枝循环 Intracranial Collateral Circulation
1.Liebeskind DS. Collateral Circulation. Stroke 2003, 34:2279-2284.
实用文档
颅外动脉侧枝循环
• 通过面动脉(a)，上颌 动脉(b) ， 脑膜中动 脉(c) 与眼动脉 建 立侧枝 。
脑侧枝循环按照性质可分为： 1. 动脉侧枝循环 Arterial Collateral Circulation 2. 静脉侧枝循环 Venous Collateral Circulation
脑动脉侧枝循环按照部位可分为： 1. 颅外侧枝循环 Extracranial Collateral Circulation
MRA显示人脑一级侧枝Willis环（圆 圈），及大脑后动脉与大实脑用文中档动脉间二级侧枝
CTA侧枝循环评价
CTA 优点：无创、快 速、空间分辨率高等 特点，可以清楚的显 示一级侧枝循环，对 二级侧枝循环显示良 好。可以在显示动脉 侧枝的同时观察静脉 侧枝，但不能动态观 察血流方向，评估血 流速度。
中国脑血管病防治指南(脑梗死)
(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(参见第九章) (二)抗脑水肿、降颅高压(参见第九章) (三)改善脑血循环 脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。
1、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下： 1)溶栓治疗的指征： (1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)。 (2) 开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。 (3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据
二、治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
24小时颅内出血伴有临床症状加重患者，在r—proUX治疗组中为10％，对照组为2％(P＝o.06)。两组的死亡率没有显著差别。 有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可以加快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。 动脉内溶栓使用的药物有rtPA、尿激酶、链激酶和r－proUK。国外使用较多的是rtPA，在我国使用最多的是尿激酶。 总之，动脉溶栓效果尚未得到公认。但是，确实是溶栓的另一条途径。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。
《中国脑血管病影像应用指南2019》要点
《中国脑血管病影像应用指南2019》要点影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。
在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术有：（1）电子计算机体层扫描（CT）：包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常规T1和T2加权成像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、磁共振动脉造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）、弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）、灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、血氧水平依赖成像（BOLD）、磁敏感加权成像（SWI）、高分辨血管壁磁共振成像（HRVWMRI）等；（3）数字减影血管造影（DSA）。
脑成像技术在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）诊断急性缺血性脑卒中；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。
一、CT（一）CT是检测脑出血的“金标准”NCCT是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前破除脑出血的最通例筛查方法。
（二）血肿扩大的NCCT征象血肿扩大指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象和过程。
（三）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段XXX施展阐发为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。
（四）CT在缺血性卒中诊疗中的作用目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。
（五）NCCT在缺血性脑水肿或出血转化诊断中的作用CT是对这两者随访最佳的影像方式。
（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。
【推荐看法】：（1）NCCT是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A级证据，级推荐）；（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，破除出血（A级证据，级推荐）；（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化通例选择的影象体式格局（A级证据，级推荐）；（4）NCCT 可作为脑静脉窦血栓形成初始的通例检查，当发觉高密度静脉征、不明缘故原由的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当斟酌有CVST的可能（B级证据，级推荐）；（5）NCCT 的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是展望急性颅内出血血肿扩大的重要影象标志物，NCCT可作为展望急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，级推荐）。
脑动脉侧支循环
总结
总之，侧支循环旳评价是脑血管病诊疗过程中一种 主要构成部分，侧支循环与预后有着亲密旳关系， 也越来越受到临床医生旳注重。但怎样能够揭示侧 支循环与脑实质病理变化旳内在联络，提炼出可操 作性强、愈加量化旳临床诊疗分级，将患者进行有 效旳风险分层，还需要进一步旳研究与总结，使其 在制定个体化旳诊疗策略、预测患者临床结局中发 挥更大旳作用。
Part 4
临床意义
评估脑动脉侧支循环旳临床意义
1 临床评价和解释
缺血症状 及体征
脑血管贮 备能力
侧支 循环
脑动工脉作狭
窄程度和 闭塞部位
缺血区
会议血流灌注
脑梗死部
位和网范络围
评估脑动脉侧支循环旳临床意义
1 临床评价和解释 ➢侧支循环与缺血症状及体征旳关系 颅内外动脉重度狭窄和闭塞旳
四：数字剪影血管造影（DSA)---金原则
➢ 脑血管造影在时间和空间辨别率上具有 明显优势。
➢ 造影图像可完整地反应代偿途径，动态 图像可反应解剖变异、血管构造调整、 血流方向和血流代偿速度及范围。
➢ ASIN/SIR侧支循环分级 Qureshi分级
数字剪影血管造影（DSA)---金原则
ASIN/SIR侧支循环分支系统
➢ 侧支循环与脑血管贮备能力旳关系
脑贮备涉及构造贮备（侧支循环）和脑血管贮备/CVR
侧支循环代偿不足时，小动脉和毛细血管将扩张，脑血管贮备开始发挥作用 (CVR是指在生理或病理状态下，机体经过小动脉和毛细血管旳代偿性扩张 或收缩维持稳定旳脑血流能力。可经过TCD、PET、SPECT等评估。)
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评估脑动脉侧支循环旳临床意义
影响侧支循环主要原因
脑侧支循环评估2016
脑侧支循环评估2016在医学领域，对于脑血管疾病的研究和治疗一直是重点关注的方向。
其中，脑侧支循环的评估在近年来逐渐引起了更多的重视。
脑侧支循环是指当大脑的主要供血动脉发生狭窄或阻塞时，其他小血管通过扩张和代偿，为缺血区域提供血液供应的一种生理机制。
对脑侧支循环进行准确评估，对于脑血管疾病的诊断、治疗决策以及预后判断都具有重要的意义。
2016 年，在脑侧支循环评估方面取得了不少新的进展。
首先，影像学技术的不断发展为更精确的评估提供了有力的工具。
磁共振血管成像（MRA）、计算机断层血管造影（CTA）等无创性检查方法在临床中的应用日益广泛。
MRA 可以清晰地显示脑血管的形态和结构，对于大血管的狭窄和闭塞以及侧支循环的初步评估具有较高的价值。
而CTA 则能够在短时间内获得高质量的血管图像，对于判断侧支血管的起源、走行和分布情况提供了详细的信息。
数字减影血管造影（DSA）作为评估脑血管的“金标准”，在 2016年仍然发挥着不可替代的作用。
尽管它是一种有创性检查，但能够直接、动态地观察脑血管的血流情况，准确评估侧支循环的代偿程度。
此外，随着技术的改进，DSA 的安全性和准确性也在不断提高。
除了影像学检查，一些新的评估指标也逐渐被引入到脑侧支循环的评估中。
例如，灌注成像技术可以测量脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）等参数，从而间接反映侧支循环的功能状态。
通过对比病变区域和正常区域的灌注参数差异，可以评估侧支循环对缺血组织的灌注补偿效果。
在评估方法的选择上，需要根据患者的具体情况进行综合考虑。
对于病情较为稳定、症状较轻的患者，无创性检查如 MRA、CTA 等通常是首选，可以初步了解脑血管的情况和侧支循环的大致状况。
而对于病情危急、需要进行介入治疗或手术的患者，DSA 则能够为医生提供更准确、详细的信息，以制定最佳的治疗方案。
2016 年的研究还发现，脑侧支循环的评估不仅对于急性脑血管事件（如脑梗死）的治疗具有重要意义，对于慢性脑血管病（如颈动脉狭窄）的管理也有着不可忽视的作用。
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(2)危险因素：高龄、持续血压增高、高脂 血症和血糖增高会使血管调节能力和内皮 功能下降，从而导致三级侧支循环代偿的 建立能力下降。
（3）其他：侧支循环血管管径大小和压力 梯度对侧支循环代偿有重要影响，一般认 为Willis环管径<1 mm，其代偿能力不良， 但依·然有一定的代偿作用
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它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体 积和缺血半暗带的主要因素。 脑侧支循
环的代偿机制 人类脑侧支循环代偿一般
通过三级侧支循环途径来建立
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一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿。它作 为最重要的代偿途径，可迅速使左右大脑半球 及前后循环的血流相互沟通。二级侧支代偿指 通过眼动脉、软脑膜吻合支以及其他相对较小 的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿。三 级侧支循环属于新生血管，部分病例在缺血后 一段时间才可以形成。
微循环结构和功能。一方面直接通过增加梗死区
微循环的灌注，并提高微循环结构的缺血耐受，
从而减轻微循环障碍；另一方面可使干预药物最 大限度地抵达缺血区，提高治疗效果。
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预后评估 接受溶栓治疗缺血性卒中患者的 研究显示，Willis环结构完整者更容易获得 早期神经功能的改善和3个月的生活自理的 机会，是3个月较好的功能结局的独立预测 因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32， P=0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者 接受溶栓后有更好的疗效
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侧支循环评估分级及描述 侧支循环的常用 评估分级为ASITN/SIR血流分级系统，此方 法为基于DSA的评估方法，具体为：0级： 没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧
单侧颈动脉狭窄患者一级侧支循环与中医体质相关性
单侧颈动脉狭窄患者一级侧支循环与中医体质相关性
单侧颈动脉狭窄是一种常见的脑血管疾病，患者常常会出现头痛、眩晕、视物模糊等
症状。
中医认为，人体的脏腑经络是相互联系、相互作用的，脏腑经络的失调会导致身体
的疾病。
单侧颈动脉狭窄患者的一级侧支循环与中医体质是有一定相关性的。
中医体质与单侧颈动脉狭窄的发病有一定关系。
中医体质包括平和体质、气虚体质、
阳虚体质、阴虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质等多种类型。
气虚体质、阳虚体质、血瘀体质等体质与脑血管疾病的发病有一定的相关性。
气虚体质的人往往会出
现头痛、眩晕等症状，阳虚体质的人易出现头晕目眩、视物模糊等症状，血瘀体质的人则
容易出现血管狭窄和血栓形成等情况。
单侧颈动脉狭窄患者一级侧支循环有可能与其所属
的中医体质类型相关。
中医的辨证施治对于单侧颈动脉狭窄患者一级侧支循环的调节具有一定的意义。
中医
通过辨证施治可以改善患者的体质，有助于调节一级侧支循环，降低血栓形成的风险，改
善脑血管的供血情况。
针对气虚体质的患者，中医可以通过补益气血、健脾和胃等方法来
改善患者的体质，从而调节一级侧支循环，达到预防和治疗单侧颈动脉狭窄的目的。
中医
体质与单侧颈动脉狭窄患者一级侧支循环的相关性不容忽视。
中国脑血管病防治指南-第六章
原时间等常规检查异常，须进一步检 查其它的血凝指标。
▪ 腰椎穿刺脑脊液不是筛选TIA的常规检
查，但怀疑中枢神经系统感染时可考 虑。
▪ 临床上没有TIA的常规、标准化评估顺
序和辅助诊断的检查范踌，如三位老 年有高血压的男性患者，有多次的单 侧黑矇发作，应尽快检查颈
动脉；而若是个年轻女性患者，有自 发性流产史、静脉血栓史，多灶性的 TIA就应该检查抗磷脂抗体等因素。
较一般人群高13-16倍，5年内也达7倍 之多。
▪ 不同病因的TIA患者预后不同。表现为
大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄 的患者有70％的人预后不佳，在2年内 发生卒中的几率是40％。椎基底动脉 系统发生脑梗死的比例较少。相比较 而言，孤立的单眼视觉症状的患者预 后较好；年轻的TIA患
者发生卒中的危险较低。在评价TIA患 者时，应尽快确定病因以判定预后和 决定治疗。
注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心 很少是由TIA引起的。椎一基底动脉缺 血的患者可能有短暂的眩晕发作，但 需同时伴有其它的症状，较少出现晕 厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺 失或癫痫等症状。
▪ (二)辅助检查
▪ 辅助诊断检查目的在于确定或排除可
能需要特殊治疗的TIA的病因，并
寻找可改善的危险因素·以及判断预后。 延误TIA诊断将会增加．奉中的风险， 例如TIA频繁发作和心室附壁血栓患者 则早期发生卒中的风险较高。有研究 指出发病一周内就医的TIA患者应在一 周或更短的时间内完成诊断评估，必 要时需入院做诊断评估，同时入院能 给高危的患者以密切的观察和必要干 预。
等多因素促成的临床综合征。TIA的发 病机制主要是微栓子学说，来源于颈 部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处 的动脉硬化斑块、附壁血栓或心脏的 微栓子脱落，引起颅内供血小动脉闭 塞，产生临床症状，但是栓子很小， 易于溶解，因此闭塞很快消失，血流 恢复，症状缓解。在椎-基底动脉系统 TIA患者中，因
改善侧支循环治疗脑梗死1列
改变血液流变学
•
•
抗血小板、抗凝、降纤 扩容、中医中药等治疗 方法并不能使血流再通 除抗血小板外，指南对 其他疗法推荐级别不高
血管内治疗
• • • 仅限于大血管闭塞 受到技术和设备的限制 受益比例低 • •
建立侧支循环
实现血管不通，血流再通 已成为改善脑血流,保护 神经元的的重要途径
研究发现良好的侧支循环可减少梗死灶容积、改善预后，降低复发风险。
病例分享
汇报内容
病史简介
思考 相关文献及指南解析 总结
病史简介：入院时情况
患者，男，76岁，因晨起发现右侧肢体活动障碍伴失语6小时于2016-01-
03入院；
既往有“高血压病”4年，不规则服药，否认有“糖尿病”及“冠心病”病史； 患者入院6小时前晨起被家人发现右侧肢体活动障碍、呼之不言语，听理
右侧肢体肌力4 级
14 4
9 4
7 3
5 2
汇报内容
病史简介
思考 相关文献及指南解析 总结
思考
患者为晨醒卒中，起病时间不明，已失去静脉溶栓机会；
在多模式影像学指导下是否可行血管内治疗，使血管再通？ 既然血管无法再通，通过侧支循环可否实现血流再通。
汇报内容
病史简介
解差，反应迟钝，无昏迷，无呕吐，无肢体抽搐及155/85mmHg，神志清，混合性失语，查体欠合作，颈软，双
肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率97次/分，律齐。双侧额纹对称，双侧 眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，d=2.5mm，光敏，未见眼球震颤， 右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级，肌 张力正常，右侧病理征阳性，左侧病理征未引出，NIHSS评分14分。
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大脑半球冠状切面血液供应
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前循环－颈内动脉
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后循环－椎动脉
大脑半球水平切面血液供应范围
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Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA
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MCA，ACA，PCA三条主要动脉的解剖 和分布
图2-7A
图2-7B
基底动脉闭塞
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图2-7C
图2-7D
基底动脉闭塞
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图2-7E
图2-7F
基底动脉闭塞
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基底动脉闭塞代偿:血管造 影显示基底动脉中下段闭 塞，双侧小脑后下动脉代 偿供应双侧小脑半球以及 脑干（2-8A-C），可以看 到小脑后下动脉与小脑上 动脉吻合动脉（箭头）。 双侧大脑后动脉由左侧后 交通动脉代偿。
图1-3-A
（左颈内动脉前后位）
图1-3-B
（左颈内动脉前后位晚期）
通过Willis 环代偿
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图1-3-C
图1-3-D
通过Willis 环代偿
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图1-3-E
图1-3-F
通过颈外动脉代偿
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•如果Willis环和软膜动脉的代偿不足， 颈外动脉代偿就非常重要。
通过颈外动脉代偿
颈外动脉代偿
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双侧椎动脉闭塞后椎基底 动脉通过枕动脉吻合： MRI（图2-1A ）示脑干有 梗塞灶。血管造影显示双 侧椎动脉完全闭塞（图21B）。右侧颈总动脉造影 见椎基底动脉显影（图21C，箭头），右侧颈外动 脉造影见右椎动脉通过颈 部肌支和枕动脉肌支吻合 （图2-1D, E 箭头）
图2-1A
图2-8A
基底动脉闭塞
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图2-8B
图2-8C
图2-8DLeabharlann 主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环
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主动脉弓上大的血管分支有无名动脉、左侧 颈总动脉、左侧锁骨下动脉，这三支主要血 管的急性闭塞都会导致颅内严重缺血而出现 症状，如果血管逐渐闭塞而建立足够侧枝循 环，患者症状就会较轻或在相当长的时间内 没有任何临床症状。这些侧支循环来源于 Willis环、颈外动脉分支、颈部肌支等。
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血管造影显示左 侧颈内动脉完全 闭塞（A），患 侧颈内动脉颅内 代偿主要通过同 侧颈外动脉圆孔 动脉、脑膜中动 脉等脑膜支代偿 （B,C）。
图1-4-A
通过颈外动脉代偿
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图1-4-B
图1-4-C
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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血管造影显示右侧大脑中 动脉M1远端高度狭窄（A ，箭），左侧颈内动脉起 始段完全闭塞，左侧颈外 动脉起始段高度狭窄（B ）。右侧MCA部分供血来 源于同侧大脑前动脉以及 椎动脉（A，D，E, F）。 左侧半球血供来源于患侧 颈外动脉、椎动脉（C，D ）。
图2-1B
颈外动脉代偿
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图2-1C
图2-1D
肌支吻合代偿
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造影见双侧椎动脉闭塞（ 图2-2A,B），基底动脉通 过颈深动脉肌支代偿（22A-B,箭头）
图2-2A,B
后交通动脉代偿
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主动脉弓造影显示右侧椎 动脉闭塞，左侧椎动脉造 影显示自小脑后下动脉远 端完全闭塞（箭头），左 侧颈内动脉造影见椎基底 动脉系统由左侧后交通动 脉完全代偿（箭头）
图1-6-A
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-6-B
图1-6-C
图1-6-D
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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双侧大脑中动脉重度狭窄 :MRI显示右侧底节区小梗 塞灶。双侧大脑中动脉供 血区主要代偿来源于同侧 大脑前动脉（B）和大脑 后动脉软膜吻合（D，箭 ）。
图1-8-A
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-8-B
图1-8-C
图1-8-D
少见吻合
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颈外动脉闭塞后由眼动脉 脑膜动脉代偿。颈总动脉 侧位像显示眼动脉脑膜支 与脑膜中动脉吻合后（箭 头）逆行充盈同侧颈外动 脉（A，C）。晚期可见颈 外动脉完全显影（B）。
图1-9-A
基底动脉闭塞
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MRI显示脑干梗塞（2-7A ），MRA显示基底动脉闭 塞（2-7B,C）。血管造影 显示基底动脉中下段完全 闭塞，基底动脉上段由右 侧小脑后下动脉代偿供血 ，双侧小脑后下动脉对脑 干和小脑的血供起到关键 的作用（2-7D-G），右侧 小脑后下动脉通过软膜动 脉与小脑上动脉吻合（27E, 箭头）
图1-7-A
图1-7-B
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-7-C
图1-7-D
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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双侧大脑前动脉闭塞:CT 显示左侧额叶内侧面低密 度灶，血管造影显示右侧 A1不发育，双侧大脑前动 脉闭塞，左侧大脑中动脉 通过额叶软膜动脉代偿供 应大脑前动脉（半球内侧 面）。椎动脉造影显示后 胼周动脉有少量代偿。
通过Willis 环代偿
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图1-2-A
图1-2-B
血管造影显示左侧颈内动脉眼动脉远端完全闭塞，同侧颈外动脉无代 偿（A,B
通过Willis 环代偿
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图1-2-C
图1-2-D
椎动脉造影见右侧大脑后动脉通过颞下动脉通过软膜动脉和右侧大脑中动脉皮层分 支吻合(C)。患侧大脑前动脉通过前交通动脉代偿供血。右侧大脑中动脉供血额顶 叶来源于患侧大脑前动脉软膜吻合，颞叶供血来源于右侧大脑后动脉软膜动脉，在 动脉晚期更加清楚显示软膜吻合（D）
图2-3A
后交通动脉代偿
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图2-3B
图2-3C
脊髓前动脉代偿
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颈内动脉系统血管造影显 示双侧后交通动脉发育不 良，左侧椎动脉完全闭塞 。右侧椎动脉起始段狭窄 ，而且其颅内段闭塞（箭 头所示），基底动脉由右 椎动脉颅外段发出的脊髓 前动脉逆行代偿。
颈深动脉代偿
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造影显示右 侧椎动脉完 全闭塞，左 侧椎动脉迂 曲，右颈深 动脉代偿向 基底动脉供 血。
图1-5-A
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-5-B
图1-5-C
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-5-D
图1-5-E
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-5-F
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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大脑中动脉急性闭 塞:血管造影显示左 侧大脑中动脉急性 血栓形成（A，C， 箭）。在晚期可以 看到从患侧大脑前 动脉软膜动脉吻合 闭塞远端大脑中动 脉皮层动脉（B，D ，箭）
通过Willis 环代偿
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图1-1-A
图1-1-B
图1-1-C
图1-A （前后位） 图1-B（侧位） 图1-C 对侧颈内动脉造影 显示通过发达的前交通动脉向对侧供血，两侧M3段几乎在同 一时间显示，说明代偿较充分。
通过Willis 环代偿
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图1-1-D
图1-1-E
图1-D，1-E显示左侧椎动脉造影通过后交通动脉（箭头）向患侧大脑 中动脉（双箭）代偿供血。通过软膜动脉代偿
少见吻合
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图1-9-B
图1-9-C
后循环系统动脉闭塞后代偿循环
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双侧椎动脉闭塞后椎基底供血代偿来源于：
— 双侧的后交通动脉； — 颈外动脉； — 少见的有锁骨下动脉的分支和脊髓前动脉等。这些代 偿主要来源于动脉之间潜在的吻合。椎动脉在进入枕 骨大孔之前，发出肌支供应颈后深层肌肉。这些肌支 与颈外动脉的枕动脉、腭动脉、锁骨下动脉的颈深动 脉都有吻合。 — 椎动脉的脑膜支与枕动脉的脑膜支在后颅窝的硬脑膜 内也有吻合。 — 如果双侧椎动脉颅内段闭塞位置在小脑后下动脉远端 ，小脑后下动脉在代偿中也起到关键的作用。
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MCA – 上干和下干
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ACA和PCA
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大脑前动脉分布区
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大脑后动脉的皮质分布
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大脑后动脉分布区
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丘脑和基底节的血液供应
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豆纹动脉供应基底节和内囊
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Willis环
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Willis环
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Willis环 •在人类只有25% 是完整的 •组成：ACA, MCA, 前交通动脉, 后交通动脉， PCA，颈内动脉 起始段小脑上动脉， 小脑前下动脉，小 脑后下动脉。
侧枝循环对于临床治疗具有决定意义
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侧枝循环的评价手段有血管造影、核磁灌注 技术、PET、SPECT以及血管超声技术等，如 果患者存在血管狭窄或闭塞而通过评价显示 灌注不足，就必须接受治疗，治疗的目的是 重建血流，恢复正常灌注，手段包括支架血 管成型技术以及外科架桥手术等
通过Willis 环代偿
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血管造影显示左侧颈 内动脉在后交通动脉 以远完全闭塞，患侧 半球内侧面以及顶叶 血供来源于侧大脑后 动脉顶支、脉络膜后 内侧和脉络膜后外侧 动脉。颞叶和半球外 侧面血供通过颅底穿 支与患侧大脑中动脉 M2段皮层动脉吻合（ 箭头）。颞叶底面血 供由颞后下动脉供血 图