血管再通与侧支循环

2013国际卒中大会 ----血管再通治疗方法
CLEAR-ER 试验
rt-PA+ 抗血小板药物 vs. rt-PA
IMS III 试验
rt-PA+血管内治疗 vs. rt-PA
MR RESCUE 试验
机械性取栓 vs. 标准内科治疗
急性缺血性卒中使用 rt-PA联合依替巴肽溶栓治疗增强方案 （CLEAR-ER研究）
静脉溶栓
动脉溶栓 抗血小板 神经保护 其他非药物方法 影像指导下的静脉溶栓
预防复发 防止并发症
急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时
DNT<60分钟
就诊到CT检查 25分钟
25 10
就诊到体检 10分钟
15
就诊到治疗 60分钟 60 就诊到通知神经科 医生 15分钟
分秒必争！
(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。 卒中接诊流程：
疗效转归
最终有效率：mRS0-1或恢复到基线水平
联合治疗组为49.5%; 单独rt-PA治疗组为36%
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
安全性转归
ห้องสมุดไป่ตู้36小时内的症状性脑出血
联合治疗组为2%; 单独rt-PA治疗组为12%
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
Pooled analysis 汇总分析 为4.5小时的溶栓 治疗提供了循证医 学的一级证据
IST-3研究 探索了溶栓更 为宽泛时间窗 （6h)
王拥军.卒中.回眸.2008-2012
依据指南：卒中急性期的治疗策略
0小时
<4.5小时
4.5---8小时
8-48小时
可能的药物治疗: 诊断和评价 紧急药物治疗：
血管生成（angiogenesis） 动脉生成（arteriogenesis） 缺血数天后才能建立血流代偿。
Stroke，2003，34(9):2279-2284.
中国卒中杂志, 2008, 3(3): 198-201. 临床神经病学杂志, 2011, 24(2): 158-159.
二级侧支循环开放（小A）
Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. [Epub ahead of print]
患者基线特征
118 eligible patients the mean age : 65.5y the mean time to enrollment was 5.5 hours 58% had a favorable penumbral pattern. Revascularization in the embolectomy group was achieved in 67% of the patients.
溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)
美国临床医疗重点—— 医疗质量监控和改进
美国指南首次涉及卒中医疗质量控制。 基于“跟着指南走（GWTG）”项目的成功经验。GWTG-stroke建立
了登记、反馈、改进医疗质量控制的模式，并应用于全国200万卒中患
者中，取得了极大成功。 医疗质量控制的关键是建设质量控制委员会，建立卒中登记基础上的数 据库，找出指南与实践间的差距，并制定相应干预措施。这对全球卒中 治疗领域都具有极大的借鉴价值。
缺血性卒中发病3h内
对于以往指南认为不需要溶 栓的轻型和症状逐渐好转的 卒中患者，指南给予了明确 治疗推荐，对以往认为相对 禁忌的情况（既往3个月有大 梗死和心肌梗死史），新指 南也采用了相对积极的态度。 新指南指出，可以考虑给具 有以下情况的患者使用静脉 纤溶剂，即卒中症状轻微、 卒中症状快速缓解、近3个月 内接受大手术、近期发生过 心肌梗死。同事需权衡潜在 增加的风险和预期获益。
N=126
5:1 随机
安全性主要终点：
单独rt-PA治疗组(0.9 mg/kg) （n=25）
•36小时内的症状 性脑出血
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
患者基线特征
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
单独溶栓治疗 （静脉注射rt-PA溶栓） n=222
Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. [Epub ahead of print]
患者基线特征
Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. [Epub ahead of print]

一级侧支循环：ACoA/PCoA 开放与60%无症状性ICAO
卒中急性期第一时间开放侧支循环
初级侧支循环：Willis环
是颅内最重要的侧支循环途径 ，将两侧半球和前、后循环联系 起来
次级侧支循环：小血管吻合支
软脑膜吻合支 眼动脉吻合支 硬膜-软膜血管吻合支 硬膜-硬膜血管吻合支
三级侧支循环：新生血管
Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. [Epub ahead of print]
90天时，两组总死亡率为21%， 症状性颅内出血发生率为4%
组间转归无显著统计学差异
Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. [Epub ahead of print]
主要终点： 功能独立方面两组无明显差别
Rankin评分≤2时患者比例（%）
两组绝对差值为1.5％（95％CI，-6.1％ 至9.1％）
Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. [Epub ahead of print]
90天死亡率：两组结果相似
90天死亡率（%）
Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
中国/美国——DNT <60分钟
• 美国：建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊
评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室
后60分钟内完成评价并做出治疗决策 • 中国：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到
多中心、双盲对照Ⅱ期试验
联合组： 静脉rt-PA (0.6 mg/kg)超过40分钟 +依替巴肽 (135-mcg/kg静脉注射， 0.75 mcg/kg/min2小时静脉滴注) （n=101）
有效性主要终点：
• mRS评分为0-1 分，或者治疗90 天后mRS评估回 归到基线水平
入组标准：
• 年龄18-85岁 • NIHSS>5 • 3小时以内发生 急性缺血性卒中
结 论

两组之间的主要疗效结果无统计学差异（功能独立 方面：联合治疗组40.8% vs.单独溶栓组38.7%）。

两组患者死亡率以及症状性颅内出血的发生率相似 。
缺血性卒中机械取栓术与标准治疗对照研究 （MR-RESCUE 研究） investigate whether

多中心、随机对照、盲法评估的Ⅱb期研究
达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定
（Ⅰ级推荐）
Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
rt-PA前必须检查血糖水平

美国：在使用静脉rtPA 之前，唯一实验室
检查是血糖的测定（I
类，证据水平B） 。

中国： 未提及
Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
multimodal imaging can identify patients who will benefit substantially from mechanical embolectomy
N=118 随机
主要终点：
• 采用Rankin量 表（mRS）评 估临床转归
标准内科治疗 （n=54）
血管内介入治疗：根据病变 特点选择导管或动脉内rtPA治疗装置、研究者经验 和培训、指定设备的使用
入组标准：
• 症状出现3小时内已接 受静脉rt-PA • NIHSS评分≥10（或 在 大脑中动脉第一段、颈 内动脉、基底动脉CT 造 影8-9分）
主要终点：
• 90天时改良 Rankin评分≤2 定 义为功能性独立
软脑膜动脉开放
反向的滑车上动脉
OA开放
正常的滑车上动脉
MCAO后，双光子激光扫描血管成像 （TPLSM）观察到的侧支募集示意图
大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后10 s内迅速 募集形成
MCAO时，MCA分支亦有约50%血管可能发生逆灌进行血供的重新分配
箭头为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速
无法证明接受血管内治疗的患者与接受标准治疗 的患者之间临床转归存在任何显著差异。

血管再通策略


静脉溶栓依然是主旋律、金标准
血管内治疗依然是指南Ⅱ级推荐

目前血管再通方法：多元化，联合治疗，选择更多
治疗前
治疗后
溶栓治疗后药物选择
溶栓时间窗内
溶栓后24小时
溶栓治疗 14-34%的
阿司匹林
溶栓患者发生再闭塞
主要转归方面： 治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用
通过90天改良Rankin评分分析后，治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用
Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. [Epub ahead of print]
结 论

研究未能证明半暗带成像可识别可能获益的患者。
血管再通与侧支循环
河北医科大学第三医院神经内科
近6年溶栓时间窗研究进展
ECASS-Ⅲ研究 亚组分析： 不同亚组的rtPA都有效
寻找更宽时 间窗和更安 全的再灌注 策略是临床 的迫切需要
采纳的是ECASS-Ⅲ 研究结果
ECASS-Ⅲ研究 卒中后3-4.5小 时的患者静脉rtPA治疗是安全 可行的，并且改 善患者预后
P=0.52
Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. [Epub ahead of print]
症状性脑出血患者比例：两组相似
症状性脑出血患者比例（%）
P=0.83
Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. [Epub ahead of print]
脑侧支循环的意义

脑侧支循环存在决定血管闭塞后是否发生卒中； 卒中后缺血半暗带面积大小； 卒中后梗死体积大小。
脑血流储备期
脑代谢储备期
梗死期
CBF
OEF
120
90
60
30
0
平均灌注压(mmHg)
脑的侧支循环建立
期的侧 早支 期循 阶环 段发 ，生 属于 于慢 结性 构低 代灌 偿注
脑灌注压下降后的代偿机制
侧支循环形成： 脑血流储备（CVR）： 脑代谢储备： 上述脑代偿功能的衰竭是卒中发生的独立危险因素。
结 论

依替巴肽与中等剂量rt-PA联合应用治疗3小时内
的急性缺血性卒中安全有效。

联合治疗组最终有效率为49.5%，已达到进行Ⅲ期
试验的标准。
rt-PA静脉溶栓后血管内治疗（包括介入或者动脉溶栓） 与单独rt-PA治疗卒中的比较研究 （IMS-III研究）

Ⅲ期、随机、开放性试验
联合治疗 （静脉注射rt-PA溶栓+血 管内介入治疗） n=434 N=656 2：1随 机
入组标准： • 年龄≥18岁，≤85岁
• NIHSS评分为6-29 • 发病内8小时开始试验 • ICA, M1 或M2 MCA闭塞 • 发病前mRS 0-2 • 静脉应用组织型纤溶酶 原激活剂治疗（如果经 治疗后血管成像显示靶 血管持续闭塞）
Merci取栓器或Penumbra 系统进行机械取栓 （n=64）
脑动脉的解剖特点
中国脑血管病防治指南——脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺 血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好 的脑灌注压。 ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略 。 快速改善脑血流灌注的核心途径
溶解血栓
侧支循环
脑对缺血的代偿机制
侧枝循环期
脑血液动力学代偿期 CBV
平扫CT
显示 或 除外
1. 接诊45分钟内完成有关 头部影像ECG及血液学 检查；
2. 血常规、凝血功能和生 化检查(I级推荐)； 3. 所有脑卒中患者应进行 心电图检查(I级推荐)；
4. 用神经功能缺损量表评 估病情程度(Ⅱ级推荐)；
5. 应进行血管病变检查(Ⅱ 级推荐)，但在症状出现 6 h内，不过分强调此类 检查