醛固酮受体拮抗剂在心衰中的治疗作用精讲
心衰应用螺内酯的原理
心衰应用螺内酯的原理1. 简介心衰是一种常见的心脏疾病，指心脏不能有效地将血液泵出体循环，导致全身组织器官供血不足。
螺内酯作为一种利尿剂，在心衰患者中被广泛应用。
本文将介绍螺内酯在心衰中的应用原理。
2. 螺内酯的作用机制螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，主要通过以下几种机制发挥作用：•抑制醛固酮受体：螺内酯能够与醛固酮受体结合，从而阻断醛固酮受体的激活。
醛固酮是一种激素，可以促进钠离子的重吸收，而钠离子的重吸收与血容量增加有关。
螺内酯的抑制作用可以减少醛固酮的活性，降低血容量，从而缓解心衰症状。
•增加利尿作用：螺内酯的主要作用是增加尿液中钠和水的排泄量，从而减少血容量。
它通过抑制肾小管上的钠重吸收通道，促使更多的钠和水从尿液中排出体外。
这样可以降低血液中的容积负荷，减轻心脏负担。
•抗纤维化作用：螺内酯还具有抗纤维化作用，能够减少血管壁的胶原沉积和纤维化程度，从而改善心血管功能。
纤维化是心衰发展的重要因素之一，螺内酯可以通过抑制纤维化过程，减缓心衰的进展。
3. 螺内酯在心衰中的应用螺内酯在心衰中的应用主要体现在以下几个方面：•改善症状：心衰患者常常出现水肿、呼吸困难等症状。
螺内酯通过增加尿液排泄，减少血容量，可以缓解水肿症状，改善患者的呼吸困难和乏力感。
•减轻心脏负担：心衰患者的血容量增加，心脏需要更多的力量来泵血。
螺内酯的利尿作用可以减少血容量，减轻心脏的负担，降低心脏的充盈压力。
•改善预后：大量的临床研究表明，螺内酯在心衰患者中能够改善预后。
它可以减少住院率和死亡率，延长患者的生存时间。
•联合应用其他药物：螺内酯通常被用作心衰综合治疗方案的一部分，常与ACE抑制剂、β受体拮抗剂等药物联合应用。
这种联合应用可以发挥协同效应，增强治疗效果。
4. 使用注意事项在应用螺内酯时，需要注意以下几个方面：•剂量调整：螺内酯的剂量需要根据患者的具体情况进行调整。
通常情况下，初始剂量为25-50mg，每日一次。
根据患者的病情和耐受性，可以逐渐增大剂量。
醛固酮拮抗剂在心衰中的应用
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4 醛固酮拮抗剂的循证医学证据
治疗心肌梗死后心力衰竭患者的研究 2003年发表的EPHESUS（依普利酮急性心肌梗死后心衰疗效和存活研
究）治疗急性心肌梗死后3-14天、 LVEF<40%并有临床心衰或糖尿病 证据、大部分患者已在接受基础治疗的患者，约6600例患者进行依普 利酮与安慰剂对照的随机双盲研究。 依普利酮起始剂量25mg/d，最大剂量50mg/d，平均剂量43mg/d。平 均随访16个月后发现：复合终点和全因死亡依普利酮组下降15%，心 源性猝死下降21%，同时心血管死亡或住院率也下降13%。 亚组分析显示，心梗后3—7天内开始治疗，依普利酮可使心血管死亡 降低22%，心血管死亡和住院降低15%，心源性猝死降低37%，全因 死亡降低23%。而心梗后8—14天开始治疗，依普利酮组和安慰剂组 无统计学差别。提示心梗后心力衰竭者应早期（3—7天内）应用依普 利酮。
2012年欧洲心脏病学学会发表的更新指南又将醛固 酮拮抗剂治疗心力衰竭的适用人群扩展到纽约心脏
病协会心功能分级II级患者。
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1 对醛固酮致病的认识
早在50年前，Luetscher 和 Johnson 就观察到在患者心力 衰竭患者的尿液中含有某种具有潴留钠离子特性的类固醇 激素。随后，Davis 等通过选择性的静脉血采样和液相色 谱法分析，确认此物质是心力衰竭是由肾上腺过度分泌的 激素，命名为醛固酮。
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2 醛固酮的致病机制
2.1 水-钠潴留与促进心肌重塑作用
心力衰竭时RAAS系统激活，醛固酮合成和分泌增加且 与心力衰竭的严重程度成正比，短期内可以增加心排量 而起到代偿作用，但长期却会引起水-钠潴留、电解质 紊乱和心力衰竭加重。醛固酮可增加钾、镁排泄，加重 低钾、低镁血症，增加心力衰竭患者的室性心律失常和 猝死的危险。
心力衰竭的治疗方法有哪些优先选择
心力衰竭的治疗方法有哪些优先选择心力衰竭是一种严重的心血管疾病，给患者的生活质量和健康带来了极大的威胁。
了解心力衰竭的治疗方法，并选择合适的优先治疗方案，对于改善患者的预后至关重要。
心力衰竭的治疗目标主要是缓解症状、提高生活质量、预防病情进展以及降低死亡率。
治疗方法通常包括药物治疗、非药物治疗以及生活方式的调整等多个方面。
药物治疗是心力衰竭治疗的基础。
首先要提到的是利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等。
心力衰竭患者常常会出现体内液体潴留，导致水肿、呼吸困难等症状。
利尿剂能够帮助排出多余的液体，减轻心脏的负担，缓解症状。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）也是常用药物，它们可以抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，改善心室重构，降低患者的死亡率。
β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等，能减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心脏功能。
醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯，能够进一步抑制醛固酮的不利作用，对心衰患者有益。
此外，新型药物沙库巴曲缬沙坦钠片，通过抑制脑啡肽酶，发挥改善心脏功能的作用。
在非药物治疗方面，心脏再同步化治疗（CRT）是一种重要的手段。
对于一些心力衰竭患者，尤其是存在心室收缩不同步的情况，CRT 可以通过调整心脏的电活动，使左右心室收缩更加协调，提高心脏的泵血功能。
心脏移植则是对于终末期心力衰竭患者的一种终极治疗选择，但由于供体有限以及手术风险等因素，其应用受到一定限制。
除了上述治疗方法，生活方式的调整在心力衰竭的治疗中也起着关键作用。
患者需要控制饮食中的盐分摄入，避免过多的钠导致液体潴留和血压升高，加重心脏负担。
适量的运动对于心力衰竭患者也是有益的，但需要在医生的指导下进行，选择适合自己病情的运动方式和强度。
保持良好的心态，避免焦虑和紧张情绪，同样有助于病情的稳定。
对于心力衰竭患者，治疗方法的选择需要综合考虑多种因素。
首先是患者的病情严重程度。
如果患者处于心力衰竭的早期阶段，症状相对较轻，可能优先选择药物治疗和生活方式调整。
醛固酮拮抗剂治疗慢性心力衰竭的临床疗效分析
中外 医学 研 究
２１ ０ ０年 ４月 第 ８卷
第 ７期
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参 考 文 献
［］ ３ 罗北海． 抓好 药房管理促进 医院可持续发展 ． 北京 ： 中国 医学
创 新 ，００ ７ ２ ：４ ． ２ １ ，（ ）１ ３
［］ １ 张兆 旺， 范碧亭． 配方基本 知识要 点． 中药药剂 学． １ 第 版． 中
国 中 医药 出版 社 ，０ ２ ２ ２ ０ ： ２— ２ ． ３
２ ０ １ ５． ０ ５： ３３
［ ］ 宝峰 ， 定 冯． 理 学 ． ６版 ． 京 ： 民 卫 生 出 版 社 ， ２杨 苏 药 第 北 人
２０ ２ ０ ３： ６７．
出现双侧乳腺增 生 ２例 （ １． ％ ） 占 ２５ 。
【 收稿 日期 】 ２ １ ０ － １ ００－ ３ ０
它的特点决定了药师必须具备一定的专业技术水平 ， 较高的责任心 、
疗组 ２例男性患者乳腺增生均是应用螺 内酯 ４ Ｓ ｄ时出现 ， ０ｍ ／ 当
减 至 ２ ｇ ｄ 症状 逐 渐 减 轻 或 消 失 ， ０ｍ ／ ， 患者 尚能 耐 受 。 综 上 所 述 ， 固酮 拈 抗 剂 螺 内 酯 在 慢性 心力 衰 竭 的治 疗 中 效 醛
１３ 观察项 目 ①心功 能改善情 况 ； 因心衰 恶化反 复住院人 ． ② 数； ③因顽固性心衰死亡人数 ； ④猝 死人数 ； ⑤醛 固酮 的副作用 ； ⑥每半个月 生化法 测定 血钾结果 ， １～２个 月测定 肝 、 每 肾功 能
醛固酮在心力衰竭过程中的作用及醛固酮受体拮抗剂的应用(精)
醛固酮在心力衰竭过程中的作用及醛固酮受体拮抗剂的应用作者：90303101 汪冠宏90303102 卢松鹤90303103 王志辉90303104 潘新磊90303105 钟波90303106 黄知03口腔摘要：以前，人们认为醛固酮拮抗剂对心力衰竭的保护作用源于其利尿作用。
近年来发现，除了利尿作用外，醛固酮拮抗剂在心力衰竭病人体内能够抑制心肌重构。
这也成为近年来对醛固酮拮抗剂的研究重点，是醛固酮拮抗剂在心力衰竭治疗过程中地位日益重要。
本文作者就醛固酮在心力衰竭发展过程中的作用以及醛固酮拮抗剂临床应用进行讨论。
关键词：心力衰竭醛固酮螺内酯伊普利酮心力衰竭是指由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。
由于各种原因所导致的心力衰竭其治疗及预后又不甚理想，短期及长期死亡率高居不下，而近年来报道醛固酮拮抗剂的治疗可以有效降低患者死亡率。
所以，我们在这里为这一类药品的作用原理以及研究进展进行总结。
1．醛固酮在心力衰竭患者体内的合成：在心力衰竭发生过程中，由于心脏泵出血量不足，使心输出量下降，心脏充盈压上升。
而心输出量下降会反射性兴奋交感神经系统，造成肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）分泌的增加。
由于受到血管紧张素Ⅱ和Ⅲ的作用，在肾上腺皮质球状带中，醛固酮合酶利用11脱氧皮质酮合成醛固酮。
这个过程除了受血管紧张素调节之外，还受钾离子调节，此外，促肾上腺皮质激素（ACTH）和钠离子也有一定调节作用。
这是经典的RAAS调节机制。
而在近些年的研究中发现，应用了ACE抑制剂和血管紧张素受体1拮抗剂的患者，并不能完全阻断醛固酮的生成，反而使醛固酮水平反弹性升高，其在心力衰竭患者血浆水平可达正常20倍。
原因在于在心衰患者体内，醛固酮合成升高而肝脏清除减少。
这种现象被称作“醛固酮逃逸”（Aldosterone Escape）[1]。
由此人们发现了除了肾上腺皮质之外，心肌细胞、血管内皮细胞、间质细胞和平滑肌细胞也可以局部合成醛固酮，并且不依赖血管紧张素的调节。
螺内酯心衰应用的原理
螺内酯心衰应用的原理1. 简介螺内酯是一种用于治疗心衰的药物，其应用原理主要包括以下几个方面。
2. 抑制醛固酮受体螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，通过与醛固酮受体结合，阻断醛固酮与其受体的结合，从而抑制醛固酮的生理效应。
•螺内酯能够抑制醛固酮受体在心血管系统中的活性，降低心血管系统中醛固酮的浓度。
•通过抑制醛固酮的生理效应，螺内酯能够减少心血管系统的液体潴留，改善心脏功能。
3. 促进利尿螺内酯能够促进肾脏的利尿作用，起到补充利尿激素的作用。
•螺内酯能够增加肾小管对钠离子和水的排泄，从而促进体内液体的排出。
•通过促进利尿，螺内酯能够减少心血管系统的容量负荷，改善心脏功能。
4. 抗纤维化作用螺内酯具有抗纤维化作用，对心脏组织的纤维化有一定的保护作用。
•螺内酯能够抑制纤维细胞的增殖和胶原的沉积，减少心脏组织纤维化的程度。
•通过抗纤维化作用，螺内酯能够保护心脏组织免受纤维化的损害，维护心脏功能的正常运转。
5. 减少心血管系统的炎症反应螺内酯能够减少心血管系统的炎症反应，对心衰患者的病情有一定的改善作用。
•螺内酯能够抑制炎症细胞的激活，减少炎症因子的释放。
•通过减少炎症反应，螺内酯能够改善心血管系统的微循环，提高心脏功能。
6. 与其他药物的联合应用螺内酯通常与其他心血管疾病治疗药物联合应用，以加强疗效。
•螺内酯可以与ACE抑制剂、ARB等药物联合应用，以减少心脏负荷，控制血压，改善心脏功能。
•螺内酯也可以与β受体阻断剂联合应用，以减少心脏负荷，降低心脏病发作的风险。
7. 不良反应及注意事项使用螺内酯治疗心衰时，需要注意以下事项：•螺内酯可能会导致高钾血症，因此在使用过程中需要监测血钾水平，以避免高钾血症的发生。
•长时间或大剂量使用螺内酯可能会引起男性乳房发育，需要注意观察并及时调整剂量。
•在使用螺内酯期间，需要避免过度饮水，以防止液体潴留的加重。
总结螺内酯心衰应用的原理主要包括抑制醛固酮受体、促进利尿、抗纤维化作用以及减少心血管系统的炎症反应。
醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心力衰竭的体会
醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心力衰竭的体会作者：钟雷苏德淳来源：《中国社区医师》2010年第26期案例分析患者,男,76岁,活动后胸闷,气促5年,近1个月加重。
既往高血压病史30年,糖尿病病史5年,2年前因急性前壁、前间壁心肌梗死曾于我院住院治疗,当时测LVEF 35%。
本次入院查体:BP 110/70 mm Hg,颈静脉无充盈,双下肺散在少量湿啰音,心界向左扩大,心率85次/分,律齐,心尖区有收缩期3/6级吹风样杂音,腹软,肝脾未触及,双下肢不肿。
实验室检查:血常规、肝肾功、血糖、血脂均正常,心脏彩超提示左心系统增大,LVEDd 66 mm,LAd43 mm,LVEF 30%,二尖瓣中度关闭不全。
给予冠心病二级预防,比索洛尔逐渐加量至5 mg/日,培哚普利4 mg/日的基础上,加用螺内酯20 mg/日,随访3个月,症状有所好转,复查心脏彩超LVEDd 64 mm,LAd 42 mm,LVEF 37%。
现代观念认为,慢性心力衰竭的发病机制中神经激素系统的变化占据十分重要的地位。
肾上腺儿茶酚胺的增多,产生心率增快,血管收缩,心肌β受体兴奋;肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)激活,相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化,即细胞和组织的重构。
心肌上ATⅡ通过各种途径刺激成纤维细胞转变为胶原纤维,促进心肌间质纤维化,同时降低血管内皮细胞分泌一氧化氮的能力,使血管扩张受影响。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是临床上常用的治疗慢性心力衰竭的药物,通过抑制RASS,可以降低机体甚至是靶器官微循环中醛固酮水平,具有降低外周血管阻力,减轻水钠负荷,增加心输出量,缓解心衰症状,降低死亡率,甚至可以逆转心肌肥厚,防止心室重构。
但是,长期应用ACEI 类药物时,会出现“醛固酮逃逸”现象,即ACEI使血管紧张素I(AI)升高,导致旁路合成血管紧张素Ⅱ(AⅡ),最终增加醛固酮的分泌。
醛固酮拮抗剂治疗慢性心力衰竭方面除了保钾、利尿的作用外,更有拮抗RASS的心脏毒性和间质增生作用,能够拮抗神经内分泌的作用,从而阻滞心室重构和延缓心衰进展。
醛固酮拮抗剂
多个临床实验表明,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以抑制心室重构、降低房颤发生率。 有研究表明醛固酮受体拮抗剂能降低心衰和心梗后左室功能障碍者的死亡率,本研究则表明醛固酮受体拮抗剂能降 低高血压、慢性心功不全患者房颤的发生率,从而改善预后,防止并发症的发生,降低住院率。故螺内酯可作为房 颤患者防止心脏重构、改善预后的必选治疗药物。
高醛固酮血症是高血压常见的原因，许多研究结果发现，醛固酮拮抗剂用于利尿剂、ACEI和ARB多种药物联 合不佳时的高血压是适宜的。
醛固酮有独立并且相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用，如引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤 维化等。（心肌和血管壁的重塑功能方面。）短期使用ACEI治疗心力衰竭时醛固酮下降心力衰竭患者长期使用 ACEI时，一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新升高，出现所谓“醛固酮逃逸现象”。此外，其他途径如低钠或 促肾上腺皮质激素等也能增高醛固酮水平。因此，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有助于进一步抑制醛固 酮的有害作用。上文已述,除经典途径外,AngII的产生还有其它旁路。包括组织蛋白酶G、组织纤溶酶原激活剂、 弹性蛋白酶、糜酶催化活性较ACE高20倍。不被ACEI所抑制,不降解缓激肽。研究表明醛固酮可以促使心肌细胞肥 大、成纤维细胞增殖以及胶原的产生，导致心肌及血管周围的纤维化、阻断心肌对肾上腺素的摄取、增加纤维蛋 白溶酶原激活剂抑制物水平，同时可以导致血管损伤、内皮功能障碍，降低血管顺应性。醛固酮受体拮抗剂除了 保钾利尿作用外，可以阻止心肌和血管周围的纤维化，但不影响心肌组织的修复及瘢痕形成，改善舒张和收缩功 能，改善心脏重构。可以降低血浆儿茶酚胺水平，减少室性异位激动。同时，醛固酮受体拮抗剂还可以改变心率 变异性和压力反射敏感性。这些都对心力衰竭的病人有益 。
心脏衰竭的药物治疗进展
二、正性肌力药物的应用
正性肌力药物是心脏衰竭治疗中另一个重要的类别。它们通过增加心肌收缩力、缩短舒张时间和提高心输出量来改善心功能。目前，最常用的正性肌力药物是洋地黄。
此外，钠葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂是近年来备受关注的一类新药物。它们能够通过抑制肾小管对葡萄糖和钠离子的重吸收而减少循环血容量，改善泵力状态，并显著降低心衰患者因心源性死亡或住院加重风险。
在未来，随着针对心脏衰竭的药物研究不断深入和新技术的发展，我们可以期待更多创新药物的出现，以进一步改善患者的生活质量和预后。
尽管在早期临床研究中，β受体阻滞剂可能会加重心力衰竭症状加重，但随着对其作用机制的深入了解和临床试验的积极推进，如今已证实其具有显著的益处。目前常用的β受体阻滞剂包括美托洛尔、比索洛尔等。
四、醛固酮受体拮抗剂的应用
醛固酮受体拮抗剂是近年来被广泛运用于治疗心脏衰竭的一种新型药物。它们能够选择性地拮抗醛固酮在细胞核上的受体结合，从而减少钠和水潴留，并降低心肌纤维化程度。
总之，心脏衰竭药物治疗已经取得了长足的进展。扩血管药物、正性肌力药物、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在临床中被广泛应用，并显示出显著的治疗效果。此外，一些新型药物也正在取得突破，并为心脏衰竭患者带来新的治疗选择。相信随着科学技术的不断进步和医学领域的发展，心脏衰竭的药物治疗将会取得更大的突破，给患者带来更好的生活质量。
临床试验证实，使用醛固酮受体拮抗剂可明显降低心衰患者的死亡率和住院风险，并改善患者的生活质量。常用的醛固酮受体拮抗剂有螺内酯和依普利酮。
醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心力衰竭的研究进展
Ａ Ｄ可与 体 内 心 肌 细 胞 、 管 平 滑 肌 细 胞 、 Ｌ 血 内
皮细胞 、 心血 管成 纤维 细胞 、 肾小 管上 皮 细胞等 细胞 Ａ Ｄ受 体结 合 ， Ｌ 形成 Ａ Ｄ受 体 复 合 物 ， 复 合 物 进 Ｌ 该 入 胞核 后与 Ｄ Ａ醛 固酮 反应 基 因相结 合 ， 节相 关 Ｎ 调
金 明磊 藉振 国 赵 晓玲
［ 文献标 识码 ］ Ａ ［ 文章编号 ］６４ ５ （０ ８ ０ － ５ －４ １７ ４０ ５ ２０ ） １ ０ ４． － ０ ０ ［ 中图分类号］ ５ １６ Ｒ ４．１
近 些 年 来 人 们 对 慢 性 心 力 衰 竭 （ｈｏｉ ｈａｔ ｃｒｎｃ ｅｒ
组成 ， 在心衰进展 中也起到 了不利 的作用 。 １致 水钠 潴 留 、 钾 低 镁 血 症 发 生 ： 用 于 肾 ． 低 作 脏 ， Ｎ 一 Ａ Ｐ酶 活 性 升 高 ， 进 肾远 曲 小 管 使 ａ Ｋ 一Ｔ 促 和集 合管 上皮 细胞 的钠 泵 对 Ｎ 的重 吸收 ， 致 氯 ａ 导
证 心血管 医学杂志 ２ ０ 年 ｌ ０ ８ ２月第 １ 第 １ 卷 期
Ｃ ｉ Ｊ ｖ ａｅ ａ ｉ ａ ｅ ， ｅｅ ｂｒ ０ ８ Ｖ １１ Ｎ ． ｈ Ｅ ｉ Ｂ ｓ Ｃ ｒ ｏ ｓ Ｍ ｄ Ｄ ｃｍ ｅ ２ ０ ， ｏ ￣ ｏ １ ｎ ｄ ｄ ｄｖ ｃ ．
．
综 述 ．
醛 固酮受体 拮抗剂 治疗 慢性 心力衰 竭 的研 究进 展
致 恶 性心 律失 常或猝 死 发生 。
２ 抑 制迷 走 神 经 调 节通 道 ， 强 交感 神 经 活性 ． 增 抑 制迷 走神 经调 节 通 道 ， 压 力反 射 性 心 动 过 缓 反 使 应 减弱 。促 使心 肌 释放 去 甲肾上 腺 素 ， 断 心肌 对 阻 儿 茶 酚胺 的摄取 ， 心肌 细胞Ｊ Ｊ茶 酚胺 浓度 增高 ， 使 ＇Ｌ ｂ 致 心肌 缺血 及心 律失 常发 生 。 ３ Ｄ ．Ａ Ｄ受体 复合物进入 细胞 核与 Ｄ Ａ结合 ， Ｎ 影 响ＩⅢ型胶原 基 因表 达 ， 胶原 合 成增 多及 胶原 降 解 、 使
心衰治疗方案
心衰治疗方案心衰是一种常见的心脏疾病，它是心脏功能障碍导致血液循环不畅，进而引发一系列严重症状的结果。
针对心衰的治疗方案涉及到多个层面，从药物治疗到行为调整，每个方面都起着重要的作用。
本文将探讨一些重要的心衰治疗方案，并介绍它们的原理和效果。
1. 药物治疗药物治疗是心衰治疗的基石。
常见的心衰治疗药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（ARNI）。
利尿剂通过增加尿液排出，减轻心脏负担。
ACEI和ARNI通过抑制血管紧张素的合成，降低血管紧张素对心血管系统的负面影响。
β受体阻滞剂则通过减慢心率和减弱心肌收缩力，从而减轻心脏负荷。
这些药物在降低心衰症状和改善生存率方面表现出良好的疗效。
2. 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂是一种相对较新的药物，它的作用是抑制醛固酮受体，降低醛固酮对心函数的影响。
研究表明，在严重心衰患者中，使用醛固酮受体拮抗剂可以显著降低死亡风险。
这些药物对心脏的保护作用主要是通过减少心肌纤维化和心肌肥厚来实现的。
3. 心脏手术对于一些严重的心衰患者，药物治疗可能不足以改善症状和生存率。
在这种情况下，心脏手术可能是一个有效的选择。
心脏手术包括心脏搭桥手术、心脏瓣膜置换手术和心脏移植等。
心脏搭桥手术通过搭桥血管来改善心脏供血；心脏瓣膜置换手术则修复或更换心脏瓣膜，以保证正常的血液流动；心脏移植是将病损严重的心脏更换为健康的供体心脏。
这些手术在恢复心脏功能和改善生活质量方面有着显著效果。
4. 生活方式调整除了药物治疗和手术干预外，生活方式调整也是心衰治疗的重要组成部分。
患者需要合理的饮食控制，减少高盐、高脂肪和高胆固醇的食物摄入。
此外，合理的体力活动是至关重要的，适量的运动可以帮助加强心脏功能和改善心肌收缩力。
然而，患者需要根据自身情况在医生的指导下进行锻炼，避免过度劳累。
戒烟和避免过量饮酒也是重要的生活方式调整。
5. 心理支持心衰对患者的心理状态也会造成一定的影响。
心力衰竭药物治疗的新进展
心力衰竭药物治疗的新进展作者:黄峻(南京医科大学第一附属医院)1 慢性心衰药物临床研究的进展1.1 EMPHASIS-HF研究：醛固酮受体拮抗剂可以用于标准治疗后NYHAⅡ级患者EMPHASIS试验（依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究,Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure,EMPHASIS-HF）研究入选2737例轻度心衰患者（NYHA Ⅰ～Ⅱ级），随机至依普利酮或安慰剂组。
所有患者均给予标准的抗心衰治疗。
结果表明，主要复合终点死亡和因心衰住院的风险，依普利酮组较之安慰剂组显著降低37％；此外，全因死亡率降低24％，全因住院率降低23％，因心衰住院率降低42％。
而且，亚组分析表明，在各种不同状况的患者中，依普利酮同样显示了对主要复合终点的有益影响，其结果与整个研究完全一致。
由于上述结果是在该研究预定的中期评估中获得的，尤其是由于研究结果显示依普利酮的应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。
研究结果还表明，高钾血症的发生率较高，但两组并无统计学上的显著差异；因高钾血症住院或肾功能恶化的发生率两组也无显著差异。
醛固酮受体拮抗剂证据水平增强，适用范围扩大。
此前的研究(RALES、EPHESUS 试验)对象均为NYHAⅢ-Ⅳ级患者。
刚颁布的EMPHASIS试验主要复合终点或二级终点，整体研究结果或各亚组结果，均为阳性,试验验证了EMPHESUS的结果。
两个同样的研究，且均为设计良好的大样本随机对照试验，获得一致的结果，证据水平可以上升至A 级，从而确定了醛固酮受体拮抗剂与β受体阻滞剂（或ARB）同样的地位，即是一种肯定有效的药物，不仅能改善心衰患者症状，而且能够改善预后，降低全因病死率。
醛固酮受体拮抗剂治疗心衰的范围扩大。
EMPHASIS试验对象均为轻度心衰患者（NYHA Ⅰ～Ⅱ级，主要为Ⅱ级）。
醛固酮受体拮抗剂对射血分数保留的心衰疗效和安全性的meta分析
摘要摘要目的：本研究主要采用Meta分析的方法科学评价醛固酮受体拮抗剂对射血分数保留的心衰疗效和安全性以及研究质量的总体水平，为今后的临床应用提供依据。
方法：计算机检索PubMed,EMBASE,Cochrane Library,EBSCO,clinical trials databases、中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，收集2002年1月-2017年1月醛固酮受体拮抗剂与射血分数保留的心衰治疗相关的临床随机对照研究文献。
由2名研究者分别按照纳入标准与排除标准选择文献，对纳入文献进行质量评价并提取有关数据，采用Rev Man5.2软件进行Meta分析。
根据文献异质性检验结果，进行固定效应模型或随机效应模型的Meta分析。
用漏斗图评估发表偏倚。
结果：本次Meta分析纳入7个研究，共计922例患者，其中醛固酮受体拮抗剂组461例，对照组461例。
Meta分析结果显示：（1）与对照组相比，醛固酮受体拮抗剂对心脏舒张功能影响：MRA能显著降低患者E/e'比值[WMD=-1.5，95%CI(-2.12，-0.89)，P<0.00001]、增大二尖瓣环最大流速（e'）[WMD=0.33，95%CI(0.11,0.55)，P=0.003]，有缩短E峰减速时间[WMD=-17.07，95%CI(-34.29,0.16)，P=0.05]、降低舒张性心衰患者左室质量指数[WMD=-2.81，95%CI(-5.77,0.16)，P=0.06]的趋势，但不能显著提高患者左室射血分数水平[WMD=0.95，95%CI(-2.15,4.05)，P=0.55]、改善HF-PEF患者E/A比值[WMD=0.09，95%CI(-0.14，0.31)，P=0.45]、缩小左室舒张末径[WMD=-0.12，95%CI(-0.35,0.10)，P=0.29]、减小左房容积指数[WMD=-0.77，95%CI(-2.19,0.65)，P=0.29]。
心衰的药物治疗
心衰的药物治疗心衰的药物治疗经过了上百年的变迁，随着对心衰病理机制探讨的不断深入，心衰的治疗理念也在不断革新。
下面介绍一下心衰的四联疗法，大多数患者经过规范的治疗可以实现心衰逆转。
1. 醛固酮受体拮抗剂：常用药物为螺内酯，常规剂量为20mg 每日一次。
使用过程中需要监测血钾、肾功能，对于肾功能明显异常和高钾血症的患者禁用。
2. 沙库巴曲缬沙坦：2014年美国发表的一项心衰治疗的大型的循证研究应该说是心衰治疗方面里程碑的进展，也奠定了沙库巴曲缬沙坦在心衰治疗中的王牌地位，研究证实沙库巴曲缬沙坦较血管紧张素转化酶抑制剂进一步改善了心衰的预后。
使用方法：根据患者初始血压确定起始剂量，一天2次使用，使用过程中需要监测血钾、肾功能及患者血压情况、是否有低血压等症状发生，若患者能耐受，2-4周滴定剂量一次，直到达到目标剂量，目标剂量200mg 每日2次，对于肾功能明显异常和高钾血症的患者禁用。
3. B受体阻滞剂量：临床常用药物的有倍他乐克、比索洛尔等。
由于此类药物有负性肌力作用，通常是在患者心衰症状改善，无体液潴留情况下小剂量开始使用，使用过程中需要监测患者血压心率情况、是否有低血压等症状发生，若患者能耐受，2-4周滴定剂量一次，直到达到目标剂量，倍他乐克目标剂量为190mg 每日一次，比索洛尔目标剂量为10mg每日一次。
禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及以上房室传导阻滞。
4. SGLT2抑制剂：常用药物有达格列净、恩格列净、卡格列净等，此类药物初始是作为降糖药使用，目前发现对心衰患者有很好的治疗作用。
《临床心血管病杂志》2022年第八期，中国专家共识指出：SGLT2抑制剂安全性和耐受性良好，且具有肾脏保护、利尿和降低高钾血症的作用，建议尽早启动SGLT2抑制剂，以迅速改善心衰患者临床结局和生活质量。
目标剂量：达格列净10mg 每日1次、恩格列净10mg 每日1次、卡格列净100mg 每日1次。
注意事项：使用过程中需要监测肾功能。
醛固醇受体拮抗剂
二、防止心肌、血管纤维化与重塑 三、参与抗心律失常的作用
螺内酯的抗心律失常机制： 1.抗心肌纤维化 2.减少室壁张力 3.减少血浆儿茶酚胺的浓度 4.纠正低钾、低镁血症
四、减少缺血事件的发生
醛固酮水平的升高可引起左室功能不良的 病人缺血事件的再发，其机制可能与内皮功能不 良、低镁诱发冠脉痉挛、加重动脉硬化及降低HDL 有关。作为醛固酮拮抗剂的螺内酯可以增加肾上 腺素的摄取, 增加动脉的顺应性, 改善压力感受 器功能, 改善内皮功能
副作用
高血钾症 肾功能异常
开始治疗后3天和1周要各监测 一次，前3个月每月一次，以后 每3个月监测一次。血钾 >5.5mmol/L应停药或减量。
注意事项
为减少心衰病人发生致命性高钾血症 的危险，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂 治疗应立即加用襻利尿剂，并停用钾盐。 患者应避免食用高钾食物。
（五）药物相互作用
醛固酮受体拮抗药
心衰时，血中醛固酮浓度升高可为正 常时的20倍，加之存在醛固酮“逃逸” 问题，因此心力衰竭患者在使用ACEI 或ARB的基础上联合应用醛固酮受体拮 抗剂，对于全面抑制RAAS系统是合理 的。
心衰失代偿--
醛固酮受体拮抗剂的应用？
醛固酮受体拮抗剂的临床应用
（一）药理作用
螺内脂是醛固酮的竞争性拮抗剂，由于其化学结 构与醛固酮相似，故可与醛固酮竞争靶细胞（肾远 曲小管和集合管、心肌细胞、成纤维细胞及血管平 滑肌细胞）内的醛固酮受体。
组织蛋白酶G、组织纤溶酶原激活剂通过非肾素 途径直接分解血管紧张素原形成AngⅡ
内皮素、血管升压素、儿茶酚胺、高钾、促肾上 腺皮质激素、糖皮质激素、抗利尿激素、高脂血 症和血浆高密度脂蛋白降低等非AngⅡ依赖的Ald 刺激因子，促进醛固酮的分泌
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交感神经活性对心力衰竭的不良影响
三、醛固酮逃逸现象及其发生机制
随着ACEI及ARB在高血压、CHF等心血管疾病中的广泛使 用，人们发现服用该类药物后，血浆醛固酮水平可以暂 时下降。 但如果长期使用3个月以上，即使是最大剂量的ACEI或 ARB完全地抑制了RAAS，也不能有效、足够地抑制血浆 醛固酮水平，这种现象就是ACEI或ARB所伴发的醛固酮 逃逸现象。
三、醛固酮逃逸现象及其发生机制
醛固酮逃逸是指： ①醛固酮不能正常地发挥对靶器官的生理效应；
②用ACEI或ARB抑制Ang（醛固酮合成的强烈刺激剂） 后，醛固酮却不能相应地被抑制。
三、醛固酮逃逸现象及其发生机制
醛固酮逃逸现象的发生机制： ①替代途径可以产生AngⅡ，进而刺激醛固酮的生成。 人体中存在的许多蛋白水解酶，如组织蛋白酶、胃促 胰酶(chymase)，可以直接从血管紧张素原或从AngⅠ生 成AngⅡ，而ACEI不能抑制这些蛋白水解酶。
参与组织 修复，调 节水、电 解质和血 容量
二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制
心衰时，由于RAAS激活，醛固酮合成和释放增加。 醛固酮增加在短时间内可增加心排量，起到代偿作用。 长期醛固酮增高，可引起水钠潴留、电解质紊乱、心肌
及血管间质发生：胶原沉积、纤维化，导致心衰进行性
加重。
高血压左心室肥厚-向心性肥厚
四、药理作用及药代动力学
醛固酮对CHF的 有害作用
①水钠潴留，增加 心脏负荷； ②诱导心肌重塑、 血管重塑； ③低钾、低镁诱发 心律失常及冠脉 痉挛；
④增加了交感神
经张力，阻止心 肌细胞对NE的再 摄取，增加儿茶 酚胺对心肌的毒 性。
四、药理作用及药代动力学
因此，使用醛固酮受体拮抗剂---螺内酯，可以拮抗 醛固酮引起的有害作用，从而发挥心血保护作用。
醛固酮受体拮抗剂 在CHF中的治疗作用
樊世明
内 容 提 要
1 2 3 4 5 6
醛固酮的合成、代谢和生理功能
醛固酮对CHF的病理生理机制
醛固酮逃逸现象及其发生机制 药理作用及药代动力学 临床应用 循证医学证据
临床应用临床应用
典型病例介绍
病 例 特 点
1
女性，35岁，病史1周。
既往体健。
2
因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴心悸、胸闷、 气短、不能平卧、少尿、双下肢水肿。
高血压左心室肥厚-室间隔肥厚
扩张型心肌病-全心扩大
扩张型心肌病-全心扩大
冠心病：广泛前壁心肌梗死，缺血性心肌病
全心扩大
二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制
醛固酮通过远曲小管和集合管上皮细胞的钠泵，促进 Na+重吸收，进而导致Cl－和水的重吸收增加，引起水 钠潴留，并促进K+的排出。 醛固酮增加镁的排泄，独立地引起低镁血症。 低镁、低钾增加心衰患者室性心律失常和猝死的危险。
心彩超：LA:35mm；LV:55mm；LVEF：67% RA:33mm；RV:28mm；室壁运动：正常； 肺动脉压：正常
药物治疗半年后：
LV
后期治疗所用的药物：
ACEI/ARB：复方卡托普利16mg,Tid
β -block:倍他乐克12.5mg，Bid
醛固酮受体拮抗剂:螺内酯20mg,Qd
序 言
近年研究显示：在心衰的发生、发展过程中，神 经、激素系统长期、过度增强是慢性心衰进行恶 化的一个重要原因。
调整交感神经系统和RAAs是心衰治疗的关键。
序 言
醛固酮（Aldosterone Antagonists）是肾素-血管
紧张素-醛固酮系统（RAAS）的重要组成部分。
以往对醛固酮受体拮抗剂的认识单纯地限于具有保钾 、利尿的作用。
严重CHF患者由于RAAS被激活，血中醛固酮水平显 著增高，可达正常人的20倍以上，因此服用螺内 酯时，其利尿作用非常明显。
但轻、中度CHF患者的醛固酮水平不一定增高，故
服用螺内酯时，利尿作用就不十分显著。
四、药理作用及药代动力学
2、防止心肌、血管纤维化与重塑 醛固酮可引起心肌和血管重塑，导致心功能的下降、 血管的顺应性降低。 螺内酯可阻断醛固酮的这种作用，从而可防止心肌、 血管的重塑。
四、药理作用及药代动力学
3、参与抗心律失常的作用 螺内酯的抗心律失常机制有以下几个方面：
①抗心肌纤维化。
心肌细胞纤维化，不但发生了心肌组织学的重构，而且 发了心肌细胞电的重构，具备了折返、异位起搏点的自律 性增高产生的基质。而螺内酯具有抗心肌纤维化的作用， 因此具有抗心律失常作用。
四、药理作用及药代动力学Βιβλιοθήκη 心彩超：（入院时）LV
诊 断：
1、扩张型心肌病 心律失常 完全性左束支传导阻滞 心功能IV级 2、肺部感染
急性期药物治疗：
利尿剂、快速洋地黄制剂
扩血管药物：硝普钠
对症治疗：控制肺部感染
药物治疗半年后：
患者无心悸、胸闷、气短等症状。
查体：口唇不绀，颈静脉无怒张。心率76 bpm，律 齐，心尖区2级Sm。
高脂血症及高密度脂蛋白（HDL）降低也可以刺激醛固
酮的合成。
三、醛固酮逃逸现象及其发生机制
血浆醛固酮水平的升高是导致CHF的重要病理生理机 制之一，而服用ACEI和ARB治疗CHF所伴随的醛固酮 逃逸又将使醛固酮继续发挥其致病作用。
三、醛固酮逃逸现象及其发生机制
近年来主张对CHF患者在给予ACEI或ARB治疗的同 时，要服用醛固酮受体拮抗剂—螺内脂，以在 RAAS终末阶段阻止醛固酮的作用，这一观点已经 引起了高度重视。
三、醛固酮逃逸现象及其发生机制
②替代途径可以生成醛固酮。 醛固酮的合成不仅受AngⅡ调节，而且受许多其他因素
控制，如刺激醛固酮分泌的因素有促肾上腺皮质激素（
ACTH）及血钾升高，已经证实受ACTH调节的皮质醇水平 在CHF时升高； 其他微弱刺激剂如内皮素、儿茶酚胺、加压素（AVP） 及前列腺素等在CHF时也会增加；
醛固酮对心肌组织的纤维化作用，可通过几个机制 影响心功能：
内皮下缺血
室性心律失常
其他
由于毛细血管 间的距离加大， 增加了氧的弥 散距离，因而 造成缺血，限 制了心肌内血 管 的舒张能力
通过影响不同心 肌细胞间的传导 速度而产生室性 心律失常
改变左室的收缩 和舒张功能，广 泛的纤维化还可 降低心室肌的扩
张能力
血管的重塑：图中见管壁增厚，纤维组织增生
克山病心肌 可见胶原组织在心肌间质中的分布
高血压大鼠：免疫组化技术检测心肌组织中结缔组织生长因子 图中，棕褐色成分，代表结缔组织生长因子蛋白在心肌中高表 达
高血压大鼠：图中，棕褐色成分代表纤维连
接蛋白，其明显集中表达于心肌间质
高血压大鼠：心肌胶原形态特征及分布。
2
该药连续应用 一段时间后， 利尿作用逐渐 减弱，这可能 与钠在尿中的 丢失，使近曲 小管对钠的重 吸收增加所致
3
利尿使血容量减
少，刺激醛固酮 分泌，可对抗其 利尿作用
4
作用弱，起效慢， 维持久，是排钠 效能最低的利尿 药
固酮水平相关，
仅在体内醛固酮 水平升高时，利 尿作用才显著
四、药理作用及药代动力学
图中，呈亮红色折光的为I型胶原，呈绿色折光的为
III型胶原，胶原组织在心肌间质呈条索状分布
心肌胶原形态特征及分布 图中红色结构为胶原成分。 左图：高血压大鼠； 右图：RNA干扰后
二、醛固酮对慢性心衰的病理生理机制
心肌细胞摄取儿茶酚胺可很快将其代谢，使儿茶酚胺失 活，醛固酮可阻断心肌对儿茶酚胺的摄取，从而使细胞 外儿茶酚胺增多，有致心律失常、促心肌缺血作用。
四、螺内酯的药理作用及药代动力学
1、排钠、保钾的利尿作用
螺内酯 减少
与醛固酮受体
结合后，影响 醛固酮
干扰受
醛固酮调节 的K＋、Na＋ 交换过程
Na＋、Cl－、
水的重吸收，
减弱K＋ 的分泌
受体复合物
的形成
具有保钾、排钠 的利尿作用， 能够减轻心脏负担， 改善心功能
螺内酯的利尿作用特点是
1
作用与体内的醛
四、药理作用及药代动力学
④纠正低钾、低镁血症。 醛固酮具有排钾、排镁作用，导致血钾、血镁的降 低。 低钾、低镁血症可导致致命性心律失常、甚至心脏 性猝死。 螺内酯通过拮抗醛固酮的这种作用，减少猝死的发 生。
四、药理作用及药代动力学
（二）药代动力学 口服螺内酯24h后出现利尿作用，经3-4d药效达到 高峰，停药后药效可持续2-3d。 螺内酯及其代谢产物有90%以上与血浆蛋白结合， 其代谢产物主要经肾脏排除，其次经肠道排除。
2．粒细胞缺乏症；皮疹；
3．头痛、困倦、精神错乱及共济失调等神经系统症状；
4．男性乳腺发育、胸痛、女性月经不调、绝经后阴道流血
等内分泌变化；
5．极少数报道的出现胆汁淤积性和肝细胞性混合性中毒，
严重者有致命危险。
五、临床应用
2、注意事项 （1）所有服用螺内酯的患者，都应观察有无低钠血 症、高钾血症，尤其是老年人和肝、肾功能不全者 。 （2）接受螺内酯治疗的患者，应避免使用钾补充剂 和摄入钾含量较高的食物。
五、临床应用
（三）副作用及注意事项
1、副作用
（1）高钾血症 高钾血症是保钾利尿最常见的副作用。 严重肝、肾功能不全者更易发生； 与氯化钾、NSAIDS（如消炎痛）、ACEI合用时要注意 发生高钾血症的可能性。 用药过程中要监测血钾、心电图的改变。
螺内酯的副作用-其他：
1．胃肠道症状，并可引起胃溃疡、胃炎；
四、螺内酯的药理作用及药代动力学
（一）药理作用 螺内脂是醛固酮的竞争性拮抗剂，可与醛固酮竞争靶 细胞内的醛固酮受体。 靶细胞有：心肌细胞、血管平滑肌细胞、肾小球远曲 小管和集合管上皮细胞等。