胆汁淤积性黄疸

问诊
1.年龄与性别 新生儿黄疸常见于生理性黄痘、新生儿溶血性黄疸、新生儿败血症及先病毒性肝炎也 天性胆道闭锁等。儿童与青少年时期出现的黄疽要考虑先天性与遗传性疾病。老年人应多考虑肿多 见于儿童及青年人。中年以后胆管结石、肝硬化、原发性肝癌常见。胰腺癌多见瘤、胆结石。原发 性胆汁性肝硬化、胆道系统疾病多见于女性，而原发性肝癌、于男性。 2.病因与诱因 输血后早期出现黄痘见 于误输异理血，晚期出现的黄疽则见于输血引起的病毒性肝 炎。还应注意有无食鲜蚕豆及毒节史，有无服氟内嗪、甲基攀酮等药物及接触锑剂、氟烷等毒物。 3.既往史 有无溶血 家族史、病毒性肝炎及肝硬化病史，有无胆道结石史、酗酒史、血吸虫病史等。 4.病程 黄疽急起者常见于急性病毒性肝炎 、急性中毒性肝炎、胆石症、急性溶血。黄疽病程长者 见于慢性落血、肝硬化肿榴等。黄疸进行性加深者，见于胰头癌、胆管癌、肝癌。黄疽波动较大者 常见于总胆管结石等。 5.伴随症状及体征 ①伴寒战、高热：多见于急性胆道梗阻、急性胆道感染、急性溶血、败血症、钩 端螺旋体病等。②伴腹痛：右上腹阵发性绞痛，多见于胆道结石及胆道蛔虫病；右上腹持续性疼痛， 多见于急性肝炎、肝胜肿，肝癌等。 ③伴腰痛、血红蛋白尿: 见于急性溶血。④伴乏力、恶心呕吐、 食欲下降：见于肝细胞性黄疸。⑤伴皮肤瘙痒、心动过缓：见于胆汁淤积性黄疸。⑥伴肝肿大：见 于病毒性肝炎、中毒性肝炎、原发性或继发性肝癌、肝硬化。⑦伴胆囊肿大:提示胆总管梗阻，常 见于胰头癌、胆总管癌、胆总管结石。⑧伴贫血貌、脾肿大:常见于慢性溶血性贫血。⑨伴腹水:常 见于重型肝炎、肝硬化失代偿、肝癌等。
03 临床表现 04 检查
胆红素的正常代谢
生成胆红素的原料主要是血红蛋白的血红素。代 谢过程包括非结核胆红素的来源与形成、运输， 肝细胞对非结合胆红素的摄取、结合和排泄，胆 红素的肠肝循环及排泄。
01 胆红素的正常代谢
胆红素的来源与形成
正常人每日生成胆红素250-360mg，其中80%-85%来源于循环血 液中的衰老的红细胞，15%-20%来源于其他途径（旁路性胆红素）
肝硬化、妊娠期特发性黄疸。
发病机制
肝内外梗阻造成梗阻以上的胆管压 力增高，胆管扩张，最终肝内小胆 管及毛细胆管破裂，胆红素随胆汁 流人血液，故血中结合胆红素增多， 而非结合胆红素一般不升高。除此 之外，肝内胆汁淤积是由于胆汁排 泄障碍，毛细胆管的通透性增加， 胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内 胆盐沉淀与胆栓形成。血中结合胆 红索增多，故尿胆红素阳性。由于 胆红素肠肝循环部分或完全被阻断， 故尿胆原减少，甚至消失。
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王芹
胆汁淤积性黄疸
检查
实验室检查
1. 血清结合胆红素明显增多。 2. 尿胆原减少或消失，尿胆红素阳性。 3. 大便颜色变浅或呈白陶土色。 4. 反映胆道梗阻的指标改变，如血清碱性磷酸酶、γ- 谷氨酰转移酶及总胆固醇等
增高。
检查要点：
胆红素增高可确诊黄疸。溶血性黄疽应进行相应的溶血性贫血的实验室检查;胆汁 淤积性黄疸应进一步检查血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶有无升高。确定梗阻 部位及可能的原因需选择腹部肝、胆、胰、脾的超声波、X线、经十二指肠镜逆行 胰胆管造影( ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影、CT等检查。
Cholestasis of Jaundice
胆汁淤积性黄疸
黄疸是高胆红素血症的表现，即血清总胆红素浓度升 高导致皮肤、粘膜、巩膜及其他组织和液体发生黄染 的现象。临床上黄疸一般分为溶血性、肝细胞性、胆 汁淤积性3种类型。
王芹 201640413105
2018年11月13日
CONTENTS
01 胆红素的正常代谢 02 发病机制
胆汁淤积性黄疸
发病机制
病因
肠外梗阻
1
常见于外科疾病，如胆管结石、胆管癌、
胰头癌、胆管炎症水肿、胆道蛔虫、胆
管狭窄等引起的梗阻。
2
肝内梗阻
ห้องสมุดไป่ตู้如肝内胆管泥沙样结石、华支睾吸虫
病、原发性硬化性胆管炎。
肝内胆汁淤积
3
胆汁排泄障碍所致，而无机械性梗阻，
常见于内科疾病，如毛细胆管型病毒性
肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性
胆红素的肠肝循环及排泄
胆红素进人肠道后，由肠道细菌脱氢还原为尿胆原。大部分尿胆原从粪便排出，称 为粪胆原。在肠道下段，无色的粪胆原氧化为黄褐色的粪胆素，而成为粪便的主要 颜色。小部分(10%~ 20% )尿胆原经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉回到肝脏， 其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁经胆道排人肠内，这一过程称为胆红素 的“肠肝循环”。从肠道重吸收的小部分屎胆原进人尿胆原被空气氧化后生成尿胆 素，成为尿液主要色素。体循环，经肾脏排出体外。
胆红素的运输
非结合胆红素与血浆白蛋白结合，经血液循环到达肝脏。
肝脏对胆红素的摄取、结合、排泄
非结合胆红素被肝细胞摄取，进入肝细胞后，由胞浆载体蛋白Y和Z携 带，并被运送到光面内质网的微粒体内。并在微粒体内经葡萄糖醛酸转 移酶的作用，与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素。结合胆红素从肝细 胞毛细胆管排出，随胆汁进入胆道，最后排入肠道。结合胆红素为水溶 性，可通过肾小球，增多时可从肾小球滤过，从尿中排出。
胆汁淤积性黄疸
临床表现
临床表现
黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐 绿色。胆酸盐反流人血， 刺激皮肤 可引起瘙痒，刺激迷走神经可引起心
动过缓。胆石症、胆管炎等引起的肝
外梗阻者，常有发热、腹痛、呕吐等 症状，黄疸来去迅速。胰头癌及壶腹 周围癌，常缺乏特征性临床表现，但 可有乏力、纳差、消瘦等，黄疸常进 行性加重。