痰液粘稠度分级表完整版
神经内科常用量表ppt课件
鸣，吞咽后喉功能，误吸是否存在
36
（二）吞咽困难分级量表
分数 评价内容 1 不适合任何吞咽训练，不能经口进食 2 仅适合基础吞咽训练，不能经口进食 3 可进行摄食训练，仍不能经口进食 4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养 5 1-2种食物经口进食，需部分静脉营养 6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养 7 3种食物可经口进食，不需静脉营养 8 除特别难咽的食物外，均可经口进食 9 可经口进食，但需临床观察指导 10 正常摄食吞咽功能
10
GLASGOW昏迷评分 （GLASGOW COMA SCALE，GCS）
从睁眼、运动反应和言语反应3方面进行评价 GCS最高分15分，最低3分； 轻型:GCS 13-15分, 中型:GCS 9-12分. 重型:GCS 3-8分. 从文献引用的情况看，GCS应用最多，最广，
可能与GCS容易掌握和便于临床操作有关。
正常 轻瘫，可动
全瘫
正常 交谈有一定困难，借助表情动作表达或语言流
利但不易听懂，错语较多 可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命
名障碍 词不达意
正常Ⅴ级 Ⅳ级（不能抵抗外力）
Ⅲ级:抬臂高于肩 Ⅲ级:平肩或以下 Ⅱ级:平肩或以下＞45º Ⅰ级:上肢与躯干夹角≤45º
0 2 4
0 1 2
0 2
5 6
0 1 2 3 4 21 5
偏瘫患者护理查房1
7、活动无耐力 与患者贫血、体质虚弱有关
（目标：患者活动耐力提高）
9、有便秘的可能 与患者进食单一化有关
（目标：患者住院期间未发生便秘
8、有导管滑脱的可能 与患者躁动、护理不当有关
（目标：患者置管期间未发生非计划性拔管）
0 0 0 0 0 5 5 0
完全依赖
0 0 -
导管滑脱风险评估量表：9分（入院时）
年龄 意识
活动 插管时间
沟通 疼痛
评估项目
≥65岁或≤6岁 嗜睡 模糊 躁动
可自主活动 不能自主活动
插管3d内 一般，能理解 差，不配合
可耐受 难以耐受
Ⅰ类导管：气管插管等
危险分 2 2 2 3 2 1 3 1 3 1 3
10.潜在并发症：废用综合征
协助患者更换体位，使其 01 有利于排痰位置
每日鼻饲保证充分的水分 02 摄入
持续吸氧，吸氧过程中观 03 察有无鼻粘膜是否干燥、
破损 遵医嘱予雾化吸入，必要 04 时予吸痰护理
护理措施
01 观察并记录病人尿色、量 02 做好口腔护理及皮肤护理
遵医嘱监测血压、心率、 03 脉搏、呼吸并记录
I度
心功能分级：Ⅱ级
Ⅰ级 患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞 痛。
Ⅱ级 体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、 呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级 体力活动明显限制，休息时无症状，小于平时一般活动即引起上述的症状，休息较长时 间后症状方可缓解。
既往史
“高血压”病史十年余 阿尔兹海默症 心功能不全 “胃溃疡”消化道出血3次 “胃大部分切除术”
2015《老年护理常见风险防控要求》解读
5.6 窒息
5.6.1 常见风险因素 应根据表7的内容判断窒息的常见风险因素。
表7 窒息的常见风险因素
项目
内容
生理功能
吞咽功能异常、咽反射减弱等
既往史
有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏 病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性 疾病等；发生过严重的过敏反应。
行走是否使用辅助 不需要/卧床休息/护士协助＝0
用具
拐杖/手杖/助行器＝15
轮椅、平车＝30
是否接受药物治疗 否＝0
是＝20
步态/移动
正常/卧床不能移动＝0
双下肢虚弱乏力＝10
残疾或功能障碍＝20
认知状态
自主行为能力＝0
无控制能力＝15
表A.2 Morse 跌倒风险程度评价量表
危险程度
分值
高度危险
目录
1 范围 本标准规定了老年护理的常见风险、基本要求和防控要求。
本标准适用于医疗机构中的老年护理常见风险的防控工作。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引 用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的 引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
环境
床、平车未使用护栏，未采取固定措施。
老年人或照顾者 对坠床认知不足或无认知。 的认知
5.2.2 防控措施
5.2.2.1 应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。 5.2.2.2 卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有
专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约 束。 5.2.2.3 老年人在卧床状态下，应固定床档；电动
5.4.3.2 应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及 时更换潮湿被服。
临床护理常用评估量表_2022年学习资料
Braden评分-小于11分为高度危机-高风险组-每班评估-·护理措施
南京同仁医院高危人群（危重-一级护理巡视记录单-年龄-诊断-健康教育-病区-床号-姓名-性别-翻身-如间预 压疮的发能？-日期-时间-管道护理-输液/输液來-病人需求-生活护理-安全防-左-护士签名-商数的通服准忙 无-维陈楼推：-保护夜板。减少皮服的不痕制道。建湘直液圆环，可餐宽两温水黄我度-卧-触，经可用红元酒镜时长 曼正能位进行按电。出泽时及时增干异准，大小-减少并局能皮鞋道服的方。歌液病人里少每周小时更阴卧位一次，可数献置于最隆突处城使用克气整。过城轻局超三力。-曲免明定联的理博力，要限卧位时，应他起母体。理我准，整，施 动-作，不使周破陆使位，料正确姓置，-韩的罐入。-件森高人如何防止程松-数食请节，安食中理加标准的准入，上 秀搭现，皇量，连国-电本重，要家多饮水，每天端7标开本，世化黄便-鞋题电者透行主动和键结通地。兰微引体向上 行-用便盘，牌便的技静理可度通肃坐泰发物离选风，-信便我5分种端一年移开本到配健后层射，使前-行发下线桂难 -各注：每小时记录一次，正常、妥善、通畅用“/”表示，病人有需求、给子生活护理用-“/”表示。有异常用“△ 袁示，给于扩理措施者在一般护理记录单上记录。
案例-营养-非常差：-1分-患者男性，85岁-从未吃过完整的-感知受限，对疼痛有-的一餐；罕见每-应，翻身 位需要拼-餐所吃食物>1/3-所供食物；摄取-子上坐4小时，不能行水分较少。-吸系统疾病，食纳差，每日进食 /3量，-大小便失禁，每日更换床单3次。
低风险组患者护理措施-§定时翻身-§保护病人足跟部-剪切-§注意处理好潮湿、-力-垂直-压力-营养、摩擦力 -剪切力存在的问-题-§加强健康宜教
Braden评分-。-12~14分中度危机-中风险组-每天评估1次-·护理措施
护理常用评估量表
Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
*定向：只对人物、时间、地点的辨别
得分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
使用说明
➢Glasgow昏迷评定量表从睁眼、语言、运动 三个方面进行评分，三者得分相加表示意识 障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。 ➢最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷； 最低3分。 ➢通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后 较差，3-5分有潜在死亡的危险。
➢ 0级：无疼痛。
➢ 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
➢ 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。
➢ 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
➢ 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
Te➢xt
5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或
1
Tt 4
被动体位。
疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛
护理常用评估量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
YOUR LOGO
护理评估量表目录
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年）
• 16、创伤评分（trauma score,TS）
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
yourlogo护理措施1517分轻度危机低风险组每周评估12次yourlogo注意处理好潮湿营养摩擦力和剪切力存在的问加强健康宣教垂直压力剪切yourlogo护理措施1214分中度危机中风险组每天评估1次yourlogo应注意侧卧时使用软枕使病人倾斜30度定时观察协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识yourlogo护理措施小于11分为高度危机高风险组每班评估yourlogo床尾警示标识yourlogo患者男性85岁有脑中风消瘦感知受限对疼痛有反应只能呻吟反应翻身移位需要护士帮助每日在椅子上坐4小时不能行走有糖尿病呼吸系统疾病食纳差每日进食13量大小便失禁每日更换床单3次
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
人工气道管理
气道湿化重要性
气道湿化不足可引起： 破坏气道纤毛和黏液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基底膜破坏 气道、支气管黏膜细胞膜和细胞质变性
气道分泌物的清除
• 评估依据：血气分析、胸片、听诊、痰液的性质 • 根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状 及在玻璃内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分 为三度。
气道湿化
• 人工鼻（热湿交换器型） • 由数层吸水材料及亲水化合物组成细孔网纱结构 的装置。使用时一端与人工气道连接，另一端与 呼吸机管路连接。人工鼻对细菌有一定的过滤作 用，能降低管路被细菌污染的危险性。人工鼻使 用于非COPD且呼吸道内分泌物不多的患者，对于 COPD痰液较多患者、长期机械通气者，不能单独 依靠人工鼻。
气道管理
• • • • • • • • 套管位置 气囊压的监测 气道湿化 气道分泌物的清除 排痰方法 膨肺吸痰 持续声门下吸引 呼吸机管道的更换
套管位置的管理
• 气管插管位置的管理 • 插管成功标志：挤压呼吸器，胸廓有起伏，听诊 两肺呼吸音对称。 • 记录插管深度，经口插管位置应从门齿测量 （22±2cm），经鼻插管应从外鼻孔测量 （27±2cm） • 气管切开套管位置的管理 • 固定套管的固定带松紧适中，以能伸入一小指为 宜，其松紧度应定时检查并随时调整。
痰液粘稠度分级 区别 分级 Ⅰ度（稀痰） 稀痰 米汤或白色泡沫 状 易咳出 Ⅱ度（中度粘痰） 较Ⅰ度粘稠 Ⅲ度（重度粘痰） 明显粘稠
痰液粘稠度
痰液颜色
能否咳出 吸痰后玻璃头 内壁痰液滞留 情况 补加湿化液时 间及量
白色或黄白色粘痰
需用力咳
黄色伴血丝痰、血痰
不易咳出 大量滞留，不易冲净； 吸痰管常因负压过大 而塌陷 4-8ml/0.5h
教你看痰液检验化验单
教你看痰液检验化验单教你看痰液检验化验单2010-09-24 20：34看化验单一.痰液检验1.一般性状检查正常人痰液呈无色或灰白色。
化脓性感染时呈黄色；绿脓杆菌感染时呈黄绿色；大叶性肺炎时呈铁锈色；急性左心衰时呈粉红色泡沫样痰；阿米巴肺脓疡时呈咖啡色。
呼吸系统有病变时痰可呈粘液性、浆液性、脓性、血性。
2.显微镜检查(1)不染色涂片①红细胞：正常痰液无红细胞，脓性痰可见少量红细胞；②白细胞：正常痰液可有少量白细胞，呼吸道感染时可见大量白(脓)细胞；③肺泡巨噬细胞，见于肺淤血、肺栓塞和慢性肺出血患者；④寄生虫及卵：如肺吸虫卵和溶组织阿米巴滋养体；⑤夏科-莱登结晶：见于支气管哮喘和肺吸虫患者痰液；⑥柯什曼螺旋体：见于支气管哮喘和喘息性支气管炎患者。
(2)染色涂片①脱落细胞检查：巴氏染色查肺癌细胞；②细菌检查：革兰染色可见许多致病菌；③分枝杆菌检查：抗酸染色及金胺O荧光染色。
3.病原体培养根据可能的疾病进行不同病原体培养，如一般细菌、结核杆菌、肺炎支原体、真菌及厌氧菌等培养。
需要注意的是，厌氧菌培养需环甲膜穿刺取痰，由于存在口咽污染的可能性，痰液培养结果不一定反应下呼吸道感染情况。
二、血清钾【参考值】3.5~5.3mmol.L。
需要注意的是如血清标本溶血可造成血钾假性升高。
【临床意义】1.低钾血症(血清钾5.3mmol/L)①摄入过多，如补钾时过多过快；②排泄困难，如肾衰、肾上腺皮质功能减退、长期大量使用潴留钾的利尿剂、长期低钠饮食；③细胞内钾大量释放，如溶血、大面积烧伤和组织挤三、血清钠【参考值】目前广泛采用离子选择电极法(ISE)，参考值为135~145mmol/L。
【临床意义】1.低钠血症(血清钠145mmol/L)(1)摄入水分不足造成血液浓缩。
(2)肾性失水如渗透性利尿(甘露醇和山梨醇脱水)、肾小管尿液浓缩功能障碍。
(3)体表失水如大量出汗。
(4)肾小管钠重吸收增加如长期使用ACTH和糖皮质激素。
痰液分级 文档 (3)
稀痰（Ⅰ度）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后内壁无痰液滞留。
白色稀痰提示正常或感染较轻；如量过多，提示湿化过度；一般湿化量为2ｍｌ/2～3ｈ。
中度粘痰（Ⅱ度）：白粘痰或黄白痰，吸痰后有少量在内壁滞留，可被水冲洗干净。
白粘痰示湿化不足，加强湿化黄粘痰提示较明显感染，加强湿化的同时结合抗生素应用。
湿化量2～4ｍｌ/1ｈ重度粘痰（Ⅲ度）：痰粘而稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。
痰极粘稠，有痰痂形成示湿化极度不足，气道过干或伴有机体脱水现象；黄粘稠痰示严重感染，都必须及时采取措施。
湿化量可达4～8ｍｌ/30分钟病人发生药液外渗的护理应急预案●1选择血管管径粗、弹性好、走行直、易固定的静脉输注药物。
、对于恶病质患者长期用药，血管充盈差，应主张颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、PICC导管应用，可减药物外渗及静脉炎。
●2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液,然后拔出针头。
另外开放静脉通道继续用药。
●3、报告责任护士或年资老的护士及护士长。
●4、必要时护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。
●5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。
●6、药液外渗24小时内用50%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。
冷敷期间应加强观察，防止冻伤。
●7、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。
●8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。
●9.建立药物外渗本，由责任护士填写外渗药物、皮肤情况，处理措施，处理结果，以积累临床经验。
（书写论文时有数据）。
●10、讨论分析原因，提出改进措施。
颅脑疾病气管切开患者气道湿化方法探讨
院 内感 染 。 了 提 高颅 脑 疾 病 气 管 切 开 患 者 气 道 湿 化 质 量 ， 少 为 减 肺 部 感 染 等并 发 症 的发 生 ， 强 患者 舒 适 度 ， 高护 理 工 作 质 量 ， 增 提 减 轻 护士 的工作 量 ， 院对 ２ １年８ 至２ １年８ 收治 的颅脑 疾病 本 ００ 月 ０１ 月 气 管 切 患者 采用 ２ 气 道 湿化 方 法进 行湿 化 ， 颅脑 疾 病患 者气 种 探讨
气 时 ，每 日液 体 入 量 应保 持 ２ ０ ～ ００ ｍ ，环 境 湿 度 保 持 ５％～ ５０ ３ ０ ｌ ０
７ ０％ 目。
１ 湿 化 液 的配 置 ． ３
２ 方 法
０ ％氯化 钠 溶 液 １０ ２０ ｒ ＋ 大 霉 素 １万 ． ９ ０ — ５ ｎ 庆 ｌ ６
ｕ 地塞 米 松 １ ｇ 糜蛋 白酶 ８０ 。 ＋ ０ｍ ＋ ００ Ｕ
２１ 对照组 ．
气管 内间断滴入法 ，即应用注射器抽取湿化液 ３ ～
５ｍ ， 隔 ３ ｉ或 １ｈ ｌ每 ０ｒ ｎ 向气 管 内缓 慢滴 人 １ ， 后 再滴 入 １ ， ａ 次 吸痰 次 具体 根据 患 者痰 液 性状 及 气道 湿 化程 度 酌情 增 减次 数 。 ２ 实验 组 采 用输 液 泵 控制 持 续 滴入 法 ， 湿 化液 按 密 闭式 输 ． ２ 将 液法 排 好 气后 ， 于输 液泵 中 ， 去 头皮 针 针 头 ， 头 皮 针 软管 置 置 剪 将 于患 者气 管 套 管 内３ ５ ｅ 用 蝶形 胶 布将 头皮 针 软管 妥 善 固定 于 ～ ｍ， 患者 胸前 部 ， 据 患 者 痰 液粘 稠 度 设 定 湿 化 液 滴 入 速 度 ， 般 以 根 一 ５ １ ｌ ， 输 液泵 ２ 持 续 注入 湿 化 液 ， 湿 化 液 稳定 ， 慢 ～ ０ｍ／ 即用 ｈ ４ｈ 将 缓 而持 续 的注 入 气道 ， 到有 效 的气 道 湿化 功 能 。 达
ICU常用评分表
重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：皮肤评分表（Braden）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。
住院患者意外脱管评分表说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。
1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。
危险因素有变动者及时评估。
2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。
3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。
住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。
13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。
痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。
脸谱法（Faces）适用于不同文化背景的患者。
特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。
数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者深静脉血栓危险因素评估:。
危重病人痰液颜色观察要点
危重病人痰液颜色观察要点痰液颜色的观察对于危重病人的护理至关重要。
通过仔细观察和分析痰液的颜色，医务人员可以获取重要的健康指标，评估病人的病情，并及时做出相应的护理干预。
本文将介绍危重病人痰液颜色观察的要点。
1. 透明/浅黄色正常的痰液颜色应该是透明或者浅黄色。
透明的痰液通常是健康呼吸道的表现，没有血液或其他异常成分的存在。
浅黄色的痰液也是正常的，可能是由于痰液中含有一小部分白细胞或其他细菌引起的。
如果病人的痰液颜色是透明或者浅黄色，通常表示病人的呼吸系统正常。
2. 白色如果病人的痰液呈白色，可能是由于病人体内有大量的粘液积聚。
白色痰液通常是感染或炎症的表现，以及某些肺部疾病的早期症状。
白色痰液也可能暗示病人正在接受治疗或使用刺激性药物，如祛痰药。
因此，对于病人呈现白色痰液的情况，应该仔细观察其他症状，以确定可能的病因。
3. 灰色/黑色灰色或黑色的痰液通常是非常严重的病情表现。
这种颜色的痰液可能暗示病人呼吸道内受到了重金属、尘埃或煤烟等刺激物质的污染。
此外，灰色或黑色的痰液还可能意味着病人有严重的感染或肺部疾病，如肺癌。
医务人员应及时采取相应的措施，并尽快联系专业医生进行评估和治疗。
4. 红色/粉红色红色或粉红色的痰液是最容易引起关注的情况之一。
这种颜色的痰液通常暗示病人呼吸道内有出血发生。
红色痰液通常是由于肺部感染、创伤引起的，而粉红色的痰液通常与肺水肿相关。
无论是哪种情况，都需要医务人员及时进行处理和干预。
5. 绿色绿色的痰液通常暗示呼吸道内存在严重的感染。
这种颜色的痰液通常出现在肺炎或其他严重呼吸道感染的情况下。
绿色痰液的出现需要引起医务人员的高度重视，并及时采取相应的治疗措施。
总结：通过观察病人痰液的颜色，医务人员可以了解病人呼吸道的状况，并及时判断病情的变化。
透明、浅黄色的痰液通常表示呼吸系统正常，白色的痰液可能与感染或炎症有关，灰色或黑色的痰液通常表示严重的病情，红色或粉红色的痰液可能暗示出血或肺水肿，绿色的痰液通常暗示存在严重的感染。
湿化效果判断标准
1.痰液黏稠度[1,2,3]：根据痰液在吸痰管玻璃接头处的性状和在玻璃管内壁的附着情况，将痰的黏度分为3度。
I度(稀痰)：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；Ⅱ度(中度黏稠)：痰液外观较工度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度(重度黏稠)：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液且不易用水冲净。
2.湿化效果判断标准：①湿化程度。
根据痰液粘稠度判定湿化程度，痰液粘稠度分3度，I度为分泌物稀薄，判断为湿化过度；I1度为分泌物适中，判断为湿化效果好；Ⅲ度为分泌物粘稠，判断为湿化不足。
②是否发生痰栓堵塞。
③导管拔除后是否附着痰痂。
④是否继发肺部感染。
3.大多数学者把湿化效果归为以下3种。
①湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；听诊气管内无干呜音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。
②湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。
③湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。
[1]施毅,陈正堂. 现代呼吸病治疗学[M]．北京：人民军医出版社，2002：1．[2]王志红，周兰姝. 危重症护理学[M]北京：人民军医出板社，2003：209—2l0[3]姜超美，白淑玲，王辰．人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义[J]．中华护理杂志，1994，29(7)：434．（未找到原文）另：尚未找到合适的国外证据。
气道评估方法及分级
气道评估方法及分级气道评估方法及分级在临床工作中，气道评估是十分重要的一项工作。
气道评估主要是用于评估病人的呼吸功能，根据评估结果来制定治疗计划。
本文将介绍气道评估的方法及分级。
一、气道评估的方法气道评估的方法主要有以下几种：1. 临床评估临床评估是评估气道状况最常用的方法，通过病史询问、病人体征观察、听诊、触诊等方式来评估病人的气道情况。
临床评估通常是首选的评估方法，因为它快速便捷、无创、经济实惠。
2. 放射学评估放射学评估主要是通过X射线、CT等影像学检查来评估气道状况。
放射学评估主要用于评估严重的气道疾病，如支气管哮喘等。
3. 短时反复潮气量法短时反复潮气量法主要是通过对患者进行浅而快速的呼吸来评估气道状况。
该方法主要用于评估气道梗阻程度，例如支气管狭窄等。
4. 痰液性质评估痰液性质评估主要是通过观察痰液的颜色、量、粘稠度等来评估气道状况。
该方法主要用于评估痰液的生产和排出情况，如慢性支气管炎等。
二、气道评估的分级气道评估的分级主要根据气道阻塞程度和症状分为轻、中、重三级，具体如下：1. 轻度气道阻塞轻度气道阻塞主要表现为轻度的呼吸急促、咳嗽、气短等症状，患者的呼吸道自由度较好，可以维持正常的呼吸功能。
此时需要强调对气道炎症进行控制，预防病情进一步恶化。
2. 中度气道阻塞中度气道阻塞主要表现为明显的呼吸急促、气短、咳嗽等症状，患者的呼吸道通畅度较差，需要使用支气管扩张药物来缓解症状，并且需要控制气道炎症。
3. 重度气道阻塞重度气道阻塞主要表现为严重的呼吸困难、严重的气短、咳嗽等症状，患者的呼吸道明显受限，需要及时进行气管插管、机械通气等处理，以保障患者的安全。
总之，气道评估对于患者的治疗和康复至关重要。
在实际工作中，要根据患者的具体情况选择合适的评估方法，并根据评估结果制定出科学合理的治疗计划，以达到最佳治疗效果。
神经内科常用量表
1.疼痛量表
1）.数字等级评定量表 由0-10级，0无痛，5中度疼痛，10重度疼痛 2）.口诉评分法4-5级 0无痛，1轻微疼痛，2中等疼痛，4剧烈疼痛 3）.视觉模拟疼痛评分
画一直线，一端无痛，一端最剧烈痛，让患 者在线上画标记代表疼痛程度。
4）.行为观察量表 （适用于严重意识障碍 不 能进行语言交流，不能表达的患者）
1
Ⅲ级:握空拳，能伸开
2
手肌力
Ⅲ级:能屈指，不能伸
3
Ⅱ级:屈指不能及掌
4
Ⅰ级:指微动
5
0级
6
正常Ⅴ级
0
Ⅳ级（不能抵抗外力）
1
Ⅲ级:抬腿45º以上，踝或趾可动
2
下肢肌力
Ⅲ级:抬腿45º左右，踝或趾不能动Ⅱ级:抬
3
腿离床不足45º
4
Ⅰ级:水平移动，不能抬高
5
0级
6
1
独立行走，需扶杖
（二）吞咽困难分级量表
分数 评价内容 1 不适合任何吞咽训练，不能经口进食 2 仅适合基础吞咽训练，不能经口进食 3 可进行摄食训练，仍不能经口进食 4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养 5 1-2种食物经口进食，需部分静脉营养 6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养 7 3种食物可经口进食，不需静脉营养 8 除特别难咽的食物外，均可经口进食 9 可经口进食，但需临床观察指导 10 正常摄食吞咽功能
的多少及种类逐步分级，分为1～6及，级别越高吞 咽障碍越轻，6级为正常。 评定条件： 帮助的人，食物种类，进食方法和时间。 分级： 1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽； 2级：3个条件均具备则误吸减少； 3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6级：吞咽正常。
护理常用评估量表
感觉： 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 2分 大部分受限： 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 对疼痛有反应，但 只能用呻吟，烦躁 1/3量， 吸系统疾病，食纳差，每日进食 不安表示，不能用 大小便失禁，每日更换床单3次。 语言表达不舒适或 痛觉能力受损>1/2 体表面积。
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案 例
2分
案 例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 移动力： 1分 完全受限： 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量， 在没有人帮助的 大小便失禁，每日更换床单3次。 情况下，病人完 全不能改变身体 或四肢的位置。
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跌倒和坠床风险评估表
项目、得分、内容
身体虚弱 评估内容 0 否 1 是
在家或住院有跌倒病史
意识状态 行动能力 睡眠状态 体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助
无
清醒或深昏迷 稳定自主或完全无 法移动 正常 无 无 不需
有
无法稳定行走 无法稳定行走 睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物 有 有 需
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Tt 4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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Wong-Baker面部表情测量表
（FRS-R）
对婴儿或无法交流的病人可通过画有不 同面部表情的图画评分法来评估： 0：无痛、 1：极轻微疼痛、 2：疼痛稍明显、 3：疼痛显著、 4：重度疼痛、 5：最剧烈疼痛。
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