缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总

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早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能及认知功能的影响

早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能及认知功能的影响急性缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，它会给患者的神经功能和认知功能带来严重的影响。

针对这一问题，近年来，越来越多的研究发现，早期应用双抗血小板联合丁苯酞可以有效改善患者的神经功能和认知功能。

本篇文章将探讨这一治疗方案对急性缺血性脑卒中患者的影响，以及其可能的机制。

1. 双抗血小板联合丁苯酞治疗的意义急性缺血性脑卒中是由于大脑血流灌注不足导致脑组织的缺血和缺氧，从而引起脑组织损伤和功能障碍的一种疾病。

治疗急性缺血性脑卒中的首要任务就是尽快恢复脑血流灌注，保护脑细胞免受进一步损害。

在这方面，抗血小板药物和丁苯酞被认为是两种非常重要的药物，它们可以通过不同的途径来改善脑血流灌注，减轻脑组织损伤，从而促进患者的康复。

抗血小板药物主要通过抑制血小板聚集和血栓形成来改善脑血流灌注，减少缺血性损伤。

而丁苯酞则被认为可以通过扩张血管、改善微循环功能，提高脑组织的氧供，从而减轻脑损伤。

联合应用双抗血小板和丁苯酞可以在一定程度上互补对脑血流的促进作用，发挥出协同效应，有望更好地保护脑细胞，促进患者的神经功能和认知功能康复。

2. 早期应用双抗血小板联合丁苯酞的神经保护作用研究表明，早期应用双抗血小板联合丁苯酞对急性缺血性脑卒中患者有明显的神经保护作用。

一项最新的临床研究发现，与单独使用抗血小板药物相比，早期联合使用双抗血小板和丁苯酞可以显著减少患者的神经功能损伤，改善患者的神经功能恢复情况。

具体表现为联合治疗组的患者在卒中后的神经功能评分明显高于单药治疗组，差异具有统计学意义。

进一步的研究还发现，早期联合应用双抗血小板和丁苯酞可以降低患者的缺血性脑损伤面积，减少脑梗死体积，这可能是其改善神经功能的主要机制之一。

联合治疗还能够显著减轻脑组织的炎症反应，降低神经元凋亡的发生率，从而保护脑细胞免受损伤，促进神经功能的恢复。

3. 早期应用双抗血小板联合丁苯酞对认知功能的影响除了对神经功能的保护作用外，早期应用双抗血小板联合丁苯酞还对脑卒中患者的认知功能有一定的改善作用。

缺血性脑卒中双重抗血小板治疗

双重抗血小板治疗CLAIR研究（香港中文大学黄家星教授主持的亚洲多中心RCT,颅内动脉狭窄为主）在阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗组中，在7天的疗程中，无颅内出血，仅有2（2/47）有轻微的外周出血。

CARESS（英国Marks主持的欧洲多中心RCT，颅外动脉狭窄为主）: 在阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗组中，在7天的疗程中，无颅内出血，仅有2（2/51）轻微的外周出血。

CHANCE研究是迄今全球最大型多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照小卒中和TIA临床研究，由王拥军教授发起。

研究纳入中国114个中心5170例≥40岁的TIA或小卒中患者。

在症状发生24小时之内给予小剂量阿司匹林（第1天75~300mg，之后75mg/d）加安慰剂或者氯吡格雷联合相同剂量的阿司匹林治疗21天（氯吡格雷起始剂量300mg，之后75mg/d）。

结果显示，治疗后90天内，双抗治疗组8.2%患者和单抗治疗组11.7%患者出现卒中再发。

随访期间，双抗组7例患者（0.3%）、单抗组8例患者（0.3%）发生中度或重度出血。

出血性卒中的发生率相同（0.3%）。

2.目前急性期双抗治疗一般仅限于轻微组中(小卒中，通常定义NIHSS 3分以下)。

尚缺乏在中重度缺血性卒中患者中的临床试验。

结合文献与我们自己的经验，应注意：（1）抗使用时间过长,一般不超过三个月，否则颅内出血风险显著增加（MATCH研究，Lancet, 2004）。

（2）对高危的梗塞出血转化的患者（如血糖、血压显著升高，梗塞面积较大、神经功能缺损严重）慎用双抗治疗。

（3）对高危的胃肠道出血风险者，应同时给予胃粘膜保护药或者制酸药。

3．一旦出现严重出血（如消化道大出血、颅内出血等）及时停用抗血小板治疗。

根据欧洲ECASS I 研究，对于梗塞边缘轻微渗血者（如属于HI1 及 HI 2型）（下图上面两种）可继续使用抗血小板，但宜改为单抗。

如为PH1\PH2型（下两种），应即刻停用抗血小板药物，必要时需脑外科会诊手术。

脑卒中双抗标准8个标准

脑卒中双抗标准8个标准什么是脑卒中？脑卒中，又称中风，是指由于脑部血液供应不足或中断导致的脑组织损伤。

脑卒中是一种常见的神经系统疾病，严重威胁人们的生命和健康。

根据世界卫生组织的统计数据，全球每年约有15万人死于脑卒中。

脑卒中双抗标准的意义脑卒中的治疗非常重要，及时采取正确的治疗措施可以减少脑组织的损伤，提高患者的生存率和生活质量。

脑卒中双抗标准是指采用抗血小板和抗凝治疗来预防和治疗脑卒中的一种标准化治疗方法。

下面将详细介绍脑卒中双抗标准的8个标准。

一、明确诊断脑卒中的早期诊断对于及时采取治疗措施至关重要。

脑卒中的临床表现包括突发性头痛、意识障碍、肢体无力等。

医生通过对患者的症状和体征进行综合分析，结合影像学检查（如脑CT或MRI）来明确诊断。

二、评估危险因素脑卒中的发生与许多危险因素有关，包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。

评估患者的危险因素有助于制定个体化的治疗方案。

医生通常会对患者进行血压、血脂、血糖等方面的检查，以评估危险因素的程度。

三、抗血小板治疗抗血小板治疗是脑卒中双抗标准的重要组成部分。

通过抑制血小板聚集和凝血，可以预防血栓形成，减少脑卒中的发生。

常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

医生会根据患者的具体情况来选择适当的抗血小板治疗方案。

四、抗凝治疗抗凝治疗也是脑卒中双抗标准的重要内容之一。

抗凝治疗主要用于预防心房颤动患者发生血栓栓塞。

常用的抗凝药物包括华法林、达比加群酯等。

医生会根据患者的具体情况来选择适当的抗凝治疗方案。

五、控制血压高血压是脑卒中的重要危险因素之一。

控制血压可以减少脑血管的损伤，降低脑卒中的发生率和病死率。

医生会根据患者的血压水平和病情来制定降压治疗方案，常用的降压药物包括ACEI类药物、ARB类药物等。

六、改善血脂水平高血脂也是脑卒中的危险因素之一。

通过控制血脂水平可以减少动脉粥样硬化的形成，降低脑卒中的风险。

医生会根据患者的血脂水平和病情来制定降脂治疗方案，常用的降脂药物包括他汀类药物、贝特类药物等。

阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用-0922终版

高危TIA/轻型卒中患者
症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者
发病机制是动脉源性栓塞的IS患者
主动脉弓源性的IS患者
支架植入（裸支架）的 IS患者
合并ACS的 IS患者
Day 22-90：氯吡格雷 75mg
单用阿司匹林组：首日
75-300mg，随后75mg
ncet Neurol 2007;6:961969; 2. N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9
FASTER研究：TIA/轻型卒中患者发生卒中24h内接受氯吡格雷+阿司匹林治疗有降低卒中再发风险的趋势
Lancet 2004; 364: 331–337
2013荟萃分析-1也提示：缺血性卒中/TIA患者接受1年以上双抗 vs. 单抗治疗，并不能降低卒中复发风险
7项研究的荟萃分析：缺血性卒中/TIA患者再发卒中风险双抗治疗 vs. 单抗（N=39,574）
该荟萃分析总计纳入7项随机、对照研究，双抗治疗组与单抗治疗组相比，再发卒中风险无显著性差异。
90% 85% 0%
0
HR:0.69 (95%CI 0.58-0.82)，P<0.001
氯吡格雷+阿司匹林
阿司匹林
30
60
32%
3311%%
90
单位：天
新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡
N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.
CHANCE研究： TIA /轻型卒中患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险
Ann Intern Med.2013;159:463-470.
2013荟萃分析-1还提示：与双抗组相比，阿司匹林组与其颅内出血风险相当，但氯吡格雷组颅内出血风险更低

缺血性脑卒中的抗凝治疗

缺血性脑卒中的抗凝治疗缺血性脑卒中（Ischemic stroke）是由于血液供应不足导致的脑部缺血性损伤。

抗凝治疗是一种常用的治疗手段，旨在预防或减少血栓形成，促进血液循环恢复，从而降低脑卒中的发生和恢复的时间。

常用的抗凝药物有肝素（Heparin）和华法林（Warfarin）。

肝素是一种直接抑制凝血过程的药物，具有迅速抑制血小板聚集和凝血酶形成的作用。

肝素可以通过静脉注射或皮下注射给药，起效迅速但持续时间较短，需频繁监测血小板计数和凝血指标。

华法林是一种维生素K拮抗剂，能够阻断维生素K依赖性凝血因子的合成，从而减少血栓形成的风险。

华法林需要口服给药，并需要定期监测国际标准化比例（INR）来调整剂量，以确保抗凝效果在合适的范围内。

抗凝治疗在缺血性脑卒中的应用主要分为两个阶段：急性期和慢性期。

在急性期，抗凝治疗主要是预防静脉内血栓的形成以及进一步的血栓栓塞。

药物治疗应在尽可能早的时间开始，并要根据患者的具体情况进行个体化选择。

对于无禁忌症的，可以选用肝素或华法林进行抗凝治疗。

肝素的优势在于起效迅速，但需要密切监测血小板计数和凝血时间；华法林的优势在于长效，但需要定期监测INR。

抗血小板药物如阿司匹林也可以用于抗凝治疗的辅助。

在慢性期，抗凝治疗主要是预防脑卒中的复发。

病人的治疗方案要结合其病史、个体情况以及分级风险评估进行选择。

对于心房颤动患者，口服抗凝药物是一种常用的治疗手段。

华法林是最常用的口服抗凝药物，但其需要严密监测INR，有一定机会发生出血并且与其他药物和食物有相互作用的风险。

近年来，一些新一代的口服抗凝药物，如达比加群酰胺（Dabigatran）和阿哌沙班（Apixaban）等，具有结构上的活性中心与华法林不同，因此不需要经常监测INR，并且相对安全。

虽然抗凝治疗在缺血性脑卒中中具有重要的地位，但其使用要谨慎并根据具体情况进行选择。

抗凝药物的禁忌症包括有活动性出血的患者、颅内出血的患者、上消化道出血的患者、严重肝肾功能不全的患者等。

双抗治疗可能获益更多的7类缺血性卒中人群

Lancet Neurol 2010; 9: 489–97
小结
所以，对于临床上颅内外动脉狭窄合并微栓子信号阳性的患者，使用为期1周的双抗治疗会较阿司匹林单药获益更多。
主要终点: 3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险
100% 无卒中复发生存率 95%
HR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P<0.001
氯吡格雷+阿司匹林
90%
32%
32%
阿司匹林
85% 0%
0
30
60
90
单位：天
多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究
N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.
l 应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d（氯吡格雷首日负荷量 300 mg），随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d)，总疗程为90 d。 l 此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、 A级证据）。
中华医学杂志. 2014;94(27):2092-6
双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群
入选标准
l 发病24h内的TIA/轻型卒中患者
给药方案
l 双抗组：氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林 90天 l 单用阿司匹林组
l 发病24h内的高危 TIA/轻型卒中患者高危TIA患者（ABCD2 ≥4）轻型卒中患者（NIHSS≤3）
l 双抗组：
Day 1：氯吡格雷负荷剂量 300mg+阿司匹林75-300mg Day 2-21：氯吡格雷75mg+ 阿司匹林75mg Day 22-90：氯吡格雷 75mg
入组患者：发病30天内的非致残性缺血性卒中且存在颅内大动脉严重狭窄70~99%的患者 R

缺血性卒中何时使用双抗？丨协和神经科基本功

缺血性卒中何时使用双抗？丨协和神经科基本功
不同抗血小板药物通过对不同靶点的作用抗血小板聚集，减少白色血栓的形成。

双重抗血小板治疗，即同时使用两种不同的抗血小板药物，通常为两种不同机制的抗血小板药。

对于部分急性缺血性卒中，双抗能够有效预防卒中复发，同时也有增加出血的风险，因此不能无选择无期限地应用双抗。

抗血小板治疗的临床研究史上，已有许多临床试验为双抗治疗提供了证据，但试验的入组标准、药物用法和疗程、临床终点指标及结局不尽相同，虽部分在指南中有所体现，但临床医生在运用双抗治疗时仍存在许多误区及盲点。

本文总结了关于双抗在缺血性卒中的应用建议。

早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能及认知功能的影响

早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能及认知功能的影响急性缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，它常常导致患者出现严重的神经功能缺陷和认知功能受损。

针对这种情况，临床医学界一直在探索各种治疗方法，希望能够有效地改善患者的病情和预后。

近年来，一种新的治疗方法备受关注，即早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中。

本文将就这种治疗方法对患者神经功能及认知功能的影响进行探讨。

我们需要了解一下双抗血小板联合丁苯酞治疗的原理。

双抗血小板联合丁苯酞治疗是指在患者病情确诊后尽早给予双抗血小板药物（如阿司匹林和氯吡格雷）以及丁苯酞，以达到抗血小板和抗凝血的效果，防止脑血栓形成和脑血管再栓塞。

这种治疗方法的核心理念是在急性期尽早对血管进行保护，减少脑梗死的范围，以期在最短的时间内达到最佳的治疗效果。

关于这种治疗方法对患者神经功能的影响，一些研究已经取得了一些令人振奋的成果。

研究表明，使用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中可以显著减少脑梗死的范围，降低患者的神经功能缺陷。

早期抗血小板治疗可以有效地预防血栓形成，减少脑梗死的面积，提高患者的脑组织灌注和代谢水平，改善神经功能。

与单独使用抗血小板药物相比，双抗血小板联合丁苯酞治疗还可以进一步降低血小板的聚集性和凝血功能，从而减少再栓塞的风险，有助于提高患者的神经功能恢复能力。

虽然双抗血小板联合丁苯酞治疗对急性缺血性脑卒中患者的神经功能和认知功能具有一定的改善作用，但目前仍存在一些争议。

有研究指出，尽管这种治疗方法可以改善患者的病情和预后，但在实际临床应用中并不是每个患者都能从中获益。

部分患者可能会出现药物不良反应或不良事件，甚至影响到治疗的效果。

双抗血小板联合丁苯酞治疗也存在一些用药禁忌和注意事项，需要临床医生在使用时加以注意。

虽然双抗血小板联合丁苯酞治疗对急性缺血性脑卒中患者的神经功能和认知功能具有一定的改善作用，但在实际临床应用中还需要更多的研究来验证其效果和安全性。

脑卒中双抗标准的8个要点

脑卒中双抗标准的8个要点脑卒中双抗标准的8个要点引言：脑卒中，也被称为中风，是一种突发的神经系统疾病，其主要类型包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

脑卒中是全球范围内最常见的致残和致死疾病之一。

双抗标准是指在急性缺血性脑卒中患者中同时给予阿司匹林和他汀类药物治疗。

本文将探讨脑卒中双抗标准的八个要点，帮助我们更好地理解和应用这一标准。

一、双抗标准的概念：双抗标准是指将阿司匹林和他汀类药物联合应用于急性缺血性脑卒中患者。

阿司匹林是一种抗血小板聚集的药物，可以减少血小板在脑血管中的凝聚，预防脑梗死的再次发生。

他汀类药物是一类降低胆固醇的药物，可以改善血管壁的稳定性，减少动脉粥样硬化斑块的形成，从而降低脑卒中的风险。

二、双抗标准的适应症：双抗标准适用于急性缺血性脑卒中患者，即由于脑血管阻塞导致的脑梗死。

对于这类患者，双抗标准可以有效地降低再次发生脑梗死的风险，并改善患者的生存和生活质量。

三、双抗标准的时间窗：双抗标准的应用时间窗是指从发病的时间起算，一般在发病后的72小时内开始应用。

早期应用双抗标准可以最大限度地发挥药物的治疗效果，减少脑梗死的范围和程度，提高患者的恢复率。

四、双抗标准的用药剂量：阿司匹林的常规剂量为每天75-325毫克，可以通过抑制血小板聚集来预防血栓形成。

他汀类药物的剂量根据患者的具体情况而定，一般以降低胆固醇为目标，常用的他汀类药物包括辛伐他汀和氟伐他汀。

五、双抗标准的安全性：双抗标准的应用是相对安全的，但仍需关注一些常见的不良反应。

阿司匹林可能会引起胃肠道出血，因此在应用过程中需要监测患者的胃肠道情况。

他汀类药物可以导致肝功能异常和肌病症状，因此需要定期进行肝功能和肌酶检测。

六、双抗标准的疗效评估：通过疗效评估可以判断双抗标准的有效性和安全性。

常用的评估指标包括脑梗死的再发率、生活质量和神经功能恢复情况等。

通过监测这些指标的变化，可以对患者的疗效进行评估，并在必要时调整治疗方案。

七、双抗标准的长期维持治疗：对于急性缺血性脑卒中患者，双抗标准的治疗不仅仅是一个短期的措施，更需要长期维持。

缺血性脑卒中的抗凝治疗

缺血性脑卒中的抗凝治疗
缺血性脑卒中是指脑血管突然发生血栓或动脉阻塞导致脑部缺血，造成脑功能暂时或
永久性损害的疾病。

抗凝治疗在缺血性脑卒中的治疗中起着重要作用。

下面将介绍一下缺
血性脑卒中的抗凝治疗。

抗凝治疗是通过抑制血液的凝结和促进血液流动，以预防血栓形成和进一步脑部缺血
的形成。

在缺血性脑卒中的抗凝治疗中，通常采用的药物有抗血小板药物和抗凝药物。

下
面将分别介绍这两类药物的应用。

抗血小板药物主要包括阿司匹林和氯吡格雷。

阿司匹林通过抑制血小板的凝集作用，
防止血液中出现血栓，从而预防血栓性脑卒中的发生。

氯吡格雷作用类似于阿司匹林，但
更强效，因此在一些特殊情况下，如高危病人或有糖尿病的患者中，可以优先选择氯吡格
雷进行抗血栓治疗。

这些药物通常需要长期使用，可以有效预防缺血性脑卒中的发生。

抗凝药物主要包括华法林和肝素。

华法林是一种口服的抗凝药物，通过抑制凝血因子
的形成和活性，起到抗凝作用。

肝素是一种注射用的抗凝药物，作用方式类似于华法林，
但作用更迅速，更适用于急性期的治疗。

抗凝药物的使用要根据患者的具体情况，如年龄、病情、其他并发症等进行选择和调整剂量。

需要注意的是，抗凝治疗虽然可以有效预防缺血性脑卒中的发生，但也带来了出血的
风险。

因为抗凝药物会影响血液的凝固功能，使得出血的风险增加。

在使用抗凝药物的过
程中，需要密切监测患者的凝血功能和定期进行血液检查，以确保患者在有效治疗的不引
发出血事件。

缺血性卒中双抗治疗

3-6m
证据 CAPRIE CHANCE亚组研究
心脏证据
卒中二级预防
卒中二级预防策略应包括缺血性卒中或 TIA 抗栓治疗、发生卒中的房颤患者抗栓治疗、颈动脉评估；还应注意危险因素的长期管理，包括血压、血脂、血糖管理、戒烟、焦虑抑郁和认知改变的管理、睡眠呼吸暂停的管理、症状评估和管理等。
氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林 75-
100mg/d
21d双抗+90d 氯吡格雷
90d 长期
CHANCE 2013 FASTER 2007
SMAPPRRIS2013 VISSIT 2015 ACTIVEA 2009
表格
人群
双抗方式
疗程
证据
6m内非致死性脑梗死或TIA合并主动脉弓斑块者（≥4mm）或移动血栓/斑块
பைடு நூலகம்
氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林 75mg/d
颈内动脉和椎动脉颅外段夹层
7d内症状性颅内外大动脉狭窄TCD微栓子信号阳性（大动脉：动脉到动脉栓塞）
氯吡格雷、阿司匹林、华法林或两两联合
氯吡格雷300mg负荷+75mg/d 阿司匹林75160mg/d
长期双抗与抗凝相当，但致死性出血率低于抗凝，建议不超过3m 90d
7d
ARCH 2013
CADISSⅡ 2015 CARESS 2009 CLAIR 2011
表格
人群
双抗方式
疗程
阿司匹林临床抵抗合并DM、PDA等高危因素拟过度氯吡格雷
颈内动脉支架植入（金属支架）
假双抗：等待高危 5-7d换药因素判断后决定停用那种单抗
急诊（氯吡格雷
300mg）择期（75mg：5-7d）

双抗在缺血性卒中的应用

吡格雷的疗效会受到影响，相比非LOF基因携带者，卒中的复发风险高出了92%。
试3）验作纳入用了消年失龄时≥间40:岁且作携用带消LO失F基时因间的也轻型更卒短中，或仅TI需A患者3～，5在症天状。发作24小时内按1:1随机将患者分组4），代第一谢组途患径者:接不受同给予于替氯格吡瑞格洛雷（第，1替日1格80瑞mg洛，第经2由~90日CY每P3日A两4 次代，谢每，次不90m受g）C和Y氯P2吡C1格9雷基安因慰剂型的治影疗响，，另因一此组，接受根氯据吡最格新雷的（第C1H日A3N0C0Em-g2，第研2究~90，日可每以日一作次为，对每于次75CmYgP）2C和1替9 格等瑞位洛基安因慰剂缺治失疗患；者
吲哚布芬
独特“双抗”之一：抗血小板
➢ 选择性：抑制血小板COX-1，使血栓素 A2生成减少；较低抑制内皮前列环素的生成，胃肠反应更少。
➢ 可逆性：可逆抑制血小板聚集，停药24 小时恢复血小板功能。
➢ 多途径：同时抑制二磷酸腺苷(ADP)、肾上腺素、血小板活化因子(PAF)、胶原和花生四烯酸（AA）。
时停药即可进行外科手术。
阿司匹林仍是目前心脑血管疾病一/ 二级预防的首选。
只有在患者不耐受阿司匹林或存在阿司匹林禁忌证时，才考虑换用吲哚布芬或其它抗血小板药物治疗。
Hale Waihona Puke 氯吡格雷1）机制: 氯吡格雷经过 CYP450 酶代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制 ADP 与血小板 P2Y12 受体的结合，从而抑制血小板的聚集。 2）起效时间: 氯吡格雷的起效时间为 2～8 小时，由肝脏代谢，半衰期为 8 小时。 3）功能恢复时间: 同阿司匹林类似，血小板正常功能的恢复速度与血小板的更新一致，约7～10 天。 4）代谢途径: 氯吡格雷部分经由肝脏代谢，经 CYP2C19 代谢为活性产物。根据已经鉴定的基因型， CYP2C19 基因通常被归类为超强代谢（*1/*17，*17/*17），快代谢（*1/*1），中等代谢（*1/*2， *1/*3）及弱代谢（*2/*2，*2/*3）。因此，对于携带 *17 等位基因的患者，应该注意其出血风险；对于中等代谢的患者，可以考虑增加剂量或者换用其他药物；对于弱代谢的患者，可以考虑直接换用其他药物。 5）合并用药: 由于氯吡格雷经由 CYP2C19 代谢，因此，应该避免与 CYP2C19 抑制剂合用，如: 质子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑）、抗真菌药（氟康唑、伏立康唑）、抗癫痫药（卡马西平、奥卡西平）、抗抑郁药（氟西汀、氟伏沙明、吗氯贝胺）、抗血栓药（氯苄吡啶）、抗组胺药（西咪替丁）以及抗生素（环丙沙星、氯霉素）。患者如果需要使用质子泵抑制剂，可以使用泮托拉唑、兰索拉唑，也可使用除西咪替丁以外其他抑制胃酸分泌的药物。

脑梗双抗治疗轻型卒中、颈动脉夹层、伴房颤缺血性脑卒中等要点及卒中类型、药物抵抗、用药安全等注意事项

脑梗双抗治疗轻型卒中、症状性颅内动脉狭窄、动脉源性脑卒中、颈动脉夹层、伴房颤缺血性脑卒中等要点及卒中类型、药物抵抗、用药安全等注意事项双抗治疗高危TIA 和轻型卒中发病24小时内高卒中复发风险的急性非心源性TIA患者和未接受静脉溶栓治疗轻型卒中患者，在发病24小时内尽早启动双抗治疗：阿司匹林负荷 150～300 mg + 100mg/d；氯吡格雷负荷 300mg + 75 mg/d）并维持21d，之后改为单药抗血小板治疗，有益于降低90d 内卒中复发风险，应监测出血风险。

症状性颅内动脉狭窄发病30天内伴有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA 患者应尽早给予双抗治疗：阿司匹林100mg/d + 氯吡格雷75mg/d，维持90d，之后阿司匹林或氯吡格雷长期二级预防。

动脉源性脑卒中7d内症状性颅内外大动脉狭窄伴有TCD微栓子信号阳性给予双抗治疗：氯吡格雷负荷 300mg+75 mg/d；阿司匹林75～160 mg/d，维持7 天能显著减少微栓子数量，降低卒中风险。

主动脉弓源性的脑卒中6 个月内的 TIA或非致残性脑梗死或周围动脉栓塞患者，合并主动脉弓斑块时，长期双抗治疗：氯吡格雷 75 mg/d + 阿司匹林75～150 mg/d，较华法林抗凝降低复合血管性事件不明显，但能显著降低血管性死亡率。

长期双抗可能增加出血风险，建议不超过 3 个月，之后氯吡格雷长期抗血小板治疗。

脑卒中行血管内支架成形术术前给予口服或鼻饲负荷剂量双抗治疗：阿司匹林 300 mg + 氯吡格雷 300 mg；术后持续给予阿司匹林 100～300 mg/d 及氯吡格雷 75 mg/d 1～3 个月；可使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，术中使用首剂，并持续微泵 18～24h，术后根据CT复查结果，在停用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂前4h开始双联抗血小板治疗。

合并ACS缺血性脑卒中合并 ACS 或 1 年内冠状动脉内支架植入的缺血性脑卒中患者，联合氯吡格雷和阿司匹林双抗治疗。

2023急性缺血性卒中抗血小板治疗最新指南推荐意见

2023急性缺血性卒中抗血小板治疗最新指南推荐意见自2019年《中国脑血管病临床管理指南》发布以来，缺血性卒中急性期再灌注治疗及二级预防抗血小板治疗等领域取得了多项进展。

在最近更新的《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》中，关于急性缺血性卒中（AIS）患者抗血小板治疗的流程及推荐意见如下。

治疗流程AIS患者抗血小板聚集治疗流程见图1。

图1AIS患者抗血小板聚集治疗流程注：①非致残性缺血性脑血管事件指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件，包括以下3类人群：短暂性脑缺血发作（TIA）;轻型缺血性卒中；症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件推荐意见1.单药抗血小板聚集治疗（1）建议AIS患者在发病后24~48h内服用阿司匹林。

对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者通常推迟到24h后服用阿司匹林（I类推荐，A级证据）。

（2）阿司匹林（50~325mg/d）或氯毗格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法（I类推荐，A级证据）o（3）不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型AIS和TIA的急性期治疗（In类推荐，B级证据）o（4）西洛他嗖可作为阿司匹林和氯毗格雷的替代治疗用于高出血风险的AIS患者（∏b类推荐，B级证据，新增）。

（5）对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的缺血性卒中患者,使用口引口朵布芬作为替代治疗（IOOmg,每日2次）是可行的（∏b类推荐，B级证据）o（6）不推荐阿昔单抗治疗AIS（In类推荐，B级证据）o（7）替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定，需要进一步研究证实（∏b类推荐，B级证据）。

2.双联抗血小板治疗（1）对于轻型AIS及高危TIA患者，在发病24h内启动双联抗血小板治疗［阿司匹林100mg/d,联合氯毗格雷75mg/d（首日负荷剂量为300mg）］,并持续21d,后改成单药氯毗格雷75mg/d,能显著降低90d卒中复发风险（工类推荐，A级证据）。

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。

其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。

研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。

其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。

急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。

早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能及认知功能的影响

早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能及认知功能的影响急性缺血性脑卒中是一种严重的脑血管疾病，常常导致患者出现严重的神经功能障碍和认知功能障碍。

在这种情况下，早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗成为了一种备受关注的治疗方法。

本文旨在探讨早期应用双抗血小板联合丁苯酞对急性缺血性脑卒中患者神经功能及认知功能的影响。

我们需要了解什么是双抗血小板联合丁苯酞治疗。

双抗血小板联合丁苯酞治疗是指同时应用两种抗血小板药物（如阿司匹林和氯吡格雷）以及丁苯酞来预防血栓形成和减少血小板聚集，以达到减少血栓形成和保护神经系统的效果。

这种治疗方法一直以来备受关注，并在临床研究中取得一定的治疗效果。

对于急性缺血性脑卒中患者来说，最关键的是早期治疗。

因为在脑卒中发作后的最初几个小时内，患者的神经细胞和神经功能处于极度危险之中。

如果能够在这个关键的时间窗口内进行有效的治疗，就有可能最大限度地保护患者的神经功能和认知功能。

目前关于早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能及认知功能的影响的研究还比较有限。

有一些临床研究已经取得了一些初步的结果，以及一些研究的结论也是值得我们关注的。

一项研究对60例急性缺血性脑卒中患者进行了双盲、随机、对照的临床试验，比较了早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗和常规治疗对患者神经功能及认知功能的影响。

结果显示，与常规治疗相比，早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗组在3个月后的神经功能恢复和认知功能恢复方面都有一定的优势，而且在没出现不良反应。

这个研究结果表明，早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗可能对急性缺血性脑卒中患者的神经功能及认知功能有积极的影响。

我们也需要注意到，目前的研究还比较有限，这些结论还需要在更大规模的临床研究中进一步验证。

双抗血小板联合丁苯酞治疗也可能存在一定的不良反应和合并症，因此在应用过程中需要权衡利弊，选择适合患者的治疗方案。

早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗对急性缺血性脑卒中患者的神经功能及认知功能具有一定的积极影响。

缺血性脑卒中的抗凝治疗

缺血性脑卒中的抗凝治疗缺血性脑卒中是由于脑血管闭塞导致脑组织缺血而引起的一种严重的脑血管疾病。

抗凝治疗是缺血性脑卒中的常用治疗方法之一。

本文将介绍缺血性脑卒中的抗凝治疗相关知识和技术。

抗凝治疗的目的是通过阻断血液凝固过程，减少血栓的形成，从而保持脑血管通畅。

常用的抗凝药物有肝素、华法林和新型口服抗凝药物（如阿司匹林、比伐卢米等）。

这些药物的使用需要根据患者的具体情况和病情来决定，因此必须在医生的指导下使用。

肝素是一种常用的抗凝药物，主要通过与抗凝血酶III（ATIII）结合使其活性增强从而达到抗凝的效果。

它可通过静脉注射或皮下注射给药。

在缺血性脑卒中的治疗中，肝素主要用于急性期治疗，并常与抗血小板药物（如阿司匹林）联合使用。

肝素也有一些副作用，包括出血、肝素诱导的血小板减少症等，因此在使用时需要密切监测患者的凝血指标。

华法林是一种口服抗凝药物，通过抑制维生素K的活性，从而阻断凝血因子的合成和活化，达到抗凝的效果。

它常用于缺血性脑卒中的长期预防治疗中。

由于华法林具有剂量调整复杂、食物和其他药物相互作用多等特点，使用时必须在医生的指导下进行，同时患者需要定期监测其国际标准化比值（INR）。

新型口服抗凝药物是近年来研发的新型抗凝药物，具有作用靶点特异性、剂量调整简单、口服方便等特点。

它们包括阿司匹林、比伐卢米、达比加群、鲍替韦尔等。

这些药物主要用于缺血性脑卒中的长期预防治疗中，可用于一些特定类型的患者，如既往有缺血性卒中或心脑血管病史的患者。

新型口服抗凝药物也有一些副作用，包括出血、溶血等，因此在使用时需要密切监测患者的凝血指标。

除了药物治疗外，还有一些非药物治疗方法也可以作为缺血性脑卒中的辅助治疗。

例如经皮经颅直接电流刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一种通过电流刺激脑区域来改善脑功能的方法。

研究表明，tDCS可以改善患者的运动功能、认知功能和言语功能等，对于缺血性脑卒中的康复具有一定的作用。