多发性骨髓瘤
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多发性骨髓瘤
荆州市第三人民医院 肾内科 刘东东
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性 疾病，是第2常见的血液系统恶性肿瘤，特征是单克隆浆细胞恶性 增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），多发于老 年人，发病月2/10万左右，男性多于女性，目前仍无法治愈。
• 遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常 核型，同时骨髓瘤与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤 细胞的增值和耐药的发生
临床表现
• 骨髓损害 • 贫血 • 肾功能损害 • 高钙血症 • 感染 • 高黏滞综合征 • 出血倾向 • 淀粉样变性 • 髓外浸润
骨髓损害
• 骨痛为主要症状，以腰骶部最常见，其次为胸部和下肢 • 活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折可能 • MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致
感染
• 正常多克隆免疫球蛋白级中性粒细胞减少，免疫力下降，容易并 发各种感染
• 常见细菌性肺炎、尿路感染，甚至败血症；病毒感染则以带状疱 疹多见
高黏滞综合征
• 头晕、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、பைடு நூலகம்血性心力衰 竭、意识障碍甚至昏迷
• 血清M蛋白增多，可使血液粘滞性过高，引起血流缓慢、组织淤 血和缺氧
• 部分病人的M蛋白成分为冷球蛋白，可引起微循环障碍，出现雷 诺现象
出血倾向
• 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见 • 出血机制：
①血小板减少，且M蛋白包裹在血小板表面，影响血小板功能； ②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化， M蛋白尚可直接影响凝血因子活性； ③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损失血管壁。
管吸收后沉积在上皮细胞胞质内，促肾小管细胞变性，功能受损， 如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起肾小管和集 合管损害；③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性身边；④肾 脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。
高钙血症
• 食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等 • 主要由广泛的溶骨性改变和肾功能不全所致
贫血
• 贫血为本病的另一常见表现 • 因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻中度贫血 • 贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制
造血、肾功能不全等有关
肾损害
• 表现为蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭 • 急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起 • 慢性肾衰竭原因是多方面的：①游离轻链（本周蛋白）被近曲小
尿液检查
• 尿常规可出现蛋白尿、血尿和管型 • 24h尿轻链、尿免疫固定电泳的检测，越半数病人尿中出现本周
蛋白（Bence Jones protein） • 本周蛋白为病人的肾脏排出的轻链蛋白，或为κ链，或为λ链，分
子量小，可在尿中大量排出
生化检查
• 血钙、磷、碱性磷酸酶测定（因骨质破坏，出现高钙血症；晚期 肾功能不全时刻出现血磷升高，本病主要为溶骨性改变，血清碱 性磷酸酶正常或轻度升高）
多发性骨髓瘤
• 定义 • 病因及发病机制 • 临床表现 • 实验室和其它检查 • 诊断标准 • 治疗原则及治疗 • 预后
病因及发病机制
• 病因不明；遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等 可能与骨髓瘤发病有关
• 尽管发病不清楚，但对MM分子机制的研究显示，MM是一种由 复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤
• 血清β2微球蛋白（ β2微球蛋白与MM瘤细胞总数呈显著相关性； 在肾功能不全时会使病人增高的更加明显）
• 血清总蛋白、白蛋白（约95%病人血清总蛋白超过正常，球蛋白 增多，白蛋白减少与预后密切相关）
• CRP和LDH（CRP可反映疾病的严重程度；LDH与肿瘤细胞活动 有关，反映肿瘤负荷）
• 肌酐Cr和尿素氮BUN（伴有肾功能减退时可升高）
诊断、分型、分期
• 活动性（有症状）多发性骨髓瘤 • 无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤smoldering myeloma ）
活动性（有症状）多发性骨髓瘤诊断标准
（需满足第1条及第2条，加上第3条中任何一项） 1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 2.血清和/或尿出现单克隆M蛋白a 3.骨髓瘤引起的相关表现 （1）靶器官损害表现（CRAB）b
淀粉样变性
少数病人可发送淀粉样变性，常见社体、腮腺肿大、心肌肥厚、心 脏扩大，腹泻和便秘，皮肤苔藓改变，外周神经病变及肝肾功能损 害等；心肌淀粉样变性严重时刻猝死
髓外浸润
以肝、脾、淋巴结和肾脏多见，因骨髓瘤细胞的局部浸润和淀粉样 变性所致，肝脾一般为轻度肿大，淋巴结肿大者少见
实验室和其它检查
• 血象 • 骨髓 • 血M蛋白鉴定 • 尿液检查 • 生化检查 • 细胞遗传检查 • 影像学检查
血象
• 多为正常正色素贫血，血片中红细胞呈珉钱状排列 • 白细胞总数正常或减少 • 晚期可见大量浆细胞 • 血小板计数多正常，有时可减少
骨髓
• 骨髓中浆细胞异常增生，并伴有质的改变 • 骨髓瘤细胞形态不一，成堆出现，核内可见核仁1-4个，并可见
双核或多核浆细胞
血M蛋白鉴定
血清蛋白电泳可见一染色浓而密集、单峰突起的M蛋白，正常免疫 球蛋白减少
细胞遗传学
• FISH 荧光原位杂交可发现90%以上的MM病人存在遗传学异常 • 目前已经明确一些与预后相关的染色体改变
del（13）、亚倍体、t（4、14）、del（17p）、t（14、16）、t（14、20）等提示预后差
影像学检查
骨病的X线表现 ①典型为圆形、边缘 清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害， 常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处 ②病理性骨折 ③骨质疏松，躲在脊柱、肋骨和盆骨 有骨痛但X线上未见异常的病人，可做CT/MRI或PETCT检查
C 校正血清钙＞2.75mmol/Lc R 肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L） A 贫血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示 1处或多处溶骨性病变
无靶器官损害表现
无靶器官损失表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） S 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d Li 受累/非受累血清游离轻链比≥100e M MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
荆州市第三人民医院 肾内科 刘东东
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性 疾病，是第2常见的血液系统恶性肿瘤，特征是单克隆浆细胞恶性 增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），多发于老 年人，发病月2/10万左右，男性多于女性，目前仍无法治愈。
• 遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常 核型，同时骨髓瘤与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤 细胞的增值和耐药的发生
临床表现
• 骨髓损害 • 贫血 • 肾功能损害 • 高钙血症 • 感染 • 高黏滞综合征 • 出血倾向 • 淀粉样变性 • 髓外浸润
骨髓损害
• 骨痛为主要症状，以腰骶部最常见，其次为胸部和下肢 • 活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折可能 • MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致
感染
• 正常多克隆免疫球蛋白级中性粒细胞减少，免疫力下降，容易并 发各种感染
• 常见细菌性肺炎、尿路感染，甚至败血症；病毒感染则以带状疱 疹多见
高黏滞综合征
• 头晕、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、பைடு நூலகம்血性心力衰 竭、意识障碍甚至昏迷
• 血清M蛋白增多，可使血液粘滞性过高，引起血流缓慢、组织淤 血和缺氧
• 部分病人的M蛋白成分为冷球蛋白，可引起微循环障碍，出现雷 诺现象
出血倾向
• 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见 • 出血机制：
①血小板减少，且M蛋白包裹在血小板表面，影响血小板功能； ②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化， M蛋白尚可直接影响凝血因子活性； ③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损失血管壁。
管吸收后沉积在上皮细胞胞质内，促肾小管细胞变性，功能受损， 如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起肾小管和集 合管损害；③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性身边；④肾 脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。
高钙血症
• 食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等 • 主要由广泛的溶骨性改变和肾功能不全所致
贫血
• 贫血为本病的另一常见表现 • 因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻中度贫血 • 贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制
造血、肾功能不全等有关
肾损害
• 表现为蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭 • 急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起 • 慢性肾衰竭原因是多方面的：①游离轻链（本周蛋白）被近曲小
尿液检查
• 尿常规可出现蛋白尿、血尿和管型 • 24h尿轻链、尿免疫固定电泳的检测，越半数病人尿中出现本周
蛋白（Bence Jones protein） • 本周蛋白为病人的肾脏排出的轻链蛋白，或为κ链，或为λ链，分
子量小，可在尿中大量排出
生化检查
• 血钙、磷、碱性磷酸酶测定（因骨质破坏，出现高钙血症；晚期 肾功能不全时刻出现血磷升高，本病主要为溶骨性改变，血清碱 性磷酸酶正常或轻度升高）
多发性骨髓瘤
• 定义 • 病因及发病机制 • 临床表现 • 实验室和其它检查 • 诊断标准 • 治疗原则及治疗 • 预后
病因及发病机制
• 病因不明；遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等 可能与骨髓瘤发病有关
• 尽管发病不清楚，但对MM分子机制的研究显示，MM是一种由 复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤
• 血清β2微球蛋白（ β2微球蛋白与MM瘤细胞总数呈显著相关性； 在肾功能不全时会使病人增高的更加明显）
• 血清总蛋白、白蛋白（约95%病人血清总蛋白超过正常，球蛋白 增多，白蛋白减少与预后密切相关）
• CRP和LDH（CRP可反映疾病的严重程度；LDH与肿瘤细胞活动 有关，反映肿瘤负荷）
• 肌酐Cr和尿素氮BUN（伴有肾功能减退时可升高）
诊断、分型、分期
• 活动性（有症状）多发性骨髓瘤 • 无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤smoldering myeloma ）
活动性（有症状）多发性骨髓瘤诊断标准
（需满足第1条及第2条，加上第3条中任何一项） 1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 2.血清和/或尿出现单克隆M蛋白a 3.骨髓瘤引起的相关表现 （1）靶器官损害表现（CRAB）b
淀粉样变性
少数病人可发送淀粉样变性，常见社体、腮腺肿大、心肌肥厚、心 脏扩大，腹泻和便秘，皮肤苔藓改变，外周神经病变及肝肾功能损 害等；心肌淀粉样变性严重时刻猝死
髓外浸润
以肝、脾、淋巴结和肾脏多见，因骨髓瘤细胞的局部浸润和淀粉样 变性所致，肝脾一般为轻度肿大，淋巴结肿大者少见
实验室和其它检查
• 血象 • 骨髓 • 血M蛋白鉴定 • 尿液检查 • 生化检查 • 细胞遗传检查 • 影像学检查
血象
• 多为正常正色素贫血，血片中红细胞呈珉钱状排列 • 白细胞总数正常或减少 • 晚期可见大量浆细胞 • 血小板计数多正常，有时可减少
骨髓
• 骨髓中浆细胞异常增生，并伴有质的改变 • 骨髓瘤细胞形态不一，成堆出现，核内可见核仁1-4个，并可见
双核或多核浆细胞
血M蛋白鉴定
血清蛋白电泳可见一染色浓而密集、单峰突起的M蛋白，正常免疫 球蛋白减少
细胞遗传学
• FISH 荧光原位杂交可发现90%以上的MM病人存在遗传学异常 • 目前已经明确一些与预后相关的染色体改变
del（13）、亚倍体、t（4、14）、del（17p）、t（14、16）、t（14、20）等提示预后差
影像学检查
骨病的X线表现 ①典型为圆形、边缘 清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害， 常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处 ②病理性骨折 ③骨质疏松，躲在脊柱、肋骨和盆骨 有骨痛但X线上未见异常的病人，可做CT/MRI或PETCT检查
C 校正血清钙＞2.75mmol/Lc R 肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L） A 贫血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示 1处或多处溶骨性病变
无靶器官损害表现
无靶器官损失表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） S 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d Li 受累/非受累血清游离轻链比≥100e M MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏