神经系统查体最新PPT课件
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及双侧。
核间性－脑干的内侧纵束——眼球水平性同向运动径路 核上性－凝视麻痹：双眼；无复视；反射性运动保留
水平 垂直
.
25
复视 瞳孔改变（动眼神经和颈上交感N）
瞳孔缩小-颈上交感N径路损害，见于脑桥出血、 脑室出血压迫脑干、镇静安眠药中毒
脊髓束受损)
与昏迷鉴别: 让患者
➢ “睁开你的眼睛”
➢ “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做
出鉴别
.
19
神经查体的内容
一般检查
颅神经检查
运动系统检查
感觉系统检查
反射系统检查
脑膜刺激征
自主神经功能检查
.
20
.
二
颅 神 经
.
21
Ⅰ–嗅神经
让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别。 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经 痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神 经
.
6
意识(Consciousness)--概念
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行网状激活系统
(ascending reticular activating system)
.
7
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程 度
(1) 嗜睡 (somnolence)
+ 重刺激可有
可有
很少
.
+
+
无变化
迟钝 轻度变化
显著变化
12
格拉格拉斯斯哥哥昏昏迷迷量量表（表GCS）
检查项目 睁眼反应 言语反应
非偏瘫侧运动反应
患者反应 任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼
自己睁眼 无语言 难以理解 能理解，不连惯 对话含糊 正常 对任何疼痛无运动反应 痛刺激时有伸展反应 痛刺激时有屈曲反应 痛刺激时有逃避反应 痛刺激时能拨开医生的手 正常（执行指令）
规则\多汗\尿便潴留或失禁)
.
18
鉴别意-识-闭障锁碍综合--征临(l床oc分ke类d-in
syndrome)
➢ 几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\中脑以下脑神经 瘫),不能讲话\吞咽
➢ 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 ➢ 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常 ➢ 多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质
.
14
意识障碍--临床分类 2.特殊类型意识障碍
(2) 谵妄状态(delirium state)--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常 接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外 逃或伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
.
15
意识障碍--临床分类
2. 特殊类型意识障碍
去皮层综合征(decorticate syndrome)
无意识的睁眼闭眼并眼球活动\咀嚼&吞咽 光\角膜反射存在, 对外界刺激无有意识反应 去皮层强直状态：上肢屈曲，下肢伸性强直；
病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害 与去大脑强直的区别为后者四肢均伸性强直。
.
22
Ⅱ–视神经
视力 视野 眼底检查
.
23
.
24
Ⅲ–动眼神经,Ⅳ–滑车神经,Ⅵ–外展神经
眼肌麻痹
▪ 周围性
▪ 观察是否有上睑下垂（动眼N－提上睑肌）； ▪ 眼球各向运动:检查动眼N活动、滑车N（上斜肌，向外下运
动 )；外展N（外直肌，向外运动)；
▪ 核性－选择性损害个别神经核团；涉及邻近结构；可累
(2) 昏睡 (stupor)
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,
简单模糊作答, 旋即熟睡
.
10
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程度
(3) 昏迷 (coma)
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态
对疼痛刺激可有躲避反应或无反应, 不能被
唤醒与外界建立接触
患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病
评分 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
最高为15分,7分以下为昏
迷
.
13
意识障碍--临床分类
2.特殊类型意识障碍（合并精神障碍）
(1) 意识模糊(acute confusion state)
意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不 集中 错觉, 幻觉少见, 易激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\ 潮红)
精神状态 头部和颈部 躯干和四肢
.
5
意识(Consciousness)--概念
指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力
可通过语言\躯体运动&行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识内容(认知功能)改变
.
16
去皮层状态
见于大脑皮层 广泛受损
去大脑强直
常提示中脑 功能严重受 损, 脑功能障 碍更严重
.
17ห้องสมุดไป่ตู้
意识障碍--临床分类
3. 特殊类型意识障碍—睁眼昏迷(coma 无动vig性il缄) 默症(akinetic mutism)
脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球及 传出通路无病变
对外界刺激无意识反应, 四肢不动\不语, 肌肉松弛 无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱(体温高\心率&呼吸节律不
(2) 昏睡 (stupor)
(3) 昏迷 (coma)
.
8
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程 度
(1) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态
唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，停 止刺激后又入睡
意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病 人
.
9
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程 度
因
可分为浅\中\深昏迷
.
11
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程 度
意识障碍的分级及鉴别要点
分级
对疼痛反应
唤醒反应
嗜睡(somnolence) （+，明显） （+，呼唤）
无意识自发 动作
+
腱反射 +
对光反 射
+
生命体征 稳定
昏睡(stupor)
（+，迟钝） （+，大声呼唤）
+
+
+
稳定
昏迷(coma) 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
神经系统查体
crrc
.
1
需要的器具
叩诊锤 检眼镜 棉签
128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等
.
2
神经系统查体和全身查体的关系
全身查体
神经系统查体
.
3
神经查体的内容
一般检查
颅神经检查
运动系统检查
感觉系统检查
反射系统检查
脑膜刺激征
自主神经功能检查
.
4
一般检查
意识状态
核间性－脑干的内侧纵束——眼球水平性同向运动径路 核上性－凝视麻痹：双眼；无复视；反射性运动保留
水平 垂直
.
25
复视 瞳孔改变（动眼神经和颈上交感N）
瞳孔缩小-颈上交感N径路损害，见于脑桥出血、 脑室出血压迫脑干、镇静安眠药中毒
脊髓束受损)
与昏迷鉴别: 让患者
➢ “睁开你的眼睛”
➢ “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做
出鉴别
.
19
神经查体的内容
一般检查
颅神经检查
运动系统检查
感觉系统检查
反射系统检查
脑膜刺激征
自主神经功能检查
.
20
.
二
颅 神 经
.
21
Ⅰ–嗅神经
让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别。 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经 痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神 经
.
6
意识(Consciousness)--概念
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行网状激活系统
(ascending reticular activating system)
.
7
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程 度
(1) 嗜睡 (somnolence)
+ 重刺激可有
可有
很少
.
+
+
无变化
迟钝 轻度变化
显著变化
12
格拉格拉斯斯哥哥昏昏迷迷量量表（表GCS）
检查项目 睁眼反应 言语反应
非偏瘫侧运动反应
患者反应 任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼
自己睁眼 无语言 难以理解 能理解，不连惯 对话含糊 正常 对任何疼痛无运动反应 痛刺激时有伸展反应 痛刺激时有屈曲反应 痛刺激时有逃避反应 痛刺激时能拨开医生的手 正常（执行指令）
规则\多汗\尿便潴留或失禁)
.
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鉴别意-识-闭障锁碍综合--征临(l床oc分ke类d-in
syndrome)
➢ 几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\中脑以下脑神经 瘫),不能讲话\吞咽
➢ 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 ➢ 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常 ➢ 多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质
.
14
意识障碍--临床分类 2.特殊类型意识障碍
(2) 谵妄状态(delirium state)--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常 接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外 逃或伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
.
15
意识障碍--临床分类
2. 特殊类型意识障碍
去皮层综合征(decorticate syndrome)
无意识的睁眼闭眼并眼球活动\咀嚼&吞咽 光\角膜反射存在, 对外界刺激无有意识反应 去皮层强直状态：上肢屈曲，下肢伸性强直；
病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害 与去大脑强直的区别为后者四肢均伸性强直。
.
22
Ⅱ–视神经
视力 视野 眼底检查
.
23
.
24
Ⅲ–动眼神经,Ⅳ–滑车神经,Ⅵ–外展神经
眼肌麻痹
▪ 周围性
▪ 观察是否有上睑下垂（动眼N－提上睑肌）； ▪ 眼球各向运动:检查动眼N活动、滑车N（上斜肌，向外下运
动 )；外展N（外直肌，向外运动)；
▪ 核性－选择性损害个别神经核团；涉及邻近结构；可累
(2) 昏睡 (stupor)
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,
简单模糊作答, 旋即熟睡
.
10
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程度
(3) 昏迷 (coma)
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态
对疼痛刺激可有躲避反应或无反应, 不能被
唤醒与外界建立接触
患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病
评分 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
最高为15分,7分以下为昏
迷
.
13
意识障碍--临床分类
2.特殊类型意识障碍（合并精神障碍）
(1) 意识模糊(acute confusion state)
意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不 集中 错觉, 幻觉少见, 易激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\ 潮红)
精神状态 头部和颈部 躯干和四肢
.
5
意识(Consciousness)--概念
指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力
可通过语言\躯体运动&行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识内容(认知功能)改变
.
16
去皮层状态
见于大脑皮层 广泛受损
去大脑强直
常提示中脑 功能严重受 损, 脑功能障 碍更严重
.
17ห้องสมุดไป่ตู้
意识障碍--临床分类
3. 特殊类型意识障碍—睁眼昏迷(coma 无动vig性il缄) 默症(akinetic mutism)
脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球及 传出通路无病变
对外界刺激无意识反应, 四肢不动\不语, 肌肉松弛 无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱(体温高\心率&呼吸节律不
(2) 昏睡 (stupor)
(3) 昏迷 (coma)
.
8
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程 度
(1) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态
唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，停 止刺激后又入睡
意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病 人
.
9
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程 度
因
可分为浅\中\深昏迷
.
11
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程 度
意识障碍的分级及鉴别要点
分级
对疼痛反应
唤醒反应
嗜睡(somnolence) （+，明显） （+，呼唤）
无意识自发 动作
+
腱反射 +
对光反 射
+
生命体征 稳定
昏睡(stupor)
（+，迟钝） （+，大声呼唤）
+
+
+
稳定
昏迷(coma) 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
神经系统查体
crrc
.
1
需要的器具
叩诊锤 检眼镜 棉签
128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等
.
2
神经系统查体和全身查体的关系
全身查体
神经系统查体
.
3
神经查体的内容
一般检查
颅神经检查
运动系统检查
感觉系统检查
反射系统检查
脑膜刺激征
自主神经功能检查
.
4
一般检查
意识状态