血液透析患者贫血管理

三、促红细胞生成素（）治疗
4．用药途径： （1）血液滤过或血液透析治疗的患者：静脉或皮下注射方式给药。 （2）非透析患者和腹膜透析患者：皮下注射途径给药。
低反应性
抵抗的常见的原因
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铁缺乏
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感染/炎症状态
✓
慢性失血
✓
甲状旁腺功能亢进
✓
纤维性骨炎
✓
铝中毒
✓
血红蛋白病
✓
多发性骨髓瘤
✓
恶性肿瘤
✓
营养不良
2治疗靶目标 （1）血红蛋白≥110(大于33%)，维持在110-120（33-36%）区间。但不推荐＞130以上；对血液透析患者，应在
透析前采取标本检测浓度。 （2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行
药物剂量的调整。
三、促红细胞生成素（）治疗
尿毒症毒 素抑制骨髓
失血
感染
红细胞 寿命缩短
评估贫血的频率 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
肾性贫血诊断及治疗中国专家共识 2014 2012
贫血的检测
实验室指标 血常规：浓度-评价贫血的程度
指数（和）-评价贫血的类型 网织红细胞-评价红细胞生成活性 铁：血清/浆铁蛋白（）-评价铁储存 血清/浆转铁蛋白饱和度（）- 反应功能性铁 血清维生素B12和叶酸-评价营养状态 血浆/血清评价炎症
功能性缺铁
1. , . 2001;21(2):190-203. 2. S. J . 2006;73(3):289-97.
网状内皮巨噬细胞
血液透析患者由于透析管路残留失血等原因，
每年丢失3-5g铁1是普通人群的10-20倍，造成绝 对性缺铁2
1.机体铁状态评估及监测频率
铁监测频率 治疗的患者 未治疗的3-5期非透析患者 未接受治疗的维持性血液透析患者
贫血的诊断和评估 01
铁剂治疗贫血 02
促红细胞生成素和其他制剂 03
目录
三、促红细胞生成素（）治疗
1治疗时机: （1）血红蛋白＜100 的非透析成人患者，个体化应用。 （2）成人透析患者血红蛋白＜100 时，开始治疗。 （3）血红蛋白＞100 的部分肾性贫血患者可以个体化使用治疗。
三、促红细胞生成素（）治疗
红细胞发育过程 晚幼红细胞 网织红细胞 红细胞
肾脏功能
贫血是及血液透析患者的常见并发症 贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加
肾性贫血发生率
：慢性肾脏病
分期
林攀,等, 复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.
透析患者贫血发生率
10.3%
贫血 不贫血
89.7% 江北区人民医院透析中心总人数58人，贫血52人，不贫血6人
开始治疗 调整剂量 存在出血 静脉铁剂治疗后监测疗效 导致铁状态改变的情况炎症性感染
1次/3个月 >1次/3个月
2.铁剂治疗指征
中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.
,. .
. , 2012, 2: 288-316.
静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统，立即为骨髓红细胞生成所用 循环中的红细胞
新生成的红细胞 骨髓
红细胞衰老
静脉铁 M, . . 2003;38(1):61-88.
网状内皮系统（）
3、铁剂的用法和疗程推荐
补铁的1个疗程剂量通常为10001 两种常规给药方法
每次100~200，每周２~３次静脉 给药，2周完成1个疗程2
每次500，每周1次静脉给药 3
1个疗程完成后，仍≤500μ和仍≤30%时，可以再重 复治疗1个疗程1
≧800和（或）≧50%，应停止静脉补铁3个月，随后复查铁指标决定静脉补铁是否恢复。当≦800和≦50%时 ，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3∽1/2。
1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716. 2.三生蔗糖铁说明书.
3初始剂量及用量调整 （1）对于透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～100 每周三次或10000每周1次，皮 下或静脉给药。 （2）初始治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20 ，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 。 （3）非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患 者应尽可能从小剂量开始使用。 （4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前的使用剂量以及临床情况等多种因素调整剂量。推 荐在治疗一个月后再调整剂量。 如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20 ，每周3次；或10000，每2周3次。 血红蛋白升高且接近130 时， 如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 ， 应将剂量降低约25%。
血液透析患者贫血管理
贫血的诊断和评估 01
铁剂治疗贫血 02
促红细胞生成素和其他制剂 03
目录
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
贫血的诊断标准：按照按照推荐， - 年龄≥15岁，男性血红蛋白＜130 ， - 成年非妊娠女性血红蛋白＜120 - 成年妊娠女性＜110
在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响
Biblioteka Baidu
肾性贫血的常见治疗方案
铁剂治疗 （静脉、口服）
(红细胞生成刺激因子）
贫血的诊断和评估 01
铁剂治疗贫血 02
促红细胞生成素和其他制剂 03
目录
二、铁剂治疗贫血
血液透析患者多种因素易导致铁缺乏 转铁蛋白向骨髓运输铁 的能力下降
铁摄入不足 肠道铁吸收减少
转铁蛋白
网状内皮巨噬细胞 抑制铁的释放，造成
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溶血
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透析不充分
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和免疫抑制剂等药物的使用
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脾功能亢进
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抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血
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✓
（如α和β海洋性贫血，镰状细胞贫血）
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维生素缺乏
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（如叶酸或12缺乏）
三、其他制剂
叶酸及维生素B12：对于能充分进食的血液透析患者，无必要常规补充。 抗氧化剂：氧化应激反应及低反应性相关，在血液透析前口服维生素E，或透析结束时注射还原型谷胱
<10的血液透析患者死亡风险显著升高 水平越低，死亡风险越高 不同水平的生存曲线图
S, . J . 2006;17(10):2878-2885.
天数
诱发患者贫血的相关因素
铝中毒
促红细胞生 成素生产减少
铁缺乏（营养不良）
炎症
铁调素 水平升高
CKD 患者贫血
维生素B12 和叶酸缺乏
继发性甲状旁腺 功能亢进