护理病历质控ppt课件
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术后病人记录：麻醉方式、手术名称、患者 神志、症状、体征、伤口、引流管等
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22
护理记录单
住院期间护理记录： (4)出院、转科记录：简要记录入院 时存在阳性问题经过治疗护理后的 效果，现存主要阳性问题及需要注 意点
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23
关于中医护理内涵的问题
并不是要去抄医生病历里的辨证分型， 关键是体现在观察和护理措施之中。
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18
护理记录单
入院当日新病人：
都要有护理记录，包括入 院的方式、生命体征、现有 的症状和体征、辨证分型和 中医护理措施、药物过敏史 和主要的既往史。药物过敏 者用红笔写药物的名称。
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19
护理记录单
住院期间护理记录：
(1) 生命体征、出入量、引流量统计、血 糖记录等按医嘱执行，实时记录，补 液不需要写详细药名，出入量或引流 量总结由夜班护士在7：00用蓝笔结算， 填入所划两道红线之间，“**h出入量 总结”写在日期栏内，数据写在相应 的入量和出量栏内。
§医嘱执行时间要真实
特殊医嘱必须与护理记录同步
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8
提醒
口头医嘱 处方权
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9
护理记录单
存在问题
记什么？ 怎么记 ？
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10
需要护理记录
A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化
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11
简化记录应遵守的原则
一是根据患者病情的需要。临床护理实 践中，患者个体情况和病情的差异千变 万化，判断何时书写护理记录要根据实 际情况灵活掌握，不可机械理解为“只 有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。
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25
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
记；二次手术记录；皮试结果；转科时间
§满页未及时打印
§脉搏短绌未体现
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3
体温单
整改意见
§体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00
体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要 特别注意，节气可以先维护好
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4
体温单
整改意见
§内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一
致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)； PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单 中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数 下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需 灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠， 灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便， 记作：1 2/E
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简化记录应遵守的原则
二是医、护记录做到互补、统一。 护理记录应当准确、客观、专业， 突出生命体征、出入量、体位、管 道护理、病情变化及护理措施等指 标或客观描述，应与医生的记录互 为补充、保持一致。
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临床护理记录
入院当日新病人：
1、急、危、重病人需要记录相关的病情 及措施
发热病人，可以观察是恶寒喜热，还是不恶寒，是身热 汗出，还是身热无汗； 腹痛病人，可以观察是腹痛喜按，还是腹痛拒按； 咳嗽病人，可以观察咳嗽有力还是无力； 咯痰病人，可以观察痰的颜色是黄、是白，痰稀或稠， 是易咯出，还是难咯出的
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பைடு நூலகம் 几点要求
认真学习病历书写规范 加强与床位医生的沟通，避免口头医嘱 加强中医理论和专科疾病知识的学习，使病历 书写言之有物 责任护士要每天检查病历，护士长也要定期检 查，消灭缺项、涂改现象 体温单和护理记录单及时打印，及时签名
住院病人的护理病历书 写质控
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1
护理归档包括： 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病人 的手术护理记录单)
血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!
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2
体温单 存在问题
§记录缺漏 如：体温、血压、出入量、过敏记
录、节气漏记
§记录方式不正确 如：灌肠后大便未记灌肠标
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5
体温单
整改意见
§打印及时：满页打印
§手术病人无特殊情况，从术日晨测
体温
§脉搏短绌要准确记录
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6
医嘱单
存在问题
§签名不及时 §签名潦草 §医生开立书面医嘱不及时
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7
医嘱单
整改意见
§医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名
如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名 并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术 前用药、补液等由临床护士执行后签名。
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20
护理记录单
住院期间护理记录： (2)输血要记录，开始时记录输入时
间、核对者姓名、血的名称等， 过程中有不良反应及时记录，输 血结束要记录时间。
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护理记录单
住院期间护理记录：
(3)手术、检查、治疗前，健康指导等只需落 实措施，不必记录，手术、检查、治疗后， 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察。全 麻后的观察监测，每半小时一次*4次，每一 小时一次*4次。
2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人 不需记录
3、临床护士通过全面的护理评估后，患
者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮
等，给予安全警示标识及防护措施，不
需记录
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临床护理记录
住院期间护理记录： 1、二、三级护理病情稳定的病人原
则上不需书写护理记录
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临床护理记录
住院期间护理记录： 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记
录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病 情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、 咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征 改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点 体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需 主观分析
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临床护理记录
住院期间护理记录： 3、手术、特殊检查及治疗患者：
手术、检查、治疗前—— 健康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后—— 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖 等） 如病情发生变化，记录要求同2
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临床护理记录
住院期间护理记录： 4、病人转科、出院记录：
急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效 果 现存主要阳性问题及需要注意点
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护理记录单
住院期间护理记录： (4)出院、转科记录：简要记录入院 时存在阳性问题经过治疗护理后的 效果，现存主要阳性问题及需要注 意点
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关于中医护理内涵的问题
并不是要去抄医生病历里的辨证分型， 关键是体现在观察和护理措施之中。
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护理记录单
入院当日新病人：
都要有护理记录，包括入 院的方式、生命体征、现有 的症状和体征、辨证分型和 中医护理措施、药物过敏史 和主要的既往史。药物过敏 者用红笔写药物的名称。
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护理记录单
住院期间护理记录：
(1) 生命体征、出入量、引流量统计、血 糖记录等按医嘱执行，实时记录，补 液不需要写详细药名，出入量或引流 量总结由夜班护士在7：00用蓝笔结算， 填入所划两道红线之间，“**h出入量 总结”写在日期栏内，数据写在相应 的入量和出量栏内。
§医嘱执行时间要真实
特殊医嘱必须与护理记录同步
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提醒
口头医嘱 处方权
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护理记录单
存在问题
记什么？ 怎么记 ？
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10
需要护理记录
A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化
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简化记录应遵守的原则
一是根据患者病情的需要。临床护理实 践中，患者个体情况和病情的差异千变 万化，判断何时书写护理记录要根据实 际情况灵活掌握，不可机械理解为“只 有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。
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感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
记；二次手术记录；皮试结果；转科时间
§满页未及时打印
§脉搏短绌未体现
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体温单
整改意见
§体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00
体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要 特别注意，节气可以先维护好
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体温单
整改意见
§内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一
致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)； PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单 中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数 下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需 灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠， 灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便， 记作：1 2/E
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简化记录应遵守的原则
二是医、护记录做到互补、统一。 护理记录应当准确、客观、专业， 突出生命体征、出入量、体位、管 道护理、病情变化及护理措施等指 标或客观描述，应与医生的记录互 为补充、保持一致。
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临床护理记录
入院当日新病人：
1、急、危、重病人需要记录相关的病情 及措施
发热病人，可以观察是恶寒喜热，还是不恶寒，是身热 汗出，还是身热无汗； 腹痛病人，可以观察是腹痛喜按，还是腹痛拒按； 咳嗽病人，可以观察咳嗽有力还是无力； 咯痰病人，可以观察痰的颜色是黄、是白，痰稀或稠， 是易咯出，还是难咯出的
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24
பைடு நூலகம் 几点要求
认真学习病历书写规范 加强与床位医生的沟通，避免口头医嘱 加强中医理论和专科疾病知识的学习，使病历 书写言之有物 责任护士要每天检查病历，护士长也要定期检 查，消灭缺项、涂改现象 体温单和护理记录单及时打印，及时签名
住院病人的护理病历书 写质控
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护理归档包括： 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病人 的手术护理记录单)
血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!
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体温单 存在问题
§记录缺漏 如：体温、血压、出入量、过敏记
录、节气漏记
§记录方式不正确 如：灌肠后大便未记灌肠标
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体温单
整改意见
§打印及时：满页打印
§手术病人无特殊情况，从术日晨测
体温
§脉搏短绌要准确记录
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医嘱单
存在问题
§签名不及时 §签名潦草 §医生开立书面医嘱不及时
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医嘱单
整改意见
§医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名
如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名 并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术 前用药、补液等由临床护士执行后签名。
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护理记录单
住院期间护理记录： (2)输血要记录，开始时记录输入时
间、核对者姓名、血的名称等， 过程中有不良反应及时记录，输 血结束要记录时间。
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护理记录单
住院期间护理记录：
(3)手术、检查、治疗前，健康指导等只需落 实措施，不必记录，手术、检查、治疗后， 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察。全 麻后的观察监测，每半小时一次*4次，每一 小时一次*4次。
2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人 不需记录
3、临床护士通过全面的护理评估后，患
者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮
等，给予安全警示标识及防护措施，不
需记录
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临床护理记录
住院期间护理记录： 1、二、三级护理病情稳定的病人原
则上不需书写护理记录
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临床护理记录
住院期间护理记录： 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记
录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病 情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、 咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征 改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点 体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需 主观分析
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临床护理记录
住院期间护理记录： 3、手术、特殊检查及治疗患者：
手术、检查、治疗前—— 健康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后—— 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖 等） 如病情发生变化，记录要求同2
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临床护理记录
住院期间护理记录： 4、病人转科、出院记录：
急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效 果 现存主要阳性问题及需要注意点