护理病历质控ppt课件
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病历质控制度ppt课件
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
护理病历书写缺陷管理的PDCA_ppt参考课件
呼吸内科PDCA项目
----护理病历书写的缺陷管理
•1
背景
护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护 理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生 观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。
护理病历是真实而客观的文字记录，若发 生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完 整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的 真实过程，而成为重要的法律证据或线 索。护理病历记载了病人治疗护理的全 过程，反映了病人病情的演变，是具有 法律效力的。
•3
活动计划表（甘特图）
计划周期：2015年1月1日---2015年3月31日
月别
1月
2月
3月
项目
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
确立主 题
现状调 查
P
原因分 析
设定目 标
制定对 策
D
组织实 施
效果检 查
C 分析数 据
A 标准化
“ ”代表预计完成时间 “
”代表实际完成时间
•4
护理病历书写的要求：
1
合计 120 4.17%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
•18
分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显
病历一次合格 率提升73.9pp
•19
分析数据：工作状态显著改进
周次
原因汇总
开始时间
结束时间
经验不足
未检查复核
与患者沟通 少
工作忙填写 仓促
其他因素
合计
1
2.26
3.4
0
1
0
----护理病历书写的缺陷管理
•1
背景
护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护 理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生 观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。
护理病历是真实而客观的文字记录，若发 生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完 整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的 真实过程，而成为重要的法律证据或线 索。护理病历记载了病人治疗护理的全 过程，反映了病人病情的演变，是具有 法律效力的。
•3
活动计划表（甘特图）
计划周期：2015年1月1日---2015年3月31日
月别
1月
2月
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项目
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
确立主 题
现状调 查
P
原因分 析
设定目 标
制定对 策
D
组织实 施
效果检 查
C 分析数 据
A 标准化
“ ”代表预计完成时间 “
”代表实际完成时间
•4
护理病历书写的要求：
1
合计 120 4.17%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
•18
分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显
病历一次合格 率提升73.9pp
•19
分析数据：工作状态显著改进
周次
原因汇总
开始时间
结束时间
经验不足
未检查复核
与患者沟通 少
工作忙填写 仓促
其他因素
合计
1
2.26
3.4
0
1
0
病历质控制度PPT课件
四、病历质量检查信息反馈
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，
2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量 检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺 陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。
五、病历质量安全控制委员会
临床主治医师职责（二级医师）
（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
优秀病历奖评制度
医教部
为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度 开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院 内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。
工作要求 ㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、 医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又 成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合 法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一 。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质 量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参 加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。 ㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范 病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基 本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建， 将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动 广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求 取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民 群众健康服务。 ㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基 础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐 步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗 质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。
护理文书书写要求病历管理ppt
2、18:00至次日8:00入院得患者应由当班护士当班完成。 3、手术当日(局麻除外)每班、入院、转入、转出、出院要有1次记
录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须 记录。 4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效 果依日期时间顺序记录下来。 5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意 书 6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。
250
牛奶 1大杯 250
217
• 馒头 1个 50
25
豆浆 1大杯 250
230
• 花卷 1个 50
25
蒸鸡蛋 1大碗 60
260
• 烧饼 1个 50
20
牛肉
100
69
• 油饼 1个 100
25
猪肉
100
29
• 豆沙包 1个 50
34
羊肉
100
59
• 菜包 1个 150
80
青菜
100
92
• 水饺 1个 10
住院病历排列顺序3
10、病重(病危)患者护理记录(↑5栏) 11、手术护理记录 12、出院记录(新增) 13、死亡记录(新增) 14、输血治疗知情同意书(单列) 15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列) 16、会诊记录(↓6栏) 17、病危(重)通知书(新增) 18、病理资料(新增) 19、三大常规报告单(↓8栏) 20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(↓8栏) 21、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)(↓8栏)
体征及意识状态 • 二、预防并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷
• 肺癌 • 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是
录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须 记录。 4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效 果依日期时间顺序记录下来。 5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意 书 6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。
250
牛奶 1大杯 250
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• 馒头 1个 50
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豆浆 1大杯 250
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• 花卷 1个 50
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蒸鸡蛋 1大碗 60
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• 烧饼 1个 50
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牛肉
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• 油饼 1个 100
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猪肉
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羊肉
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• 菜包 1个 150
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青菜
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• 水饺 1个 10
住院病历排列顺序3
10、病重(病危)患者护理记录(↑5栏) 11、手术护理记录 12、出院记录(新增) 13、死亡记录(新增) 14、输血治疗知情同意书(单列) 15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列) 16、会诊记录(↓6栏) 17、病危(重)通知书(新增) 18、病理资料(新增) 19、三大常规报告单(↓8栏) 20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(↓8栏) 21、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)(↓8栏)
体征及意识状态 • 二、预防并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷
• 肺癌 • 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是
病历书写规范及2021版病案质控标准PPT
• **************
初步诊断：**********
•
上级医师/住院医师 签名
•
日期
•
入院诊断：*************
•
上级医师签名
•
日期
• 修正诊断：************
• 上级医师/住院医师 签名
•
日期
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出 院医嘱，医师签名等。
Байду номын сангаас
既往史
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。
入院记录内容（24小时内完成）
手卫生的概念 个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、
酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、
• 入院/术后需连记三天病程（术前小结不可代替病程记录）
• 交接班记录、转科记录：对患者病情及诊疗情况进行简要总 结的记录，24小时内完成。
• 抢救记录：抢救结束后6小时内完成，具体到分。急诊会诊 10分钟到场。
• 病情危重患者，应有向家属告知危重病情的记录。
• 住院大于30日月小结(分析住院超过30天的原因）。
放射性物质接触史，有无旅居史、中高风险接触史。
。
• 外科手消毒
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、
• 卫生手消毒 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天
病历内涵质控ppt课件
02
03
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳 素墨水，需复写的资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
04
临床路径与指南
临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾 病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术 制定的有顺序性和时间性的临床服务计划。
临床路径应当根据循证医学证据、疾病特点 、现有医疗资源以及卫生行政部门的相关规 定进行制定和实施。
病历内涵质控PPT课件
目录
CONTENTS
• 病历内涵质控概述 • 病历内涵质控的核心要素 • 病历内涵质控的实践方法 • 病历内涵质控的实际应用案例
01
病历内涵质控概述
定义与重要性
病历内涵质控定义
病历内涵质量控制是对病历内容进行全面评估和审核的过程，以确保病历内容的完整性、准确性、规范性和合 规性。
质量控制指标监测
定期监测病历质量控制指标，如诊断符合率、用药合理率等，以便及时发现问题 并采取相应措施。
04
病历内涵质控的实际应用案例
案例一
背景介绍
介绍某三甲医院的背景和病历内 涵质控的必要性。
实施步骤
详细描述该医院病历内涵质控的具 体实施步骤，包括制定标准、培训 人员、质控流程、反馈与改进等。
培训教育与技能提升
培训教育
定期组织医生参加病历书写规范、诊断标准等培训教育活动，提高医生的专业 技能。
技能提升
鼓励医生通过学习、实践等方式提升自身技能水平，提高病历内涵质量。
奖惩机制与质量控制指标监测
奖惩机制
建立病历内涵质控的奖惩机制，对表现优秀的医生给予奖励，对存在问题的医生 进行提醒或处罚。
当前状况
目前，病历内涵质控已经成为医疗质量管理 的重要环节，国家也出台了一系列法律法规 来规范和加强病历内涵质控工作。
病历质量管理PPT课件
01
通过反馈机制，收集医务人员和患者对病历质量的意见和建议。
分析原因并制定改进措施
02
针对反馈的问题，深入分析原因，制定切实可行的改进措施。
持续跟踪改进效果
03
对改进措施的实施情况进行跟踪和评估，确保改进效果得到落
实。
05 病历质量管理的挑战与对 策
医务人员对病历质量的认识不足
总结词：意识薄弱
详细描述：部分医务人员对病历质量的重要性认识不足，缺乏严谨的书写态度， 导致病历信息不准确、不完整。
重要性
病历是医疗活动的记录和证据，是患者就医的重要资料，也是临床研究和教学 的重要素材。病历质量管理对于保障医疗质量和安全，提高医疗服务水平，维 护患者权益具有重要意义。
病历质量管理的目标与原则
目标
确保病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性，提高病历的利用价值， 为患者提供更好的医疗服务。
原则
病历书写规范的执行力度不够
总结词：执行不力
详细描述：尽管有病历书写规范，但由于缺乏有效的监督和执行机制，医务人员在书写过程中仍存在 不规范的现象。
信息化手段在病历质量管理中的局限性
总结词：技术瓶颈
详细描述：尽管信息化手段提高了病历书写的效率，但在数据安全、隐私保护等方面仍存在技术瓶颈，制约了病历质量管理 水平的提升。
病历质量管理PPT课件
目录
• 病历质量管理概述 • 病历质量管理的关键要素 • 病历质量管理的实践方法 • 病历质量管理的评估与改进 • 病历质量管理的挑战与对策 • 案例分享与借鉴
01 病历质量管理概述
定义与重要性
定义
病历质量管理是指对病历的书写、收集、整理、存储、检索、利用等全过程的 管理，旨在保证病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性。
病历质控PPT课件
病历书写质量管理的目的
3. 医学伦理学目的： 重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德, 也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
17
入院记录书写要求与质控 （现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1. 按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2. 主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
11
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1. 某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语, 出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2. 使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1. 医疗安全目的： 以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程
《护理病历质控》课件
建立反馈机制： 定期收集患者、 家属、医护人员 的意见和建议
制定整改方案： 针对反馈问题， 制定具体的整改 措施和计划
落实整改措施： 确保整改措施得 到有效执行
持续改进：根据 整改效果，不断 优化和改进护理 病历质控方法
持续改进与完善
定期检查：定期 对护理病历进行 质量检查，及时 发现问题
反馈与改进：对 检查中发现的问 题进行反馈，并 制定改进措施
护理记录规范
记录内容：包括患者基本信息、病情变化、治疗方案、护理措施等 记录格式：采用统一格式，便于阅读和检索 记录时间：记录时间应准确，不得随意更改 记录人员：记录人员应具备相应的资质和经验，确保记录的准确性和完整性
患者健康教育
教育内容：疾 病知识、治疗 方案、用药指
导等
教育方式：口 头讲解、书面 资料、视频演
保障患者安全
确保医疗记录的准确性和 完整性
及时发现和纠正医疗错误
提高医疗质量和患者满意 度
降低医疗纠纷和医疗事故 的风险
提升护理服务质量
提高护理病历质量，确保患者安 全
规范护理操作流程，减少医疗差 错
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
加强护理人员培训，提高护理技 能
提高患者满意度，增强患者信任 感
健康教育计划：制 定个性化健康教育 计划，包括饮食、 运动、药物治疗等 方面
实践过程：通过健 康教育讲座、一对 一咨询等方式，向 患者传授健康知识
效果评估：患者对 健康教育计划的接 受程度、行为改变 情况、健康指标改 善情况等
案例四：护理操作流程优化与效果
背景：某医院护理操作流程繁 琐，效率低下
优化措施：简化流程，提高效 率
审等
《护理病历质控》课件
质控的效率和准确性。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
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病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
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简化记录应遵守的原则
二是医、护记录做到互补、统一。 护理记录应当准确、客观、专业， 突出生命体征、出入量、体位、管 道护理、病情变化及护理措施等指 标或客观描述，应与医生的记录互 为补充、保持一致。
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临床护理记录
入院当日新病人：
1、急、危、重病人需要记录相关的病情 及措施
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感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
住院期间护理记录： 3、手术、特殊检查及治疗患者：
手术、检查、治疗前—— 健康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后—— 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖 等） 如病情发生变化，记录要求同2
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临床护理记录
住院期间护理记录： 4、病人转科、出院记录：
急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效 果 现存主要阳性问题及需要注意点
2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人 不需记录
3、临床护士通过全面的护理评估后，患
者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮
等，给予安全警示标识及防护措施，不
需记录
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临床护理记录
住院期间护理记录： 1、二、三级护理病情稳定的病人原
则上不需书写护理记录
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临床护理记录
住院期间护理记录： 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记
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体温单
整改意见
§打印及时：满页打印
§手术病人无特殊情况，从术日晨测
体温
§脉搏短绌要准确记录
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6
医嘱单
存在问题
§签名不及时 §签名潦草 §医生开立书面医嘱不及时
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7
医嘱单
整改意见
§医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名
如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名 并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术 前用药、补液等由临床护士执行后签名。
术后病人记录：麻醉方式、手术名称、患者 神志、症状、体征、伤口、引流管等
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护理记录单
住院期间护理记录： (4)出院、转科记录：简要记录入院 时存在阳性问题经过治疗护理后的 效果，现存主要阳性问题及需要注 意点
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关于中医护理内涵的问题
并不是要去抄医生病历里的辨证分型， 关键是体现在观察和护理措施之中。
发热病人，可以观察是恶寒喜热，还是不恶寒，是身热 汗出，还是身热无汗； 腹痛病人，可以观察是腹痛喜按，还是腹痛拒按； 咳嗽病人，可以观察咳嗽有力还是无力； 咯痰病人，可以观察痰的颜色是黄、是白，痰稀或稠， 是易咯出，还是难咯出的
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几点要求
认真学习病历书写规范 加强与床位医生的沟通，避免口头医嘱 加强中医理论和专科疾病知识的学习，使病历 书写言之有物 责任护士要每天检查病历，护士长也要定期检 查，消灭缺项、涂改现象 体温单和护理记录单及时打印，及时签名
§医嘱执行时间要真实
特殊医嘱必须与护理记录同步
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提醒
口头医嘱 处方权
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9
护理记录单
存在问题
记什么？ 怎么记 ？
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需要护理记录
A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化
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简化记录应遵守的原则
一是根据患者病情的需要。临床护理实 践中，患者个体情况和病情的差异千变 万化，判断何时书写护理记录要根据实 际情况灵活掌握，不可机械理解为“只 有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。
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护理记录单
住院期间护理记录： (2)输血要记录，开始时记录输入时
间、核对者姓名、血的名称等， 过程中有不良反应及时记录，输 血结束要记录时间。
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护理记录单
住院期间护理记录：
(3)手术、检查、治疗前，健康指导等只需落 实措施，不必记录，手术、检查、治疗后， 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察。全 麻后的观察监测，每半小时一次*4次，每一 小时一次*4次。
录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病 情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、 咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征 改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点 体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需 主观分析
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临床护理记录
住院病人的护理病历书 写质控
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护理归档包括： 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病人 的手术护理记录单)
血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!
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2
体温单 存在问题
§记录缺漏 如：体温、血压、出入量、过敏记
录、节气漏记
§记录方式不正确 如：灌肠后大便未记灌肠标
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护理记录单
入院当日新病人：
都要有护理记录、药物过敏史 和主要的既往史。药物过敏 者用红笔写药物的名称。
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护理记录单
住院期间护理记录：
(1) 生命体征、出入量、引流量统计、血 糖记录等按医嘱执行，实时记录，补 液不需要写详细药名，出入量或引流 量总结由夜班护士在7：00用蓝笔结算， 填入所划两道红线之间，“**h出入量 总结”写在日期栏内，数据写在相应 的入量和出量栏内。
记；二次手术记录；皮试结果；转科时间
§满页未及时打印
§脉搏短绌未体现
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3
体温单
整改意见
§体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00
体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要 特别注意，节气可以先维护好
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4
体温单
整改意见
§内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一
致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)； PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单 中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数 下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需 灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠， 灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便， 记作：1 2/E