新生儿坏死性小肠结肠炎.ppt

感染
➢ 目前不少学者认为细菌感染是产生NEC的主要原因。
➢ 与本病有关的有克雷白氏杆菌、埃希氏大肠杆菌、绿脓杆菌和 一些其他肠道致病力不高的细菌，还有病毒与真菌〔见表〕。
细菌 埃希氏大肠杆菌 克雷白氏杆菌 绿脓杆菌 阴沟杆菌 沙门氏菌
病毒 轮状病毒 冠状病毒
真菌 曲霉菌 毛霉菌
表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 梭状芽孢杆菌
新生儿坏死性小肠结肠炎 诊治新进展
张宇和
新生儿坏死性小肠结肠炎(Neonatal necrotizing
enterocolitis ,NEC)
临床上以腹胀、呕吐、便血为主要表现；
腹部X线平片以动力性肠梗阻，肠壁囊样积 气，门静脉积气为特征；
病理以回肠远端和结肠近端的坏死为特点。
本病在近20年来有增加趋势，主要是NICU 的建立，早产儿特别是极低出生体重儿存活 率增高，故本病发生率也随之增加。在极低 出生体重儿中，死于NEC的患儿占早产儿死 亡总数的10%。
喂养过度
大多数发生于人工喂养的早产儿。
➢加奶过快，如配方奶增加的速度>40~60ml/kg.D，总 量>150ml/kg.D，则NEC发生率增加。
➢奶液配制过浓，渗透压过高，足月儿>460mosm/L、 早产儿>400mosm/L可损伤肠粘膜致坏死。
➢高渗药物溶液（消炎痛、维生素E、茶碱等）进入胃 肠道可能损伤肠粘膜。
极低出生体重儿的NEC发病率
wk.baidu.com荷兰
6% ( 4%疑诊、 2%确诊)
美国 27% (17%疑诊、10%确诊)
加拿大 10% (确诊)
澳大利亚 13% (17%疑诊、10%确诊)
据报道，住院病人中新生儿NEC总发病率 为4% （1~6%）
危险因素
1. 早产
9. 先天心
2. 围产期窒息
（如PDA等）
新进展
最近国外研究NEC的发病机制中，发现血 小板活化因子（PAF）在NEC的发病过程 中起关键作用。 PAF的生物学特征： PAF是一种具有广泛生物活性的内源性磷脂 介质，其合成受磷脂酸A2调节。 PAF在PAF-乙酰水解酶（PAF-AH）作用下， 乙酰基水解为羟基，完全失去活性 。
PAF的生物效应： ➢ 促进血小板、中性粒细胞聚集；
➢ 克雷白氏杆菌等细菌在糖类存在下迅速繁殖，发酵产生氢 气，肠壁出现囊样积气。
➢ 部分持不同意见学者认为细菌感染虽然是发生NEC的必要 条件，但它不是NEC原发的原因，而是肠壁在窒息后受到 缺血缺氧损伤的继发感染。
缺氧缺血
➢ 一向认为围产期窒息，肠壁缺血缺氧是发病的重 要原因。因为新生儿窒息时，为了保证重要的生 命器官心脑等供血，减少肠道血管血流，致使肠 壁缺血缺氧，肠粘膜受损害，最终导致NEC。
3. 感染
10. 红细胞增多症
4. RDS
11. 贫血
5. 脐动静脉插管术 12. 快速换血
6. 低温 7. 休克 8. 缺氧
13. 先天性胃肠道 畸形
14. 喂养过多、增 加过快
15. 鼻—空肠喂养 16. 高渗配方乳 17. 高渗性药物 18. NEC流行期间
的住院
【病因与发病机制】
目前对NEC的病因与发病机制还未完全明了， 认为NEC是未成熟肠道受细菌及其他多种因素单一 或共同作用引起的粘膜病理改变。 早产 ➢免疫因素 新生儿特别是早产儿肠内T淋巴细胞数量 少，分泌型IgA也少，故免疫功能低下，病原体及其 毒素易进入肠道内，发生感染。
➢ 有人持不同意见，他们认为肠壁缺血缺氧可能是 其他因素引起的继发改变。例如细菌与内毒素侵 入肠粘膜引起炎症，损伤了肠粘膜毛细血管及其 内皮细胞，产生NO减少，不能维持血管正常张力 而收缩，导致肠壁粘膜缺血性损伤，产生NEC。
血管内皮细胞
血管平滑肌细胞
L-精氨酸 NOS
L-瓜氨酸 NADP+O2
可溶性鸟 苷环化酶
➢ 释放氧自由基，TNF-α，白介素、花生四 烯酸及其代谢产物；
➢ 促使血管扩张和通透性增加；
➢ 参予血栓形成、低血压、肺动脉高压，胃 肠粘膜损害等疾病的炎症反应过程。
➢ PAF受体（PAF-R）是一种G蛋白偶联受体， PAF与细胞膜表面PAF-R结合后，通过磷脂 酰肌醇降解途径，使细胞内钙离子浓度升 高，引起PAF的生物效应。
GTP cGMP
蛋白激酶
NO 蛋白磷酸化
血管舒张
Ca++
NO扩张血管平滑肌的机制
再灌注损伤
新生儿窒息、呼吸衰竭、休克、低血压、 低体温、脐血管插管、快速交换输血、红 细胞增多症、先天心（如PDA）等都可引 起血循环的不稳定性，使机体或某一器官 缺血缺氧，恢复后可产生血流的再灌注， 而加重组织的损伤。
➢ 动物实验表明：注射大剂量PAF，大鼠的空 肠、回肠可迅速发生肠坏死，而PCR检测 发现回肠PAF-R基因转录最高，而空肠为回 肠的56%。
PAF引起肠坏死的作用机制
➢ 粘附分子 ➢ 活性氧 ➢ 白三烯、儿茶酚胺、补体和磷酯酶A2
（PLA2） ➢ TNF-α表达与NF-kB转录
➢ 粘附分子
在PAF作用下，可产生以多形核白细胞 （PMN）活化、PMN与血管内皮细胞粘附 为特征的急性炎症反应，而粘附分子白细 胞β2整合素在炎症反应中促使两者的牢固的 粘附与聚集，这表明粘附分子在肠损伤中 的重要作用。
➢ 新生儿出生后，肠内很快出现细菌，如因某些原因发生肠 内菌群失调，过度繁殖的某种肠道菌群较易侵入肠粘膜引 起炎症。炎症介质可激活血小板活化因子（PAF）、肿瘤 坏死因子（TNF）和其他细胞因子，与前列腺素等参与诱 发NEC的共同通道导致肠道损伤。
➢ 内毒素也参与NEC发病机理的共同通道。内毒素激活巨噬 细胞产生TNF及PAF，二者协同诱发肠道损伤。PAF可激 活白细胞三烯（LT）释放，引起局部动脉收缩致缺血。
➢ 活性氧
PAF可通过蛋白水解作用促使XD向XO转化， XO利用分子氧 ，高活性超氧化物，在肠损 伤发挥作用。
➢ 肠上皮屏障不成熟 不成熟的肠道对高分子物质有 较高的通透性，因此新生儿肠道对细菌等病原体 也易通透，促进细菌附着于肠上皮。当肠粘膜屏 障受破坏时，肠内细菌可穿过肠壁进入血液或肠 系膜淋巴结，引起败血症。
➢ 肠腔发育不成熟 分泌的胃酸较少，小肠表面微绒 毛少，各种消化酶分泌少，酶的活性低，对各种 毒素的水解能力下降，故肠道易受损害。胃肠蠕 动能力差，食物易滞留，使细菌易滋长，造成食 物发酵、肠胀气。