基本问诊单
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问诊单
患者性别
患者年龄
患者基本病史
恶寒发热（恶重发热轻，发热轻而恶风，发热重恶寒轻）
但热不寒（壮热，潮热，微热）
寒热往来（寒热往来无定时，有定时）
有汗无汗（无汗，有汗）
特殊出汗（盗汗，自汗，绝汗，冷汗，热汗，黄汗，战汗）
局部出汗（头汗，半身汗，手足心汗，心胸汗，下阴汗）
疼痛性质：胀痛，刺痛，冷痛，灼痛，重痛，酸痛，绞痛，空痛，隐痛，走窜痛，固定痛，挚痛，引痛，彻痛
疼痛部位：头痛（前额，后头连项，两侧，巅顶，头痛连齿）
胸痛：（左胸心前区憋痛，胸背挚痛剧烈，胸痛，胸肋，胃脘，上腹痛，中脘区，少腹，背痛，腰痛，四肢）
咳嗽（喉中痰鸣咯吐黄痰，咳嗽频作痰色白稀薄，咳嗽日久干咳无痰或痰少而黏不易咯出，咳嗽日轻夜重痰白稀痰鸣，干咳连声作呛或痰少痰血，咳声气粗血痰咳时引痛，咳嗽反复发作痰多痰厚而黏，干咳咳声短促痰少黏白带血丝，上气咳逆频作咳时面赤）
头晕？
胸闷？
心悸？
胁胀？
脘痞？
腹胀？
身重？
麻木？
阳痿？
遗精？
耳聋耳鸣？
目痛？
目眩？
目昏雀盲？
失眠？
嗜睡？
口渴欲饮(口干微渴，大渴喜冷饮，口渴咽干，口渴多饮，渴不多饮) 食欲减退？
厌食？
消谷善饥？
多食善饥？
饥不欲食？
偏嗜食物和异物？
食量变化（渐增，渐减，除中）
口味变化（口淡，口甜，口腻，口酸，口苦，口涩，口咸）
大便（便秘，泄泻，完谷不化，溏结不调）
排便异常感（肛门灼热，里急后重，排便不爽，大便失禁，肛门气坠）小便（频数，癃闭）
小便量（增多，减少）
排尿异常感（尿道涩痛，淋漓不尽，小便失禁，遗尿）
经期异常（先期，后错，无定期）
经量（过多，过少，崩漏，闭经）
经色（淡红质稀，深红质稠，紫暗有血块）
痛经？
带下（白带，黄带，赤白带）
顺便附上舌照，以便仔细正确的诊断！！！