腹部盆腔手术的麻醉
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2.增加肝糖原，减少蛋白代谢 3.出血倾向:维生素K治疗 4.大量腹水:血浆渗透压降低和毛细血管压增高(门静
脉压升高)，纠正低蛋白血症基础上，利尿、补钾
h
24
三、麻醉处理
1、麻醉药 • 镇痛药 • 镇静药 • 肌松药：钠水潴留，细胞外液增加，初量增加；
胆碱酯酶活性减弱，肝脏代谢清除减退，恢复 则延迟 • 酯类局麻药
• 术中置管：术中置管引流胃液、胃内容 物及胃内气体。
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13
常见腹部大手术的麻醉
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14
胃肠道手术的麻醉
一、麻醉前准备
1．贫血:90g／L，血浆总蛋白质60g／L以上
2．水、电解质及酸碱平衡紊乱
3．常规胃肠减压
二、麻醉处理
胃十二指肠 T8-10
T4-L1,<T3
右半结肠 T10-11
T6-11
左半结肠 T11-L1
氨酸氨化酶
3．反映肝内纤维组织增生的酶类 单胺氧化酶和脯 氨酸羟化酶
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28
• 白蛋白35-55g/L
• 前白蛋白280-350mg/L
• 球蛋白20-30 g/L
• 白／球比1.5-2.5
• 总胆红素3.4-18.8
h
29
• 5-6分 危险性小 轻度肝损害
• 8或9分 中等 中度肝损害
• 10-15分 危险性大 重度损害
h
30
二、保肝措施
• 加强营养:给予高蛋白、高碳水化合物，低脂 肪饮食，多种维生素
• 糖的补充:供给热量，增加糖原贮备，防止糖 原异生和减少体内蛋白质的消耗
• 改善凝血功能：维生素B
• 贫血：多次少量输血
• 腹水：腹水消退后稳定2周再手术
术前24-48h腹穿放水，<3000ml/次
• 抗感染：术前1-2d，给予广谱抗生素治疗
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Βιβλιοθήκη Baidu
4、腹腔镜手术麻醉的管理
※ 人工气腹对呼吸功能的影响 ⑴使用气体与压力：CO2
上腹部10~15mmHg;下腹部20~40mmHg ⑵高CO2血症：A-aDCO2↑、PaCO2↑，与二氧
化碳吸收及膈肌上抬TV减少有关
h
21
※ 人工气腹对循环的影响 ⑴CVP↑ ⑵CO↓回心血量下降 ⑶SVR↑二氧化碳吸收，交感兴奋 ⑷V/Q失调，肺内分流量增大 ※ 较易出现气胸和皮下气肿 ※ 人工气腹后，胃内压升高可致胃液返流
腹部盆腔手术的麻醉
Anesthesia for abdomen surgery
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1
手术麻醉特点
• 最常见,腹壁和腹腔组织与脏器的炎症、 肿瘤、外伤与畸形等
• 年龄分布广泛 • 原发疾病本身轻重不一 • 并发疾病严重程度不同
h
2
麻醉前准备
(一)、术前液体状态的估计:低血容量和贫血 1、体液丢失的病史 • 出血：溃疡、肿瘤、食管静脉曲张、血管发育
（1）全身麻醉：最常用 1．优点 • 保护气道，肌松满意，并保证足够的通气 • 诱导快并易于控制深度及持续时间 2．缺点 • 气道反射的消失增加了误吸的危险性 • 全麻药物的不良血流动力学效应
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6
（2）区域麻醉
1.优点
• 保持自诉症状能力(如胸痛)
• 保持气道反射
• 交感神经完全阻滞导致肠血流增加
副交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难 • 高平面胸段神经阻滞可影响肺功能 • 内脏牵拉反应较常见 • 肌松不完善，需强化
h
8
（3）联合麻醉技术 1.优点
• 全麻可控性好，肌松满意，牵拉反应少，气道 管理方便
• 硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量， 减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心
• 减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能 2．缺点
经 尿 道 前 列 腺 切 除 术 （ transurethral resection of prostate TUR-P）
㈠概念
㈡优缺点
1.优点：安全性大，侵袭性小，出血少，性机 能凎退发生率低及恢复快。适合全身情况较 差的病人。
2.缺点：需较长时间地显露手术视野，并且用 透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀， 液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生 TUR-P综合症。
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34
※ 水中毒
⑴灌注压 手术过程中水的吸收量与灌注压成正比（吸收 10~30 ml/min），一般术中维持灌注压在30~50cmH2O
⑵灌注液
①灭菌蒸馏水 低渗 易溶血
②5%GS ③Cytal灌洗液（100ml蒸馏水中加脱水山犁醇2.7g和甘露
醇0.54g），等渗非溶血性液体，有利尿作用。
⑶症状与体征 BP、CVP升高，同时出现恶心、呕吐、 躁动及意识恍惚，重者可出现肺及脑水肿
3、实验室检查： 红细胞比容、血清渗透浓度、 血中尿素氮-肌酐比、电解质浓度和尿量等
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4
（二）代谢及血液学紊乱：低钾并代碱（大量胃 液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）
（三）手术持续时间：受先前腹部手术的病史、 腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响
（四）常见并存的器官功能障碍 （五）饱食处理
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5
麻醉方法
⑷处理 利尿、补充氯化钠以及其他电解质。
h
35
㈢胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克
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18
二、术前估计与准备
1.出凝血异常：肠道Vit K的吸收须胆汁的参与，Vit K吸收障碍，致使Vit K参与合成的凝血因子减少， 发生出凝血异常，凝血酶原时间延长。
2.阻黄病人黄疸指数高达100u以上，术后肝肾综合症 发生率较高，术前宜先行经皮胆囊穿刺引流，使黄 疸指数降至50u以下。
• 硬膜外加重低血容量 • 硬膜外置管和试验平面不适用于急诊手术
h
9
麻醉管理
麻醉诱导： 1.麻醉前补充丢失血容量，提供更稳定的血流 动力学状态 2.快速诱导：创伤、胃排空延迟;肠梗阻;症状 性裂孔疝;妊娠4-9月;过度肥胖；腹水。
h
10
麻醉维持： 1．补液治疗 a.出血：术野、吸引装置和称量纱布来估计 b.肠道及肠系膜水肿：操作或肠道疾病引起 c.蒸泄量：腹膜表面蒸泄,10~15ml/kg/h d.腹水突然排出：腔内压力突然下降，肠系
异常或痔。 • 呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率 • 腹泻：1~2L细胞外液丢失 • 体液分隔：肠梗阻-肠腔;腹膜炎-间质组织 • 发热：发热增加不显性丢失
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3
2、低血容量的体征 轻中度低血容量：心率增快、血压降低。 生命体征随体位改变而变化 严重低血容量：心动过速和低血压。 外周组织灌注降低（粘膜干燥、皮肤斑纹、 皮温降低）
㈠胆道梗阻
1. 胆汁逆流入血：皮肤瘙痒；心动过缓、血压下降； 抑郁疲倦，甚至昏迷
2. 胆汁淤积：胆盐、胆固醇代谢异常、维生素K吸收 障碍-肝脏弥漫性增大、凝血障碍、低蛋白血症
3. 胆 道 压 力 增 高 ： 神 经 反 射 、 胆 汁 停 止 分 泌 ， (>30mmH2O)
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17
㈡胆道感染 0.化脓性阻塞性胆管炎：感染性休克 2.胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎
胆汁减少，脂肪吸收障碍
糖原异生，储备减少
代谢解毒： 胆红素
脂类氨基酸
甾类激素降解：Ald,雌激素
药物代谢
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27
1．反映肝细胞损害 • 酶活力增高：丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基
转移酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、磷酸果糖 醛缩酶
• 酶活力降低：胆碱酯酶、卵磷酯胆固醇转酞基酶 2．反映胆汁淤积为主的酶类：谷氨酰转氨酶、亮
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门脉高压病人的麻醉
一、病理生理
㈠肝硬变及肝损害 ㈠高动力型血流动力学改变
⑴容量负荷和心脏负荷增加 ⑵动静脉氧分压差降低：肺内动静脉短路和门、肺静
脉间分流 ⑶出凝血机制改变 ⑶低蛋白血症 ⑸脾功能亢进 ⑹氮质血症 ㈢食道胃底静脉曲张 破裂出血，可出现休克。
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23
二、麻醉前准备及评估
1.肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高：黄 疸指数>40u；血清胆红素>20.5μmol/L；血浆总蛋 白量<50g/L；白蛋白<25g/L；A/G小于0.8；GPT、 GOT 大 于 100u; 溴 磺 酞 钠 （ BSP ） 潴 留 试 验 大 于 15%；吲哚氰绿（ICG）消失率小于0.08。
• 对呼吸、循环、肝、肾功能影响小
• 充分肌松和肠腔收缩，提供最佳手术野显露
• 麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完
善
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2.缺点
• 局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用 • 神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合 • 有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌 • 交感阻滞：静脉扩张和心动过缓，促进低血压
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(三)麻醉管理
1、监测
ECG、CVP、体温、电解质、血浆渗透浓度
2、并发症及处理
※膀胱穿孔：触电样感，大腿不自主抖动，下腹部疼痛
›体温过低及寒战：与温度低的灌洗液有关
※溶血：大量低张灌洗液进入循环，可在灌洗液中加入 适量大分子糖或甘露醇。发生溶血，碱化尿液、利尿。
※血流动力学改变：低血压，必要时进行循环支持
膜血管充盈，急性低血压 e.胃管和其他肠引流量
h
11
2.肌肉松弛
a.精确计算肌松药的剂量：TOF
b.强效吸人麻醉药阻断神经肌肉传导，并 与肌松药有协同作用。
c.屈曲手术可减少腹部横切口和肋下切口 的强力。
h
12
3.留置胃管
• 术前置管：鼻胃管影响面目的密闭性， 并可以为胃内容物反流提供途径；诱导 前抽吸鼻胃管；诱导中，鼻胃管开放以 便引流；应用鼻胃管时，环状软件压迫 可以阻止反流。
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31
三、麻醉处理
• 充分术前准备，纠正机体内环境紊乱 • 减少一切不必要用药，减轻肝脏解毒负担 • 选用对肝脏血流及代谢影响最小的麻醉药 • 血流动力学平稳，减轻肝脏缺血再灌注损伤：
低血容量、低碳酸血症、正压通气应避免
• 围术期动态监测生化及凝血功能 • 保肝治疗贯穿于术前、术中及术后始终
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25
2、维持有效循环血量：调整出入量平衡，避免 血容星不足或过多
3、保持血浆蛋白质量：白蛋白>25g／L 4、维护血液氧输送能力：保持血容量、血细胞
比容（ 30％ ）、血红蛋白（浓缩红细胞） 5、补充凝血因子：新鲜血或血小板 6、保证镇痛完善，避免应激反应
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肝脏病人的麻醉
一、病理生理
合成功能：低蛋白、凝血因子、胆碱酯酶、
3.胆道疾病病人，植物神经功能失调，麻醉前应常规 给予阿托品。
4.胆道感染，可伴有感染性休克，应积极抗休克治疗。
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19
三、麻醉选择与处理
1、胆心反射的预防与处理 在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，病人出现牵拉痛， 反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。 2、异常出血：纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解。术 中应观察出凝血变化，给予抗纤溶药物或纤维蛋白原。 3、禁用对肝肾有损害的药物
T6-L1
直肠
T11-L1,L3-4 T8-S
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15
三、麻醉后注意事项
1．加强监测，吸氧治疗，以防术后低氧 血症
2．麻醉手术后应立即进行血常规、血细 胞比容、电解质、动脉血气分析等检查， 并依据检查结果给予相应处理。
3．防治并发症：出血、呕吐、呃逆、尿 潴留和肺部并发症。
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胆道疾病的麻醉
一、病理生理
脉压升高)，纠正低蛋白血症基础上，利尿、补钾
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三、麻醉处理
1、麻醉药 • 镇痛药 • 镇静药 • 肌松药：钠水潴留，细胞外液增加，初量增加；
胆碱酯酶活性减弱，肝脏代谢清除减退，恢复 则延迟 • 酯类局麻药
• 术中置管：术中置管引流胃液、胃内容 物及胃内气体。
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常见腹部大手术的麻醉
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胃肠道手术的麻醉
一、麻醉前准备
1．贫血:90g／L，血浆总蛋白质60g／L以上
2．水、电解质及酸碱平衡紊乱
3．常规胃肠减压
二、麻醉处理
胃十二指肠 T8-10
T4-L1,<T3
右半结肠 T10-11
T6-11
左半结肠 T11-L1
氨酸氨化酶
3．反映肝内纤维组织增生的酶类 单胺氧化酶和脯 氨酸羟化酶
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• 白蛋白35-55g/L
• 前白蛋白280-350mg/L
• 球蛋白20-30 g/L
• 白／球比1.5-2.5
• 总胆红素3.4-18.8
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• 5-6分 危险性小 轻度肝损害
• 8或9分 中等 中度肝损害
• 10-15分 危险性大 重度损害
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二、保肝措施
• 加强营养:给予高蛋白、高碳水化合物，低脂 肪饮食，多种维生素
• 糖的补充:供给热量，增加糖原贮备，防止糖 原异生和减少体内蛋白质的消耗
• 改善凝血功能：维生素B
• 贫血：多次少量输血
• 腹水：腹水消退后稳定2周再手术
术前24-48h腹穿放水，<3000ml/次
• 抗感染：术前1-2d，给予广谱抗生素治疗
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4、腹腔镜手术麻醉的管理
※ 人工气腹对呼吸功能的影响 ⑴使用气体与压力：CO2
上腹部10~15mmHg;下腹部20~40mmHg ⑵高CO2血症：A-aDCO2↑、PaCO2↑，与二氧
化碳吸收及膈肌上抬TV减少有关
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※ 人工气腹对循环的影响 ⑴CVP↑ ⑵CO↓回心血量下降 ⑶SVR↑二氧化碳吸收，交感兴奋 ⑷V/Q失调，肺内分流量增大 ※ 较易出现气胸和皮下气肿 ※ 人工气腹后，胃内压升高可致胃液返流
腹部盆腔手术的麻醉
Anesthesia for abdomen surgery
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手术麻醉特点
• 最常见,腹壁和腹腔组织与脏器的炎症、 肿瘤、外伤与畸形等
• 年龄分布广泛 • 原发疾病本身轻重不一 • 并发疾病严重程度不同
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麻醉前准备
(一)、术前液体状态的估计:低血容量和贫血 1、体液丢失的病史 • 出血：溃疡、肿瘤、食管静脉曲张、血管发育
（1）全身麻醉：最常用 1．优点 • 保护气道，肌松满意，并保证足够的通气 • 诱导快并易于控制深度及持续时间 2．缺点 • 气道反射的消失增加了误吸的危险性 • 全麻药物的不良血流动力学效应
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（2）区域麻醉
1.优点
• 保持自诉症状能力(如胸痛)
• 保持气道反射
• 交感神经完全阻滞导致肠血流增加
副交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难 • 高平面胸段神经阻滞可影响肺功能 • 内脏牵拉反应较常见 • 肌松不完善，需强化
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（3）联合麻醉技术 1.优点
• 全麻可控性好，肌松满意，牵拉反应少，气道 管理方便
• 硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量， 减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心
• 减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能 2．缺点
经 尿 道 前 列 腺 切 除 术 （ transurethral resection of prostate TUR-P）
㈠概念
㈡优缺点
1.优点：安全性大，侵袭性小，出血少，性机 能凎退发生率低及恢复快。适合全身情况较 差的病人。
2.缺点：需较长时间地显露手术视野，并且用 透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀， 液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生 TUR-P综合症。
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※ 水中毒
⑴灌注压 手术过程中水的吸收量与灌注压成正比（吸收 10~30 ml/min），一般术中维持灌注压在30~50cmH2O
⑵灌注液
①灭菌蒸馏水 低渗 易溶血
②5%GS ③Cytal灌洗液（100ml蒸馏水中加脱水山犁醇2.7g和甘露
醇0.54g），等渗非溶血性液体，有利尿作用。
⑶症状与体征 BP、CVP升高，同时出现恶心、呕吐、 躁动及意识恍惚，重者可出现肺及脑水肿
3、实验室检查： 红细胞比容、血清渗透浓度、 血中尿素氮-肌酐比、电解质浓度和尿量等
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（二）代谢及血液学紊乱：低钾并代碱（大量胃 液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）
（三）手术持续时间：受先前腹部手术的病史、 腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响
（四）常见并存的器官功能障碍 （五）饱食处理
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麻醉方法
⑷处理 利尿、补充氯化钠以及其他电解质。
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㈢胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克
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二、术前估计与准备
1.出凝血异常：肠道Vit K的吸收须胆汁的参与，Vit K吸收障碍，致使Vit K参与合成的凝血因子减少， 发生出凝血异常，凝血酶原时间延长。
2.阻黄病人黄疸指数高达100u以上，术后肝肾综合症 发生率较高，术前宜先行经皮胆囊穿刺引流，使黄 疸指数降至50u以下。
• 硬膜外加重低血容量 • 硬膜外置管和试验平面不适用于急诊手术
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麻醉管理
麻醉诱导： 1.麻醉前补充丢失血容量，提供更稳定的血流 动力学状态 2.快速诱导：创伤、胃排空延迟;肠梗阻;症状 性裂孔疝;妊娠4-9月;过度肥胖；腹水。
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麻醉维持： 1．补液治疗 a.出血：术野、吸引装置和称量纱布来估计 b.肠道及肠系膜水肿：操作或肠道疾病引起 c.蒸泄量：腹膜表面蒸泄,10~15ml/kg/h d.腹水突然排出：腔内压力突然下降，肠系
异常或痔。 • 呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率 • 腹泻：1~2L细胞外液丢失 • 体液分隔：肠梗阻-肠腔;腹膜炎-间质组织 • 发热：发热增加不显性丢失
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2、低血容量的体征 轻中度低血容量：心率增快、血压降低。 生命体征随体位改变而变化 严重低血容量：心动过速和低血压。 外周组织灌注降低（粘膜干燥、皮肤斑纹、 皮温降低）
㈠胆道梗阻
1. 胆汁逆流入血：皮肤瘙痒；心动过缓、血压下降； 抑郁疲倦，甚至昏迷
2. 胆汁淤积：胆盐、胆固醇代谢异常、维生素K吸收 障碍-肝脏弥漫性增大、凝血障碍、低蛋白血症
3. 胆 道 压 力 增 高 ： 神 经 反 射 、 胆 汁 停 止 分 泌 ， (>30mmH2O)
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㈡胆道感染 0.化脓性阻塞性胆管炎：感染性休克 2.胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎
胆汁减少，脂肪吸收障碍
糖原异生，储备减少
代谢解毒： 胆红素
脂类氨基酸
甾类激素降解：Ald,雌激素
药物代谢
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1．反映肝细胞损害 • 酶活力增高：丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基
转移酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、磷酸果糖 醛缩酶
• 酶活力降低：胆碱酯酶、卵磷酯胆固醇转酞基酶 2．反映胆汁淤积为主的酶类：谷氨酰转氨酶、亮
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门脉高压病人的麻醉
一、病理生理
㈠肝硬变及肝损害 ㈠高动力型血流动力学改变
⑴容量负荷和心脏负荷增加 ⑵动静脉氧分压差降低：肺内动静脉短路和门、肺静
脉间分流 ⑶出凝血机制改变 ⑶低蛋白血症 ⑸脾功能亢进 ⑹氮质血症 ㈢食道胃底静脉曲张 破裂出血，可出现休克。
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二、麻醉前准备及评估
1.肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高：黄 疸指数>40u；血清胆红素>20.5μmol/L；血浆总蛋 白量<50g/L；白蛋白<25g/L；A/G小于0.8；GPT、 GOT 大 于 100u; 溴 磺 酞 钠 （ BSP ） 潴 留 试 验 大 于 15%；吲哚氰绿（ICG）消失率小于0.08。
• 对呼吸、循环、肝、肾功能影响小
• 充分肌松和肠腔收缩，提供最佳手术野显露
• 麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完
善
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2.缺点
• 局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用 • 神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合 • 有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌 • 交感阻滞：静脉扩张和心动过缓，促进低血压
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(三)麻醉管理
1、监测
ECG、CVP、体温、电解质、血浆渗透浓度
2、并发症及处理
※膀胱穿孔：触电样感，大腿不自主抖动，下腹部疼痛
›体温过低及寒战：与温度低的灌洗液有关
※溶血：大量低张灌洗液进入循环，可在灌洗液中加入 适量大分子糖或甘露醇。发生溶血，碱化尿液、利尿。
※血流动力学改变：低血压，必要时进行循环支持
膜血管充盈，急性低血压 e.胃管和其他肠引流量
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2.肌肉松弛
a.精确计算肌松药的剂量：TOF
b.强效吸人麻醉药阻断神经肌肉传导，并 与肌松药有协同作用。
c.屈曲手术可减少腹部横切口和肋下切口 的强力。
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3.留置胃管
• 术前置管：鼻胃管影响面目的密闭性， 并可以为胃内容物反流提供途径；诱导 前抽吸鼻胃管；诱导中，鼻胃管开放以 便引流；应用鼻胃管时，环状软件压迫 可以阻止反流。
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三、麻醉处理
• 充分术前准备，纠正机体内环境紊乱 • 减少一切不必要用药，减轻肝脏解毒负担 • 选用对肝脏血流及代谢影响最小的麻醉药 • 血流动力学平稳，减轻肝脏缺血再灌注损伤：
低血容量、低碳酸血症、正压通气应避免
• 围术期动态监测生化及凝血功能 • 保肝治疗贯穿于术前、术中及术后始终
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2、维持有效循环血量：调整出入量平衡，避免 血容星不足或过多
3、保持血浆蛋白质量：白蛋白>25g／L 4、维护血液氧输送能力：保持血容量、血细胞
比容（ 30％ ）、血红蛋白（浓缩红细胞） 5、补充凝血因子：新鲜血或血小板 6、保证镇痛完善，避免应激反应
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肝脏病人的麻醉
一、病理生理
合成功能：低蛋白、凝血因子、胆碱酯酶、
3.胆道疾病病人，植物神经功能失调，麻醉前应常规 给予阿托品。
4.胆道感染，可伴有感染性休克，应积极抗休克治疗。
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三、麻醉选择与处理
1、胆心反射的预防与处理 在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，病人出现牵拉痛， 反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。 2、异常出血：纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解。术 中应观察出凝血变化，给予抗纤溶药物或纤维蛋白原。 3、禁用对肝肾有损害的药物
T6-L1
直肠
T11-L1,L3-4 T8-S
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三、麻醉后注意事项
1．加强监测，吸氧治疗，以防术后低氧 血症
2．麻醉手术后应立即进行血常规、血细 胞比容、电解质、动脉血气分析等检查， 并依据检查结果给予相应处理。
3．防治并发症：出血、呕吐、呃逆、尿 潴留和肺部并发症。
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胆道疾病的麻醉
一、病理生理