腹部盆腔手术的麻醉
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4.胆道感染，可伴有感染性休克，应积极抗休克治疗。
1：硬膜阻滞；选择T8—9、9—10 2：全身麻醉；（1）静脉复合麻醉
（2）静吸复合麻醉
1、胆心反射的预防与处理 在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，病人出现牵拉
痛，反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常， 血压下降。 2、异常出血：纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解。 术中应观察出凝血变化，给予抗纤溶药物或纤维蛋白 原。 3、禁用对肝肾有损害的药物
（3）联合麻醉技术 1.优点
全麻可控性好，肌松满意，牵拉反应少，气道 管理方便
硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量， 减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心
减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能 2．缺点
硬膜外加重低血容量 硬膜外置管和试验平面不适用于急诊手术
麻醉诱导： 1.麻醉前补充丢失血容量，提供更稳定的血流动 力学状态 2.快速诱导注意的问题：创伤、胃排空延迟;肠梗 阻;症状性裂孔疝;妊娠4-9月;过度肥胖；腹水。
良好条件。 麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完善
2.缺点 局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用 神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合 有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌 交感阻滞：静脉扩张和心动过缓，促进低血压副
交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难 高平面胸段神经阻滞可影响肺功能 内脏牵拉反应较常见
※ 人工气腹对呼吸功能的影响 ⑴使用气体与压力：2
上腹部10~15;下腹部20~40 ⑵高2血症：2↑，与二氧化碳吸收及膈肌上抬
减少有关
※ 人工气腹对循环的影响 ⑴↑ ⑵（心排血量）↓回心血量下降 ⑶（外周血管阻力）↑二氧化碳吸收，交感兴奋 ⑷失调，肺内分流量增大 ※ 较易出现气胸和皮下气肿 ※ 人工气腹后，胃内压升高可致胃液返流
二、术前估计与准备
1.出凝血异常：肠道 K的吸收须胆汁的参与， K吸收 障碍，致使 K参与合成的凝血因子减少，发生出凝 血异常，凝血酶原时间延长。
2.阻黄病人黄疸指数高达100u以上，术后肝肾综合症 发生率较高，术前宜先行经皮胆囊穿刺引流，使黄 疸指数降至50u以下。
3.胆道疾病病人，植物神经功能失调，麻醉前应常规 给予阿托品。
(一)、术前液体状态的估计：低血容量和贫血 1、体液丢失的病史 出血：溃疡、肿瘤、食管静脉曲张、血管发育异
常、外伤或痔。 呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率 腹泻：1~2L细胞外液丢失 体液分隔：肠梗阻-肠腔;腹膜炎-间质组织 发热：发热增加不显性丢失
2、低血容量的体征 轻中度低血容量：心率增快、血压降低。 生命体征随体位改变而变化 严重低血容量：心动过速和低血压。 外周组织灌注降低（粘膜干燥、皮肤斑纹、 皮温降低）
3.留置胃管 术前置管：可以为胃内容物引流提供途径；
诱导前抽吸鼻胃管；诱导中，鼻胃管开 放以便引流；应用鼻胃管时，环状软件 压迫可以阻止反流。
术中置管：术中置管引流胃液、胃内容物 及胃内气体。
常见腹部大手术的 麻醉
一、麻醉前准备
1．贫血:90g／L，血浆总蛋白质60g／L以上
2．水、电解质及酸碱平衡紊乱
3．防治并发症：出血、呕吐、呃逆、尿 潴留和肺部并发症。
一、病理生理 ㈠胆道梗阻
1. 胆汁逆流入血：皮肤瘙痒；心动过 缓、血压下降；抑郁疲倦，甚至昏 迷
2. 胆汁淤积：胆盐、胆固醇代谢异常、 维生素K吸收障碍-肝脏弥漫性增大、 凝血障碍、低蛋白血症
3. 胆道压力增高：神经反射、胆汁停
㈡胆道感染 1.化脓性阻塞性胆管炎：感染性休克 2.胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎 ㈢胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克
腹部盆腔手术的麻醉
1 掌握腹盆手术特点，熟悉腹盆手术麻醉 方法
2 掌握肝脏手术麻醉及门脉高压和脾脏手 术的麻醉管理。
3 掌握急腹症手术麻醉处理原则。
最常见,腹壁和腹腔组织与脏器的炎症、肿瘤、 外伤与畸形等。
急腹症、急诊病人多 年龄分布广泛,手术及麻醉数量大。 原发疾病本身轻重不一 并发疾病严重程度不同
麻醉维持： 1．补液治疗 a.出血：术野、吸引装置和称量纱布来估计 b.肠道及肠系膜水肿：操作或肠道疾病引起 c.蒸发量：腹膜表面蒸发,10~15 d.腹水突然排出：腔内压力突然下降，肠系
膜血管充盈，急性低血压 e.胃管和其他肠引流量
2.肌肉松弛 a.精确计算肌松药的剂量： b.强效吸人麻醉药阻断神经肌肉传导，并 与肌松药有协同作用。 c.屈曲手术可减少腹部横切口和肋下切口 的强力。
3．常规胃肠减压
二、麻醉处理
胃十二指肠 T8-10
T41,<T3
右半结肠 T10-11
来自百度文库
T6-11
左半结肠 T111
T61
直肠
T1113-4 T8
三、麻醉后注意事项
1．加强监测，吸氧治疗，以防术后低氧 血症
2．麻醉手术后应立即进行血常规、血细 胞比容、电解质、动脉血气分析等检查， 并依据检查结果给予相应处理。
一、病理生理 ㈠肝硬变及肝损害 ㈠高动力型血流动力学改变 ⑴容量负荷和心脏负荷增加 ⑵动静脉氧分压差降低：肺内动静脉短路和门、
肺静脉间分流 ⑶出凝血机制改变 ⑶低蛋白血症 ⑸脾功能亢进 ⑹氮质血症 ㈢食道胃底静脉曲张 破裂出血，可出现休克。
二、麻醉前准备及评估
1.肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高：黄 疸指数>40u；血清胆红素>20.5μ；血浆总蛋白量 <50；白蛋白<25；小于0.8；、大于100u;溴磺酞钠 （）潴留试验大于15%；吲哚氰绿（）消失率小于 0.08。
3、实验室检查： 红细胞比容、血清渗透浓度、 血中尿素氮-肌酐比、电解质浓度和尿量等
（二）代谢及血液学紊乱：低钾并代碱（大量胃 液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）
（三）手术持续时间：受先前腹部手术的病史、 腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响
（四）常见并存的器官功能障碍 （五）饱食处理
麻醉方法
（1）全身麻醉：最常用 1．优点 保护气道，肌松满意，并保证足够的通气 诱导快并易于控制深度及持续时间 2．缺点 气道反射的消失增加了误吸的危险性 全麻药物的不良血流动力学效应
（2）区域麻醉
1.优点 保持自诉症状能力 保持气道反射 交感神经完全阻滞导致肠血流增加 对呼吸、循环、肝、肾功能影响小 充分肌松和减少肠道收缩，为手术野的显露提供
1：硬膜阻滞；选择T8—9、9—10 2：全身麻醉；（1）静脉复合麻醉
（2）静吸复合麻醉
1、胆心反射的预防与处理 在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，病人出现牵拉
痛，反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常， 血压下降。 2、异常出血：纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解。 术中应观察出凝血变化，给予抗纤溶药物或纤维蛋白 原。 3、禁用对肝肾有损害的药物
（3）联合麻醉技术 1.优点
全麻可控性好，肌松满意，牵拉反应少，气道 管理方便
硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量， 减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心
减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能 2．缺点
硬膜外加重低血容量 硬膜外置管和试验平面不适用于急诊手术
麻醉诱导： 1.麻醉前补充丢失血容量，提供更稳定的血流动 力学状态 2.快速诱导注意的问题：创伤、胃排空延迟;肠梗 阻;症状性裂孔疝;妊娠4-9月;过度肥胖；腹水。
良好条件。 麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完善
2.缺点 局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用 神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合 有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌 交感阻滞：静脉扩张和心动过缓，促进低血压副
交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难 高平面胸段神经阻滞可影响肺功能 内脏牵拉反应较常见
※ 人工气腹对呼吸功能的影响 ⑴使用气体与压力：2
上腹部10~15;下腹部20~40 ⑵高2血症：2↑，与二氧化碳吸收及膈肌上抬
减少有关
※ 人工气腹对循环的影响 ⑴↑ ⑵（心排血量）↓回心血量下降 ⑶（外周血管阻力）↑二氧化碳吸收，交感兴奋 ⑷失调，肺内分流量增大 ※ 较易出现气胸和皮下气肿 ※ 人工气腹后，胃内压升高可致胃液返流
二、术前估计与准备
1.出凝血异常：肠道 K的吸收须胆汁的参与， K吸收 障碍，致使 K参与合成的凝血因子减少，发生出凝 血异常，凝血酶原时间延长。
2.阻黄病人黄疸指数高达100u以上，术后肝肾综合症 发生率较高，术前宜先行经皮胆囊穿刺引流，使黄 疸指数降至50u以下。
3.胆道疾病病人，植物神经功能失调，麻醉前应常规 给予阿托品。
(一)、术前液体状态的估计：低血容量和贫血 1、体液丢失的病史 出血：溃疡、肿瘤、食管静脉曲张、血管发育异
常、外伤或痔。 呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率 腹泻：1~2L细胞外液丢失 体液分隔：肠梗阻-肠腔;腹膜炎-间质组织 发热：发热增加不显性丢失
2、低血容量的体征 轻中度低血容量：心率增快、血压降低。 生命体征随体位改变而变化 严重低血容量：心动过速和低血压。 外周组织灌注降低（粘膜干燥、皮肤斑纹、 皮温降低）
3.留置胃管 术前置管：可以为胃内容物引流提供途径；
诱导前抽吸鼻胃管；诱导中，鼻胃管开 放以便引流；应用鼻胃管时，环状软件 压迫可以阻止反流。
术中置管：术中置管引流胃液、胃内容物 及胃内气体。
常见腹部大手术的 麻醉
一、麻醉前准备
1．贫血:90g／L，血浆总蛋白质60g／L以上
2．水、电解质及酸碱平衡紊乱
3．防治并发症：出血、呕吐、呃逆、尿 潴留和肺部并发症。
一、病理生理 ㈠胆道梗阻
1. 胆汁逆流入血：皮肤瘙痒；心动过 缓、血压下降；抑郁疲倦，甚至昏 迷
2. 胆汁淤积：胆盐、胆固醇代谢异常、 维生素K吸收障碍-肝脏弥漫性增大、 凝血障碍、低蛋白血症
3. 胆道压力增高：神经反射、胆汁停
㈡胆道感染 1.化脓性阻塞性胆管炎：感染性休克 2.胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎 ㈢胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克
腹部盆腔手术的麻醉
1 掌握腹盆手术特点，熟悉腹盆手术麻醉 方法
2 掌握肝脏手术麻醉及门脉高压和脾脏手 术的麻醉管理。
3 掌握急腹症手术麻醉处理原则。
最常见,腹壁和腹腔组织与脏器的炎症、肿瘤、 外伤与畸形等。
急腹症、急诊病人多 年龄分布广泛,手术及麻醉数量大。 原发疾病本身轻重不一 并发疾病严重程度不同
麻醉维持： 1．补液治疗 a.出血：术野、吸引装置和称量纱布来估计 b.肠道及肠系膜水肿：操作或肠道疾病引起 c.蒸发量：腹膜表面蒸发,10~15 d.腹水突然排出：腔内压力突然下降，肠系
膜血管充盈，急性低血压 e.胃管和其他肠引流量
2.肌肉松弛 a.精确计算肌松药的剂量： b.强效吸人麻醉药阻断神经肌肉传导，并 与肌松药有协同作用。 c.屈曲手术可减少腹部横切口和肋下切口 的强力。
3．常规胃肠减压
二、麻醉处理
胃十二指肠 T8-10
T41,<T3
右半结肠 T10-11
来自百度文库
T6-11
左半结肠 T111
T61
直肠
T1113-4 T8
三、麻醉后注意事项
1．加强监测，吸氧治疗，以防术后低氧 血症
2．麻醉手术后应立即进行血常规、血细 胞比容、电解质、动脉血气分析等检查， 并依据检查结果给予相应处理。
一、病理生理 ㈠肝硬变及肝损害 ㈠高动力型血流动力学改变 ⑴容量负荷和心脏负荷增加 ⑵动静脉氧分压差降低：肺内动静脉短路和门、
肺静脉间分流 ⑶出凝血机制改变 ⑶低蛋白血症 ⑸脾功能亢进 ⑹氮质血症 ㈢食道胃底静脉曲张 破裂出血，可出现休克。
二、麻醉前准备及评估
1.肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高：黄 疸指数>40u；血清胆红素>20.5μ；血浆总蛋白量 <50；白蛋白<25；小于0.8；、大于100u;溴磺酞钠 （）潴留试验大于15%；吲哚氰绿（）消失率小于 0.08。
3、实验室检查： 红细胞比容、血清渗透浓度、 血中尿素氮-肌酐比、电解质浓度和尿量等
（二）代谢及血液学紊乱：低钾并代碱（大量胃 液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）
（三）手术持续时间：受先前腹部手术的病史、 腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响
（四）常见并存的器官功能障碍 （五）饱食处理
麻醉方法
（1）全身麻醉：最常用 1．优点 保护气道，肌松满意，并保证足够的通气 诱导快并易于控制深度及持续时间 2．缺点 气道反射的消失增加了误吸的危险性 全麻药物的不良血流动力学效应
（2）区域麻醉
1.优点 保持自诉症状能力 保持气道反射 交感神经完全阻滞导致肠血流增加 对呼吸、循环、肝、肾功能影响小 充分肌松和减少肠道收缩，为手术野的显露提供